趙敏

【摘 要】文章主要從三個方面研究了控制清晨血壓預(yù)防腦卒中，首先介紹了清晨血壓（morninghypertension，MH）的概念，然后分析了MH與腦卒中的關(guān)系，最后對控制MH進(jìn)行了詳細(xì)研究，最終得出控制MH是預(yù)防腦卒中的重要方式。

【關(guān)鍵詞】清晨血壓;預(yù)防腦卒中;影響因素

【中圖分類號】R74【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）04--01

前言：每年，我國腦卒中患者都會新增200萬，而因為腦卒中而死亡的人數(shù)>150萬，出現(xiàn)卒中后生存下來的患者人數(shù)≥600萬，其中留有不同程度后遺癥的患者數(shù)量占總數(shù)量的比例為四分之三。此外，多數(shù)患者都會因為卒中受到二次打擊，預(yù)防卒中及卒中復(fù)發(fā)成為慢病管理中不容忽視的主要構(gòu)成部分。

1 、清晨血壓概述

清晨血壓英文全稱為“Morning Hypertension”，英文簡稱為“MH”，即清晨醒后1個小時內(nèi)，早餐前、服藥前的HBPM（家庭血壓測量）血壓結(jié)果，或24小時動態(tài)ABPM （動態(tài)血壓監(jiān)測）記錄的起床后2個小時或早晨6：00-10：00的血壓。MH有廣義與狹義之分，不僅清晨時段血壓>正常血壓，其他時段血壓也>正常血壓，即廣義MH。清晨時段血壓>正常血壓，而其他時段血壓=正常血壓，即狹義MH。心腦血管以及靶器官損害等均與廣義MH息息相關(guān)。

2 、MH與腦卒中的關(guān)系

2.1 血壓晝夜變化

通常狀態(tài)下，在24小時內(nèi)，血壓的晝夜節(jié)律變化顯著，與睡眠時段相比，覺醒時段的舒張壓及收縮壓將增高0.1-0.2的百分點。從2：00-3：00最低點逐漸升高，清晨起來后急速上升，高峰期的時間段為8：00-9：00，隨后逐漸降低，直到17：00-18：00后再次上升，此次上升為一天中的第二個高峰期，隨后逐漸降低，直到第二日2：00-3：00的最低點。此種血壓晝夜變化為“杓型”血壓，也可稱之為“雙峰雙谷”血壓。

2.2 腦卒中最關(guān)鍵的危險因素為MH

最關(guān)鍵的高血壓管理就是清晨時段血壓管理。其主要原因在于：⑴清晨時段的血壓水平處于高峰期;⑵清晨時段是心腦血管事件的高發(fā)期;⑶清晨時段血壓變化最大，“血壓晨峰”現(xiàn)象十分明顯;⑷清晨時段降壓藥物Plasma Concentration（血藥濃度）最低。靶器官會因為血壓變異性受到損害。因此腦卒中事件最關(guān)鍵的危險因素為MH。對人體主要器官來說，MH對其的損害程度非常大，根據(jù)相關(guān)研究表明，MH能獨立于24小時平均血壓水平，對卒中能有效預(yù)測，卒中風(fēng)險>1倍，血壓晨峰>10mmHg/L。相關(guān)研究證明，發(fā)生在6：00-10：00時間段的缺血性腦卒的百分點為0.44。清晨血壓上升者出現(xiàn)腦卒中的危險是清晨血壓非上升者的2.7倍。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示清晨血壓每上升10mmHg時，卒中風(fēng)險則會加大0.44個百分點（P<0.001）。一項平均隨訪3年半的研究證明，清晨基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中風(fēng)險則上升0.22個百分點，對事件的預(yù)測作用，血壓晨峰獨立于年齡及24小時平均收縮壓。

