黃達（王曙輝）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518034）

不寐亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不與精神疾病或軀體疾病相關(guān)聯(lián)的原發(fā)性失眠以及多種精神障礙、多種軀體疾病中作為伴發(fā)癥狀而存在的繼發(fā)性失眠[1]。不寐的患病率較高，西醫(yī)主要以長期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物進行治療，但容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，針灸、推拿、藥物、耳穴、音樂療法、正念認知療法等傳統(tǒng)療法對不寐的療效已經(jīng)得到了許多文獻及臨床研究的證實，推拿療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有操作簡便、見效快、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢[3]。

王曙輝教授出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)針灸推拿和康復(fù)臨床醫(yī)療工作30 余年，是深圳市第三批名中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床經(jīng)驗豐富，結(jié)合中醫(yī)學(xué)中陰陽、藏象、經(jīng)絡(luò)、腧穴以及西醫(yī)學(xué)中生物全息等基本理論和原理，將家傳推拿技術(shù)總結(jié)提煉，創(chuàng)立了圍剿推拿療法，亦稱包圍推拿療法，在治療不寐方面取得了較好的療效。現(xiàn)將王曙輝教授運用圍剿推拿療法治療不寐的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對不寐的認識

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！标庩栕鳛樘斓刂?，治病必求之本，陰陽自和對于任何疾病的治愈都是至關(guān)重要的。同樣，平衡陰陽對于不寐的治療起著重要的作用[4]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰?！薄额愖C治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽不交陰也?！标庩栂嗪蟿t能有個好的睡眠質(zhì)量，若陰陽失調(diào)、陽不入陰則可導(dǎo)致不寐[5]。《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志，是謂五臟所藏?！薄峨y經(jīng)》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！焙玫乃咭踩Q于五臟各藏其神[6]。《靈樞·海論》曰：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！比梭w經(jīng)絡(luò)溝通機體內(nèi)外，將人體五臟六腑聯(lián)系成一個整體，是氣血運行的通道，同時也是營衛(wèi)二氣運行的通道，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血順暢，營衛(wèi)二氣在經(jīng)絡(luò)的正常運行，又是保證正常睡眠的重要條件[7]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！睔庋獜娛ⅰ⑦\行通暢，營衛(wèi)之氣也勢必正常運行，周而復(fù)始，陰陽相貫，陰陽平衡。營衛(wèi)協(xié)調(diào)實現(xiàn)了臟腑安和、目瞑而寐[8]。陰陽失衡、臟腑氣血失調(diào)是不寐的重要病機。

2 圍剿推拿療法治療不寐臨證思路

頭為諸陽之會，手足之六陽經(jīng)皆上循于頭面、頸項、肩背，手足六陰經(jīng)中有手少陰心經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)直接循行于頭面頸項部，其他陰經(jīng)的經(jīng)別也都與陽經(jīng)相會后上達頭面頸項部；奇經(jīng)八脈中除帶脈外，其余經(jīng)脈也均與頭面部有聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)腧穴具有感應(yīng)性和傳導(dǎo)性，能溝通人體內(nèi)外表里、網(wǎng)絡(luò)全身，能運行氣血、協(xié)調(diào)陰陽。王曙輝教授認為人體是一個有機的整體，在形態(tài)結(jié)構(gòu)上相互依賴、不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用，在病理上相互影響。機體局部的病變可以影響到整體，而整體的病變也是通過局部反映出來。機體內(nèi)部病變可通過外部表象予以診斷和治療，內(nèi)病外治是中醫(yī)重要的治療方法，是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)。不寐與機體陰陽失調(diào)、臟腑氣血失和的整體狀態(tài)密切相關(guān)，對患者身體、精神以及社會生活產(chǎn)生不良影響，需從整體層面對人體全身狀態(tài)進行調(diào)整。王曙輝教授認為圍剿推拿手法施治過程作用于人體頭面、頸項、肩背等處經(jīng)絡(luò)腧穴，如按揉迎香穴、四白穴、睛明穴、印堂穴、神庭穴、太陽穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴、啞門穴，抹擦頸面、?揉啄彈面頰、點按梳理叩擊頭部、推擦項背、按揉天宗、按拿肩井、拿捏項后大筋、推橋弓等手法，達到推穴道、走經(jīng)絡(luò)、行氣血的作用。通過推拿手法直接對人體體表產(chǎn)生刺激作用，同時通過手法在體表局部做功，產(chǎn)生熱能效應(yīng)，促進和加速了氣血的流暢運行，使體表的五官九竅、皮肉筋骨與體內(nèi)臟腑氣血相通，協(xié)調(diào)一致，達到“陰平陽秘，精神乃治”的整體功能調(diào)整的效果，改善患者睡眠質(zhì)量，使患者精神身體狀態(tài)得到提升，更好地參與社會生活。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念、內(nèi)病外治的治療原則，從局部到整體，由外達內(nèi)，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，達到全身整體治療的目的。

