景仕銀 仲崇俊

肝癌的惡性程度較高，肝內(nèi)占位病灶的進(jìn)展速度很快，直接壓迫肝包膜，或因腫瘤壞死物刺激，右肋部或中上腹產(chǎn)生劇烈的牽涉痛，常規(guī)的非侵入性治療常不能有效控制[1]。由于劇烈癌痛導(dǎo)致飲食減少，加上肝細(xì)胞受損致肝功能明顯下降，患者出現(xiàn)消化功能和營養(yǎng)吸收功能障礙，機(jī)體漸進(jìn)性消瘦和惡液質(zhì)出現(xiàn)，加速了病情的進(jìn)展[2]。肝癌疼痛等上腹部內(nèi)臟的痛覺是通過內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)行傳遞，硬膜外鎮(zhèn)痛治療和腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)等侵入性手術(shù)能一定程度上緩解疼痛，但療效不太確切[3]。胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)(TS)最初應(yīng)用于胰源性疼痛，是近年來治療上腹部頑固性癌痛的一種常用方法[4]。近年來，我們對肝癌頑固性疼痛患者采用單孔TS治療，顯著減輕了癌痛，提高生活質(zhì)量，改善肝臟功能和疾病預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月—2019年3月海安市人民醫(yī)院收治的肝癌患者43例，均經(jīng)病史、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，失去手術(shù)治療機(jī)會；癌痛指數(shù)>7.0分，使用阿片藥物鎮(zhèn)痛等非侵入性治療不能控制。排除肝功能衰竭、惡液質(zhì)期，嚴(yán)重并發(fā)癥，多器官轉(zhuǎn)移，中途失訪等。男性29例，女性14例；年齡37～72歲，平均(48.7±5.3)歲；原發(fā)性肝癌36例，轉(zhuǎn)移性肝癌7例；病程3.5～14個月，平均(9.8±2.1)個月；Child-Pugh分級A級16例，B級23例，C級4例。根據(jù)患方知情選擇治療方法，分為觀察組(n=17)和對照組(n=26)，兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、治療方法

(1)試驗(yàn)組：采用左側(cè)單孔TS治療?；颊唠p腔插管右側(cè)單肺通氣，取右側(cè)臥位，左側(cè)經(jīng)腋中線第5肋間作小切口，切斷肋間肌中部進(jìn)入胸腔，切緣置保護(hù)套，胸腔鏡、電鉤和吸引器等手術(shù)器械均經(jīng)此孔進(jìn)出操作。使用吸引器將肺組織向前推開，顯露壁層胸膜，在降主動脈和交感鏈之間尋找和辨別出內(nèi)臟大神經(jīng)和小神經(jīng)；使用電鉤將壁層胸膜切開，吸引器將內(nèi)臟大小神經(jīng)顯露，電鉤從上至下切斷燒灼毀損；并沿著肋骨表面尋找到相應(yīng)的分支，分別予以燒灼毀損[5]。胸腔及胸壁嚴(yán)密止血后，按需放置胸腔閉式引流管；膨肺后關(guān)閉胸壁切口，皮膚及皮下組織層間斷縫合2～3針。(2)對照組：采用硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前根據(jù)疼痛部位和影像學(xué)檢查資料確定穿刺部位，常規(guī)取T8～9進(jìn)行硬膜外穿刺，置管注入試驗(yàn)量，達(dá)到麻醉平面后固定導(dǎo)管。將布比卡因50 mg、嗎啡7.5 mg、納洛酮0.16 mg加入生理鹽水100 mL中，使用鎮(zhèn)痛泵以1 mL/h的速度持續(xù)泵入。注意導(dǎo)管護(hù)理，維持2周后按需重新穿刺置管。

三、觀察指標(biāo)

(1)生活質(zhì)量指標(biāo)：觀察兩組術(shù)前、術(shù)后第1個月和術(shù)后3個月的疼痛指數(shù)(VAS評分)和生活質(zhì)量評分(SF-36)的變化。疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分法(VAS)，0為無痛，10為最痛。SF-36生活質(zhì)量量表主要內(nèi)容為生理健康、心理健康、獨(dú)立性、社會關(guān)系、周圍環(huán)境和精神性等6個方面，總分0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高[6]。(2)肝功能指標(biāo)：觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的血清白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總膽紅素(TBil)等肝功能指標(biāo)的變化。(3)療效指標(biāo)：觀察3個月內(nèi)的鎮(zhèn)痛劑使用率和不良反應(yīng)率，以及圍術(shù)期死亡率和6個月存活率等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、生活質(zhì)量指標(biāo)的比較

兩組VAS和SF-36評分術(shù)前無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個月和3個月時觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量指標(biāo)的比較

二、肝功能指標(biāo)的比較

兩組Alb、ALT和TBil等指標(biāo)術(shù)前無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月時觀察組Alb顯著高于對照組(P<0.05)，ALT和TBil略低于對照組(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)的比較

