李琴 黃素珍 陳衛(wèi)珍

【摘 要】目的：研究一套我院膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中保溫護(hù)理的措施。方法：把100例行膝關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)分為常規(guī)保溫組和復(fù)合保溫組2組，常規(guī)保溫組術(shù)前一天常規(guī)將沖洗液及乳酸鈉林格注射液擺放于手術(shù)間內(nèi);術(shù)前30min將手術(shù)間溫度預(yù)熱為22℃，濕度40%～60%;靜脈輸液及沖洗液為常溫液體，常溫碘伏消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干用棉毯覆蓋。復(fù)合保溫組的措施在常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上加用液體和消毒液加溫，覆蓋充氣式加溫毯，并于術(shù)前30min預(yù)熱。記錄患者生命體征和術(shù)程的不良反應(yīng)。結(jié)果：2組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程常規(guī)保溫組患者的體溫較復(fù)合保溫組的患者的體溫較低，復(fù)合保溫組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、嘔吐、發(fā)燒和肌肉酸痛等并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)保溫組降低。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者術(shù)程需使用復(fù)合保溫護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換術(shù);手術(shù)室護(hù)理;復(fù)合保溫

【中圖分類號】R473.55【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）01--01

術(shù)中保溫是手術(shù)室的十大安全目標(biāo)之一，越來越多的受到重視。隨著人口老齡化進(jìn)程和生活水平的提高，越來越多的年長的患者需求置換膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的步驟較為復(fù)雜，手術(shù)歷時較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者術(shù)中容易發(fā)生體溫降低，所以術(shù)中的有效保溫尤為重要。本研究通過對行膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中體溫的監(jiān)測和干預(yù)，探討針對我院膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)中保溫方案。

實施細(xì)節(jié)。

1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018年01月～2018年10月在佛山市中醫(yī)院行行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者100例，分為常規(guī)保溫和復(fù)合保溫2組，每組50例。所有納入者愿意接受實驗并取得知情同意書。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthiologist，ASA）分級為級I～I(xiàn)I級的患者;年齡50～70歲;術(shù)前檢查白細(xì)胞在正常范圍;術(shù)前體溫正常者：病房測量腋溫值在36.5±0.6℃之間，無發(fā)熱或體溫過低的癥狀。無椎管內(nèi)阻滯的麻醉禁忌癥。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 一般準(zhǔn)備：所有納入試驗的患者術(shù)前均禁食8h。患者進(jìn)入手術(shù)室，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測基本生命體征及體溫，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）。用20G穿刺針開放上肢靜脈輸液通路。術(shù)前常規(guī)不留置尿管。

2.2 麻醉實施：患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方式，穿刺部位選擇腰3～4椎間隙，麻醉平穩(wěn)后患者改為平臥位，液體輸注速度為每小時8ml/kg，液體均為加溫液體。麻醉效果確切后，消毒鋪巾開始手術(shù)。

2.3 術(shù)中嚴(yán)密觀察出血情況及是否有心腦血管意外。

3 方案實施

3.1 常規(guī)保溫組干預(yù)方法：

3.1.1 心理護(hù)理：與患者進(jìn)行交流，告訴患者手術(shù)的可信度，減輕患者對手術(shù)的緊張感，確保患者在進(jìn)行手術(shù)時可以以一個平靜的心理面對，從而確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行。如果患者心理上存在問題會影響到患者身體狀況，使患者身體溫度降低，進(jìn)而會影響到手術(shù)的成功。

3.1.2 責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室訪視護(hù)士的交接：手術(shù)前，對患者進(jìn)行心理安撫，心理安撫可以使病人從心理上放松，從而降低因患者心理問題而引起的不良癥狀。

3.1.3 手術(shù)室保溫措施：術(shù)前一天常規(guī)將沖洗液及乳酸鈉林格注射液擺放于手術(shù)間內(nèi);術(shù)前30min將手術(shù)間溫度預(yù)熱為22℃，濕度40%～60%;靜脈輸液及沖洗液為常溫液體，常溫碘伏消毒，術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼，四肢和軀干用棉毯覆蓋。

3.2 復(fù)合保溫組干預(yù)方法：

3.2.1 復(fù)合保溫組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，采用第3個保暖級別+體溫監(jiān)測，即第4個保暖級別。