生物全息理論認為，人體每一獨立的部分都代表著人體全部生理病理信息，頭面部能反映機體整體的信息，從額部到頰部是一個包括整個人體組織器官的完整縮影[9]。耳也是功能和結(jié)構(gòu)上相對獨立的部分，《厘正按摩要術(shù)》將耳廓的不同部分分屬于五臟，“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”，耳朵恰似人體的成比例倒縮影（倒胎兒形）[10]。王曙輝教授認為，生物全息理論與中醫(yī)整體觀念相通，兩者理論可以結(jié)合運用，圍剿推拿療法通過對頭面部及耳部“全息胚”器官的手法施治，如?揉啄彈面頰、點按梳理叩擊頭部、推抹眼眶、按壓眼球、推擦耳根、捏捻掐提推搓耳廓、鳴天鼓等手法，能起到“直接”按摩組織器官的作用，調(diào)理各臟腑之氣血陰陽，從局部到整體，可達到治療不寐的目的。

此外，頸性失眠也是失眠中很重要的一種原因，頸椎病所產(chǎn)生的疼痛、椎動脈受壓、交感神經(jīng)受累、小關(guān)節(jié)錯位、椎間不穩(wěn)、頸肌痙攣或炎癥均可引起失眠。推拿正骨手法具有恢復(fù)脊柱正常結(jié)構(gòu)、改善腦部供血、解除局部組織壓迫，進而達到治療失眠的目的[11]。王曙輝教授認為，患者或因頸肩部不適導(dǎo)致失眠，也可因失眠導(dǎo)致頸肩部不適，整復(fù)手法在推拿手法中有著重要的位置。圍剿推拿療法中的整復(fù)手法（屈旋提拉斜扳法）通過機械和力學(xué)原理，直接使頸椎小關(guān)節(jié)半脫位者復(fù)位，骨錯縫者整合，手法中的推擦項背、按揉掐拿肩井、拿捏項后大筋等手法可解除肌肉痙攣、松解粘連，增加局部血液循環(huán)，促使周圍組織的修復(fù)，改善頸項部疼痛癥狀，消除心理緊張因素，有利于不寐患者癥狀的改善。

對于不寐的治療，王曙輝教授認為，在圍剿推拿療法的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證中藥施治效果更佳，如：肝火擾心證配合龍膽瀉肝湯加減；痰火擾心證可配合黃連溫膽湯加減；心脾兩虛證可配合歸脾湯加減；心腎不交證可配合六味地黃丸合交泰丸加減；心膽氣虛證可配合安神定志丸合酸棗仁湯加減。此外，根據(jù)虛實的不同加用重鎮(zhèn)安神藥，如煅龍骨、煅牡蠣、煅龍齒、朱砂等，或養(yǎng)血安神之品，如酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮、遠志、龍眼肉等。