三、療效指標(biāo)的比較

兩組不良反應(yīng)率和圍術(shù)期死亡率無顯著差異(P>0.05)，觀察組鎮(zhèn)痛率較對照組降低，6個月存活率增高(P<0.05)。見表3。

表3 療效指標(biāo)的比較

討 論

上腹部內(nèi)臟癌性痛覺是通過內(nèi)臟神經(jīng)末梢、腹腔神經(jīng)節(jié)、內(nèi)臟神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)背根傳導(dǎo)至脊髓丘腦束。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌的腫瘤病灶壓迫刺激肝包膜，經(jīng)過內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞，產(chǎn)生程度不等的牽涉痛，約有50%患者會出現(xiàn)難以忍受的頑固性疼痛，采用心理、鎮(zhèn)痛劑等非侵入性治療均難以控制。患者會因頑固性的癌痛導(dǎo)致精神萎靡、睡眠不佳、飲食減少和體力下降，甚至?xí)a(chǎn)生厭世絕望的心理，肝功能進(jìn)一步損害，加速了病情的進(jìn)展[7]。肝癌導(dǎo)致的頑固性疼痛從生理、心理、精神和社會等各方面，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存時間[8]。對于此類肝癌患者，有效鎮(zhèn)痛往往會成為治療的首位。

硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛治療是利用布比卡因?qū)股窠?jīng)阻滯麻醉，嗎啡抑制脊髓灰質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，納洛酮增強(qiáng)阿片受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果，采用微泵持續(xù)小劑量泵入的方法，既達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，又不影響交感和運(yùn)動神經(jīng)功能，降低了嗎啡等藥物的惡心嘔吐、血壓下降等不良反應(yīng)[9]。但是，硬膜外置管患者常會行動不便，部分患者出現(xiàn)胃腸蠕動和排尿功能障礙，加重肝癌患者的營養(yǎng)障礙；導(dǎo)管使用壽命一般為2周左右，還有硬膜外腔感染的風(fēng)險，對日常照護(hù)的要求很高，需要定期穿刺置管導(dǎo)管；隨著藥物反復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果會逐漸下降[10]。在本研究中，對照組患者術(shù)后1個月時的VAS評分明顯降低，但3個月后又逐漸升高，需要增加阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用；術(shù)后1個月時的SF-36評分明顯升高，但3個月后又較前逐漸降低，生活質(zhì)量有所下降。

Plancarte等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肝臟等上腹部內(nèi)臟疼痛主要是通過腹腔神經(jīng)叢進(jìn)行傳遞，分別來自于內(nèi)臟大、小神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)等節(jié)前纖維。國外早就嘗試了開腹行左側(cè)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)治療慢性胰腺炎導(dǎo)致的頑固性疼痛，以及雙側(cè)內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)治療胰腺癌引起的頑固性腹痛，大多患者獲得明顯緩解，并能維持3個月以上[12]。隨著醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展，胸腔鏡以操作簡便、無創(chuàng)安全等優(yōu)點(diǎn)，從上世紀(jì)末期開始，國外學(xué)者采用左側(cè)胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)(UTS)治療胰腺癌、慢性胰腺炎、十二指腸癌等引起的頑固性疼痛，術(shù)后疼痛顯著緩解，生活質(zhì)量明顯提高[13]。在本研究中，觀察組患者采用單孔TS治療，阻斷了肝癌病灶壓迫肝包膜的痛覺上行傳導(dǎo)途徑，患者的VAS評分從術(shù)前的7.43分顯著下降，術(shù)后1個月時降至1.75分；3個月時雖然略有上升，但顯著低于對照組，明顯減少了鎮(zhèn)痛劑的使用率。SF-36評分從術(shù)前的23.58分顯著上升，術(shù)后1個月時升至39.47分；3個月后雖然SF-36評分略有下降，但仍顯著高于對照組，提高了生活質(zhì)量。

在本研究中，觀察組術(shù)后VAS評分顯著下降，SF-36評分顯著上升，生活質(zhì)量得到明顯提高，增強(qiáng)了日常活動能力，負(fù)面情緒和睡眠質(zhì)量得到改善，胃腸交感和運(yùn)動神經(jīng)節(jié)未受到影響，飲食明顯轉(zhuǎn)佳，營養(yǎng)物質(zhì)的攝入增加，改善了肝臟代謝功能，血清白蛋白水平明顯升高，黃疸指數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)略有好轉(zhuǎn)；機(jī)體的營養(yǎng)狀況明顯得到改善，抵抗力有所提高，明顯延長了生存時間，改善了疾病預(yù)后[14]。國外研究表明[15]，內(nèi)臟神經(jīng)阻斷術(shù)與雙側(cè)腹腔神經(jīng)阻斷術(shù)的疼痛緩解效果無顯著差異，并發(fā)癥未明顯增加。本研究中單孔胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例，出血、氣胸、感染和肝功能衰竭等不良反應(yīng)顯著降低，顯示較高的安全性。