3 、MH的高效控制

3.1 影響MH的因素及其發(fā)生機(jī)制

影響MH的因素非常多，如患者的年齡、患者的精神焦慮、患者的糖尿病、患者的代謝綜合征等。清晨前后出現(xiàn)的神經(jīng)體液變化可能與MH發(fā)生機(jī)制相關(guān)：腎素血管緊張素醛同酮系統(tǒng)過度激活;交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng);兒茶酚胺釋放過度;與此同時，血漿cortisol（皮質(zhì)醇）清晨分泌最高。增加外周血管排出量及阻力，增加水鈉潴，促使血壓急速升高。

3.2 現(xiàn)階段MH的控制情況

現(xiàn)階段，MH的控制情況不容樂觀。根據(jù)國外多國研究數(shù)據(jù)顯示，已接受降壓治療的患者，其中≥65歲組別的患者M(jìn)H達(dá)標(biāo)率為百分之二十一點五，<65歲組別的患者M(jìn)H達(dá)標(biāo)率為百分之三十一點八。目前我國三甲醫(yī)院高血壓門診部服藥患者M(jìn)H未達(dá)標(biāo)的占比為百分之五十四點六?；鶎俞t(yī)院采用短效降壓藥物的現(xiàn)象及其普遍，未達(dá)標(biāo)率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)>上述比例。

3.3 MH的治療

除了MH的影響因素能導(dǎo)致MH控制不良外，血壓管理不到位也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象，且占據(jù)主要方面，采用短效降壓藥治療期間，會產(chǎn)生藥物性血壓波動過度現(xiàn)象。MH的治療準(zhǔn)則為：⑴可以切實控制24小時的血壓，防止醫(yī)源性MH控制不良的藥物有半衰期≥24小時降壓藥物;⑵每日清晨服用1次安全可長期堅持服用的藥物，對患者治療的依從性進(jìn)行提升;⑶可調(diào)整單純MH者的服藥時間;⑷為減少腦卒中事件，服用臨床試驗證據(jù)可切實減少長期心腦血管事件，且對心腦獲益的藥物;⑸限制鈉鹽攝入（<6g/d）、戒煙及合理運動等生活方式干預(yù)。

3.4 MH的管理方式

MH管理模式主要涵蓋三種模式：⑴個體管理模式;⑵群體管理模式;⑶系統(tǒng)管理模式。在醫(yī)院診療環(huán)境中，個體管理模式應(yīng)用較為廣泛，個體管理模式主要指的是在護(hù)士的協(xié)助下，醫(yī)生直接對患者進(jìn)行個性化指導(dǎo)。其內(nèi)容為：指導(dǎo)患者HBPM服藥前MH的準(zhǔn)確方式，同時對血壓進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，在每次就診時交給醫(yī)生作為參考，即清晨服藥前、就診前的常規(guī)HBPM。在指導(dǎo)高血壓患者時，與MH相關(guān)的“三知道”內(nèi)容：①知道控制MH的重要性，可高效降低心腦血管事件;②知道每日清晨對長效降壓藥進(jìn)行堅持長期服用;③知道在清晨服用降壓藥之前，定期進(jìn)行HBPM，并有效記錄血壓，在就診期間將血壓記錄交給醫(yī)生作為參考。該種管理模式患者數(shù)量會受到限制，不便定期隨訪，評估及長期管理不到位。三甲醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院三者應(yīng)相互配合，共同管理患者，也可同時管理多名患者，即群體管理模式。

結(jié)束語：

總之，控制MH對預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵作用已得到相關(guān)業(yè)界人士及臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可及好評，但我國對MH的管理仍然處于起步階段，正在逐步發(fā)掘控制MH的途徑，以期在不久的將來我國控制MH在預(yù)防腦卒中方面能長期穩(wěn)定的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

王繼光.控制清晨血壓，降低血壓變異，強(qiáng)化血壓管理[J].中華高血壓雜志，2014，22（4）：321-322.

汪宇鵬，李昭屏，白瓊，等.高血壓患者清晨血壓控制現(xiàn)狀和用藥分析[J].中華心血管病雜志，2013，41（7）：：587-589.

中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-615