王曙輝教授認為，對于繼發(fā)性失眠的治療，仍需找出患者的原發(fā)性疾病，在治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，運用圍剿推拿療法常能取得較好的療效。在治療結(jié)束后，也強調(diào)患者需重視精神調(diào)攝，避免過度緊張、興奮、焦慮、憤怒等不良情緒的刺激，保持心情的舒暢平穩(wěn)，參加適當(dāng)?shù)捏w育運動以及參加怡情養(yǎng)性的文藝活動，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，達到整體調(diào)理的目的。

3 圍剿推拿療法治療不寐的手法操作

3.1 準(zhǔn)備

患者取仰臥位平躺，囑患者全身放松，自然呼吸，兩目微閉，雙手重疊放置在下腹部或自然放置在身體兩側(cè)，覆之以被褥。醫(yī)者佩戴口罩，雙手清潔及消毒后，端坐在患者床頭頭頂方向，全身自然放松，沉肩墜肘，雙手十指自然張開，雙手小拇指輕輕地塞閉住患者左右耳孔，無名指點按在耳后翳風(fēng)穴上，中指置于頰車穴上，食指按住大迎穴，大拇指按揉在迎香穴上，十指指腹同時點按在相應(yīng)的穴位上，呈包圍圍剿狀扣置于頭面部兩側(cè)，協(xié)同操作，但是以大拇指為主要著力點施術(shù)，其余八指有固定支撐作用。醫(yī)患結(jié)合，同時凝神靜氣。