3.2.2 術(shù)前1h將生理鹽水沖洗液（3000ml）、術(shù)中補(bǔ)液及皮膚消毒液放置于可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，溫度調(diào)至37℃。加溫碘伏消毒。

3.2.3 術(shù)前30min將手術(shù)間的溫度預(yù)熱在22℃，濕度40%～60%。

3.2.4 四肢和軀干用棉毯覆蓋;術(shù)野常規(guī)貼3L防水敷貼。

3.2.5 使用充氣式加溫毯，并于術(shù)前30min預(yù)熱，加溫毯覆蓋在棉毯上面，范圍是在患者的腹部到胸部。術(shù)程根據(jù)患者體溫的變化情況調(diào)整加溫毯的溫度。

4 結(jié)果

4.1 數(shù)據(jù)使用配對分析

4.2 病人的一般資料：病人的年齡、體重指數(shù)、總輸液量、沖洗液總量和手術(shù)時間等無明顯差別。如表3

4.3 體溫測量：監(jiān)測患者鼻咽部的溫度，另每15min測一次腋溫。記錄入手術(shù)室后（T1）、麻醉前（T2）、麻醉30min（T3）、手術(shù)開始后30min（T4）、松止血帶前（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）和術(shù)程最低體溫（T7）時7個時相點溫度。如圖2所示。

4.4 不良反應(yīng)：研究過程所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生心腦血管意外，安全出院。手術(shù)期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)如表4所示。

討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的步驟較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多;術(shù)中須上止血帶和使用大量液體沖洗術(shù)區(qū)，所以患者術(shù)中容易發(fā)生體溫降低，有文獻(xiàn)報道外科手術(shù)圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率50%～90%，如選擇雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，低體溫的預(yù)防更顯重要[1]?，F(xiàn)隨著手術(shù)器械和手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的失血量不斷減少，術(shù)后康復(fù)治療水平的不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不斷降低[2]。同時人口老齡化進(jìn)程和生活水平的提高，置換膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者年齡不斷放松，手術(shù)治療的風(fēng)險增大，低體溫、術(shù)程止血帶反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷是圍手術(shù)期的高危因素[3]。臨床上統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，選擇行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年女性，這與女性激素改變和生活便利需求相關(guān)。這類人群經(jīng)歷膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程更易發(fā)生低體溫，對保溫的要求更高。

本研究過程所有的患者均順利完成手術(shù)，無發(fā)生心腦血管意外，安全出院。術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛和尿潴留等并發(fā)癥也可能受到椎管內(nèi)阻滯麻醉的影響，但復(fù)合保溫組患者手術(shù)過程的體溫比常規(guī)保溫組的體溫高，維持了患者相對接近于正常的體溫，有利于穩(wěn)定患者的各種生命體征，有助于減少了患者手術(shù)期間寒戰(zhàn)、惡心嘔吐和肌肉酸痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于減少為治療不良反應(yīng)而使用的藥物劑量，有助于加速患者的術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)置換的患者年齡偏大，多合并有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心腦血管和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病，同時圍手術(shù)期患者經(jīng)歷心理應(yīng)激、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、出血和止血帶反應(yīng)等多因素的影響，所以目前各級單位手術(shù)室護(hù)理均關(guān)注患者的保溫護(hù)理[4]。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合保溫措施合理有效，可增加患者術(shù)程的舒適度，有助于患者順利度過圍手術(shù)期，雖然護(hù)理工作相對常規(guī)保溫相對復(fù)雜，制定規(guī)范的保溫流程，可提高工作的效率，可為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的保溫護(hù)理提供參考。

參考文獻(xiàn)

黃勇，唐杞衡，尹星華等.同期雙側(cè)、單側(cè)人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重并發(fā)癥危險因素分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56（11）：81～83.

劉沛珍，張瑞英，鄭新意.快速康復(fù)外科在全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期應(yīng)用的效果評價[J].實用骨科雜志，2016，22（3）：287～288.

殷振華，董輝輝，陳軻等.隱性失血對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].實用骨科雜志，2016，22（2）：118～121.

徐立.全身麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，33（4）：905～906.