傅虹 李志勇 麻靜

【摘 要】目的：觀察分級(jí)診療模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制及其并發(fā)癥管理的影響。方法：選擇2017年1月～2017年12月浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)分級(jí)診療工作室就診的患者糖尿病患者100例，為觀察組。選擇同期普通全科門(mén)診就診的糖尿病患者100例為對(duì)照組。觀察組予以分級(jí)診療模式管理，對(duì)照組予以常規(guī)管理。觀察兩組干預(yù)前后空腹血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c），總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），血肌酐，依從性評(píng)分和常血管管理能力評(píng)分比較，及其干預(yù)后并發(fā)癥的比較。結(jié)果：兩組干預(yù)前的空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組空腹血糖，HbA1c，TG和TC較干預(yù)前明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更為明顯;兩組干預(yù)后兩組ALT，血肌酐，依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高（P<0.01），對(duì)照組ALT和血肌酐的升高水平較觀察組更為明顯（P<0.01），觀察組的依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分升高水平較對(duì)照組更為明顯（P<0.01）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（=5.321，P<0.05）。結(jié)論：分級(jí)診療模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制具有明顯的療效，能夠提高患者的依從性和血糖自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】分級(jí)診療模式;社區(qū);糖尿病;管理模式;療效

Abstract：Objective To observe the impact of graded diagnosis and treatment on glycemic control and management of complications in community diabetic patients. Method： 100 patients with diabetes mellitus from the Pujiang Community Health Service Center， from January 2017 to December 2017， were selected as the observation group. One hundred patients with diabetes who were admitted to the general general outpatient clinic at the same time were selected as the control group. The observation group was managed by the graded diagnosis and treatment mode， and the control group was routinely managed. The fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， alanine aminotransferase （ALT）， serum creatinine， compliance score and normal blood vessel management ability score were compared in two groups before and after intervention， and the complication rates were also observed in two groups after intervention. Results： There were no significant differences in fasting blood glucose， HbA1c， TG， TC， ALT， serum creatinine， compliance scores and daily vascular management ability scores between the two groups （P>0.05）， after intervention， fasting blood glucose， HbA1c， TG and TC were significantly lower than before intervention， and the decrease in observation group was more obvious than the control group， the ALT， serum creatinine， compliance score and daily vascular management ability scores in two groups were significantly higher than those before intervention （P<0.01），the increase of ALT and serum creatinine in the control group were more significant than that in the observation group （P<0.01）; the adherence scores and daily vascular management ability scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. The complication rate was 5.00% in the observation group and 16.00% in the control group， the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （=5.321， P<0.05）. Conclusion： The graded diagnosis and treatment model has obvious curative effect on blood glucose control in community diabetes patients， which can improve patient compliance and self-management of blood glucose， and reduce the occurrence of complications.

Key words： grading diagnosis and treatment model; community; diabetes; management mode; efficacy

【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）01--01

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康最重要的非傳染性疾病之一[1]。2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)目前約有9000萬(wàn)糖尿病患者，其中僅39.7%的人血糖得到了適當(dāng)控制[2]。龐大的糖尿病人群，以及糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥給個(gè)人、家庭以及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，糖尿病分級(jí)管理勢(shì)在必行[2]。在醫(yī)療聯(lián)合體的背景和優(yōu)勢(shì)下，通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生篩選部分血糖控制不良的糖尿病患者分診至分級(jí)診療工作室就診，與仁濟(jì)南院的專家合作共同指導(dǎo)和干預(yù)糖尿病患者的血糖管理，將血糖控制差的患者上轉(zhuǎn)至仁濟(jì)南院接受治療，出院后再回到社區(qū)定期監(jiān)測(cè)血糖，以保證血糖管理的全程性，并與仁濟(jì)南院的內(nèi)分泌科專家共同制定出一套適合區(qū)域特征的血糖管理方案，同時(shí)指導(dǎo)糖尿病患者加強(qiáng)自我管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將實(shí)施的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年12月浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)的浦衛(wèi)—仁濟(jì)糖尿病分級(jí)診療工作室就診的患者，選擇身體狀況較好的，沒(méi)有嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，長(zhǎng)期接受我中心糖尿病隨訪的糖尿病患者100人作為觀察組，其中觀察組男55例，女45例，平均年齡61.86±6.31（35～79）歲，平均病程7.16±1.25（1～12）年。選擇身體情況及患病情況相似的僅在普通全科門(mén)診就診的糖尿病患者100例作為對(duì)照組，其中男57例，女43例，平均年齡62.49±7.61（35～79）歲，平均病程7.46±1.18（1～12）年。兩組在年齡，性別和病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組予以分級(jí)診療模式管理，對(duì)照組予以常規(guī)管理。