3.2 操作

大拇指稍彎曲用按揉法，先順時針再逆時針，各按揉迎香穴20 ～30 次，同時，以大拇指側(cè)鋒相對擠捏提拔鼻翼5 ～10次；接著，以大拇指指腹從迎香穴向睛明穴推擦鼻部兩側(cè)5 ～10次，以局部微微發(fā)紅發(fā)熱為度，整體動作舒緩流暢；接著大拇指從迎香穴輕輕推揉滑行至四白穴，按順、逆時針方向按揉20 ～30 次，以局部酸脹為度，需動作連貫、力度適中；接著大拇指從四白穴慢慢推揉至睛明穴，同樣按順、逆時針方向按揉20 ～30 次，以局部酸脹為度，動作宜輕柔靈巧；接著雙手大拇指指腹著力，從雙目內(nèi)眥睛明穴開始，沿上、下眼眶周圍做“8”字形推抹10 ～20次，同時點按揉睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽等穴，按摩方向要順紋理走向，在推抹眼眶的過程中，可以用大拇指指腹適度輕輕按壓眼球5 ～10 次，每次按壓時間持續(xù)3 ～10 s，放松1 ～3 s后再按壓。注意動作輕柔，按壓時間不能太長，青光眼、眼壓高、視網(wǎng)膜脫落等眼部疾病及心臟疾病患者則不進行按壓眼球的操作。接著雙手大拇指指腹輪換交替有節(jié)奏地從兩眉中點（印堂穴）向頭頂（神庭穴）方向做直線推按10 ～20 次，此時在前額部，可稍用力，以局部有溫?zé)岣袨橐?；接著以雙手大拇指指腹或手掌大魚際肌緊貼前額部皮膚，從額中線向兩側(cè)分開推抹擦10 ～20 次，經(jīng)陽白、頭維、最后到太陽穴。在開天門到太陽穴后，以雙手大拇指指腹，或手掌根，或大、小魚際肌按揉太陽穴20 ～30 次；按揉太陽穴結(jié)束后，接著雙手自然張開，以食、中、無名指指腹著力，食、中指在耳前，無名指在耳后，夾住耳廓，做上、下推按耳前、耳后諸多穴位，約20 ～30 次；推擦完耳根后，以大拇指與食指或中指指腹相對捏捻耳垂、耳屏、對耳屏、耳輪、對耳輪和耳尖等整個耳廓，并適當(dāng)掐提耳廓，約20 ～30 次，以耳廓發(fā)紅發(fā)熱為度，接著以雙手掌緊貼耳廓，做前后推搓10 ～20 次。接著以雙手掌心或大、小魚際肌緊貼封閉耳門，用中指指端有節(jié)奏地同時彈叩雙側(cè)下頜骨，以骨傳導(dǎo)使耳內(nèi)產(chǎn)生共鳴，約10 ～20 次；接著以雙手中指指端按揉兩側(cè)耳后翳風(fēng)穴20 ～30 次；接著以雙手中指指端按揉兩側(cè)風(fēng)池穴20 ～30 次，其按揉用力方向為指尖指向鼻尖，局部酸脹為度，如此時患者已入睡，則不必再行后面手法，確保周圍環(huán)境安全安靜的情況下，醫(yī)者停止治療，讓患者繼續(xù)睡眠。如患者未入睡，則接著一手置于頭后枕部稍抬起頭部，另一手中指指端勾起點按揉啞門穴20 ～30 次；接著一手置于頭后枕部稍抬起頭部，以另一手中指為主，食指、無名指和小指為輔助，合掌四指指腹沿頸椎至胸椎做來回上下推擦，從頸椎向胸椎推擦?xí)r，推擦督脈（棘突），從胸椎往頸椎拉回時，中指指腹在督脈上，食指和無名指指腹分別在脊柱兩旁（足太陽膀胱經(jīng)脈）推擦，兩手可輪換交替，如此來回上下推擦10 ～20 次，同時，用中、食、無名指指腹或指端勾起向上垂直頂按脊柱和兩旁諸多穴位5 ～10次，或者用雙手中指指腹勾起推擦頂按頸項背部，當(dāng)推擦頸項背部至第4胸椎時，兩手分開平移至肩胛骨凹陷處天宗穴，以中指指端勾起頂按揉20 ～30 次。接著兩手放平從天宗穴向上回收至雙側(cè)肩部，按揉掐拿10 ～20次；然后雙手由肩井穴滑移至項后，一手扶提頭后枕部，一手拿捏項后大筋，以大拇指或大魚際肌與其他四指指腹相對合掌擠壓拿捏項部軟組織，約10 ～20 次；接著頭部偏向一側(cè)，充分暴露胸鎖乳突肌，以大拇指指腹側(cè)鋒或其他四指并攏，緊貼耳后乳突（翳風(fēng)穴），從翳風(fēng)穴向前斜下沿胸鎖乳突肌走行方向，做單向直線推擦至鎖骨上緣，或者做雙向推拉擦抹橋弓（胸鎖乳突?。?。一側(cè)做完，再做另一側(cè)，兩側(cè)各推擦10 ～20 次，運用推橋弓治療時，不可力量太大、時間太長，也不宜于晚上進行。推橋弓結(jié)束后，用雙手掌心緊貼頸部兩側(cè)，由頸部中線（喉結(jié)處）同時分開向兩邊抹擦10 ～20 次，接著用右手掌抹擦左側(cè)面頰部，左手掌抹擦右側(cè)，兩邊輪換交替地從下頜頸部，經(jīng)腮部、面頰部至前額部做弧形抹擦10 ～20 次；接著以大魚際肌著力緊貼面頰部，分別?揉額、面、頰、顴、下頜等部位，約1 ～3 min；然后雙手十指指端微彎曲，以指作錘，由指尖發(fā)力，輕柔彈叩整個面部，約1 ～3 min；接著雙手呈包圍狀緊貼扣于頭皮上，十指同時著力，從枕部開始，至頂、顳、額等部位，點按頭部諸多穴位，約1 ～3 min；接著以指代梳，十指著力拿捏梳理頭發(fā)和毛發(fā)，并以十指夾住毛發(fā)輕輕提拔，以十指指端作錘，由手腕部發(fā)力，均勻、柔和、有力、滲透地彈叩整個頭部，約1 ～3 min；最后一手托住固定項部，一手拿住頭后枕部，頭面部旋轉(zhuǎn)向一側(cè)，拿住枕部的手向頭頂上方用力提拉頸項部，到達極限時，稍加施力向旋轉(zhuǎn)一側(cè)斜上方向斜扳，即可聽到頸椎有“咔嚓”響聲，即宣告操作成功。兩側(cè)分別施術(shù)，注意切不可刻意追求響聲，以免造成損傷。

4 驗案舉隅

患者劉某，男，48 歲，2018 年 7 月 9 日初診，以“入睡困難、寐時夢多易醒1月余”為主訴?；颊咂綍r以在辦公室腦力勞動為主，1月余前開始出現(xiàn)入睡困難，心中煩悶，寐時易做夢，常驚醒。間斷夜間睡前口服艾司唑侖片鎮(zhèn)靜安眠，未見明顯好轉(zhuǎn)。時有心中煩悶、心悸，易急躁發(fā)怒，善太息，口干口苦，頸肩部酸脹不適。近1個月工作時精神疲倦，常感頭暈頭脹，記憶力減退，胃納一般，小便色偏黃，尿時無不適感，大便偏干。舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：頸肩部有壓痛，多處可觸及條索狀結(jié)節(jié)。輔助檢查：應(yīng)患者要求并結(jié)合患者癥狀，予查三大常規(guī)、生化等，結(jié)果未見明顯異常；心電圖檢查提示竇性心動過速。中醫(yī)診斷：不寐（肝火擾心證）。治法：疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神、調(diào)和陰陽。治療方案：予圍剿推拿療法治療配合辨證中藥口服，擬龍膽瀉肝湯加減。圍剿推拿療法：每日1次，連續(xù)5日施以整套手法治療。中藥處方：龍膽草15 g，黃芩10 g，山梔子10 g，澤瀉10 g，木通10 g，車前子10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，柴胡10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），香附10 g，生甘草5 g，每日1劑，共5劑。囑患者調(diào)適心情。

2018 年7 月16 日二診，患者訴入睡困難明顯改善，做夢、驚醒次數(shù)明顯減少，心煩、心悸、急躁易怒、口干口苦、頸肩部酸脹不適明顯好轉(zhuǎn)，頸肩部輕壓痛，工作時精力改善，胃納可，小便色仍偏黃，大便略干。舌紅，苔薄黃，脈弦。期間未服艾司唑侖片，未予其它治療。治療上繼續(xù)給予圍剿推拿療法：每日1 次，連續(xù)3 日，后2日治療在按揉兩側(cè)風(fēng)池穴時患者已經(jīng)入睡，未予后面手法繼續(xù)治療。患者入睡1 h 后自然醒來，訴期間入睡安穩(wěn)并未做夢，醒后仍略感疲倦。中藥處方：龍膽草15 g，黃芩10 g，山梔子10 g，木通10 g，車前子10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，柴胡10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），香附10 g，生甘草5 g。每日1劑，共3劑。囑患者調(diào)適心情。

2018 年7 月23 日三診，患者訴夜間正常入睡至天亮，偶有做夢，未驚醒，工作時精神可，心悸消失，心情好轉(zhuǎn)，無口干口苦，稍感頸肩部不適，可正常工作，二便正常。舌淡紅，苔薄略黃，脈和緩略弦。治療上予圍剿推拿療法，每日1 次，連續(xù)3 日施以整套手法治療。未予中藥處方。囑患者工作之余可適度運動，調(diào)適心情，擇期復(fù)查心電圖。

2018 年7 月30 日電話回訪，患者訴不適癥狀基本消失，復(fù)查心電圖未見明顯異常，生活質(zhì)量明顯提升。

按：本案例是肝火擾心所致不寐。治療上以圍剿推拿療法調(diào)和臟腑陰陽；中藥以龍膽瀉肝湯疏肝瀉火，配伍煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，香附疏肝理氣，患者三診時癥狀明顯改善，中病即止，中藥予停用?；颊咝碾妶D結(jié)果的改善也是整體調(diào)理后身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)的體現(xiàn)。消除患者顧慮和緊張情緒，保持心情舒暢在不寐患者的恢復(fù)過程中也占有重要的地位。提倡患者適度參加戶外運動，放松心境，改善生活和工作環(huán)境，達到整體調(diào)理的目的。