常規(guī)模式管理：入院后體檢，數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)患者的用藥方案不予以干預(yù)，普通門(mén)診進(jìn)行相關(guān)治療。

分級(jí)診療模式：患者入院后完成問(wèn)卷調(diào)查，確定干預(yù)模式，體格檢查，數(shù)據(jù)錄入和問(wèn)卷調(diào)查等，根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）將患者進(jìn)行分級(jí)診療，對(duì)于HbA1c<7%的患者在社區(qū)隨訪血糖;對(duì)于HbA1c在7%～9%患者接受工作室專家指導(dǎo)干預(yù)，專家對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整，健康教育，當(dāng)HbA1c<7%時(shí)回社區(qū)隨訪血糖;對(duì)于HbA1c>9%患者轉(zhuǎn)診到交通大學(xué)附屬仁濟(jì)南院，進(jìn)行治療方案調(diào)整，直到血糖<7%，回社區(qū)進(jìn)行隨訪血糖。

1.2.2 血液指標(biāo)的檢測(cè)

患者入院時(shí)和干預(yù)1年后，取患者肘靜脈血約10ml，采用離心機(jī)2500r/min，離心半徑6cm，離心約10min，分離出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血糖，HbA1c，總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），血肌酐。

1.2.3 依從性評(píng)分和日常血糖管理能力評(píng)分

依從性評(píng)分[4]：根據(jù)自行設(shè)計(jì)的依從性問(wèn)卷，主要包括飲食依從性，血糖監(jiān)測(cè)依從性，服藥依從性，運(yùn)動(dòng)依從熊和復(fù)查依從性等5個(gè)維度，每個(gè)條目采用5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度20分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。

日常血糖管理能力評(píng)分[5]：根據(jù)糖尿病的自我評(píng)分量表，主要包括6個(gè)維度（飲食控制，藥物管理，規(guī)律鍛煉，血糖監(jiān)測(cè)，足部的護(hù)理和高低血糖的處理能力），供24個(gè)條目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，管理能力越強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組干預(yù)前后空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依從性評(píng)分和常血管管理能力評(píng)分比較，及其干預(yù)后并發(fā)癥的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用EXCELL表記錄，并通過(guò)SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平的變化 從表1可知兩組干預(yù)前的空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組均較治療前明顯降低（P<0.01），而觀察組的降低水平較對(duì)照組更為明顯（P<0.01）。

2.2 兩組干預(yù)前后ALT，血肌酐，依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分比較

從表2可知，兩組干預(yù)前ALT，血肌酐，依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組干預(yù)后均較治療前明顯升高（P<0.01），對(duì)照組ALT和血肌酐的升高水平較觀察組更為明顯（P<0.01），觀察組的依從性評(píng)分和日常血管管理能力評(píng)分升高水平較對(duì)照組更為明顯（P<0.01）。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較

從表3可知，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（=5.321，P<0.05）。

3 討論

糖尿病是常見(jiàn)的慢性疾病，是社區(qū)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其大多數(shù)患者為2型糖尿病，常常表現(xiàn)為血糖升高，肥胖和HbA1c升高[6]。糖尿病不僅能夠引起血糖升高，而且能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不適表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量，故需要采取必要治療措施，達(dá)到控制血糖，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。目前，雖然基層社區(qū)做了大量的定期隨訪和健康教育工作，但限于基層社區(qū)沒(méi)有糖尿病的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，相關(guān)糖尿病專業(yè)知識(shí)缺乏、糖尿病的治療和管理經(jīng)驗(yàn)不足，因而大量在基層社區(qū)就診的糖尿病患者得不到專業(yè)診療和自我管理指導(dǎo)[8，9]。隨著社區(qū)功能逐漸得到學(xué)者們的重視，已經(jīng)不是起初單純配藥，而是從各個(gè)方面，系統(tǒng)地干預(yù)糖尿病患者控制血糖，降低并發(fā)癥，并且提高患者依從性和對(duì)疾病的認(rèn)知能力。在閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與仁濟(jì)南院共建醫(yī)療聯(lián)合體的合作基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了糖尿病分級(jí)診療工作室，開(kāi)診3個(gè)月來(lái)，目前就診人次逐漸增加，通過(guò)分級(jí)轉(zhuǎn)診到仁濟(jì)南院就診的人次也逐漸增加，上下聯(lián)動(dòng)，全程管理血糖，同時(shí)通過(guò)相關(guān)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)不少糖尿病患者的血糖控制效果顯著。本組研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)分級(jí)管理模式在控制血糖和HbA1c方面明顯優(yōu)于全科就診的常規(guī)診療模式，并且發(fā)現(xiàn)通過(guò)分級(jí)診療模式進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)后能夠明顯提高患者在飲食，藥物和生活等方面的習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到控制患者血脂等目的。