郭淼， 陳萍， 李淑榮（指導(dǎo)：王麗娜）

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008）

產(chǎn)后身痛，也叫產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后痛風(fēng)，是產(chǎn)后常見(jiàn)的病癥。患者常見(jiàn)關(guān)節(jié)肢體酸脹痛麻，四肢痿弱，肌肉酸軟、麻木、疼痛、屈伸不利，可發(fā)生在產(chǎn)褥期間。產(chǎn)后身痛纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，有的甚至?xí)粝潞筮z癥，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦生活質(zhì)量。若治療及時(shí)，產(chǎn)后身痛多可痊愈，預(yù)后佳，如果失治或治療不及時(shí)，可致關(guān)節(jié)變形、疼痛、僵硬，甚至肌肉萎縮，筋脈拘急，甚或可致痿痹殘疾。本病常與產(chǎn)后飲食作息不當(dāng)，外邪侵襲、氣血紊亂、情志不舒等多種因素有關(guān)。王麗娜教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，在應(yīng)用經(jīng)方治療中醫(yī)婦科疾病方面積累了較豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)運(yùn)用桃紅四物湯加減治療常見(jiàn)婦科疾病。王麗娜教授認(rèn)為，婦科疾病的病因病機(jī)大多具有相通之處，同一經(jīng)方的加減運(yùn)用可以治療不同的疾病，如桃紅四物湯加減在經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛的治療中有異曲同工之效，通則不痛，瘀血散則疼痛止。以下對(duì)王麗娜教授運(yùn)用桃紅四物湯加減治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 桃紅四物湯組成及其功效主治

桃紅四物湯出自清代太醫(yī)吳謙負(fù)責(zé)編修的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》，為養(yǎng)血活血、化瘀調(diào)經(jīng)的中醫(yī)經(jīng)典名方。桃紅四物湯由四物湯加桃仁、紅花6味中藥組成。具有養(yǎng)血活血的功效，主治血虛兼血瘀證[1]。桃紅四物湯在婦科疾病的臨床治療中應(yīng)用廣泛。婦人以血為本，其經(jīng)帶胎產(chǎn)都與血息息相關(guān)，四物湯養(yǎng)血活血，另加桃仁、紅花入血分，行血而逐瘀，經(jīng)水通暢，共奏養(yǎng)血活血、化瘀調(diào)經(jīng)的雙重功效。

桃紅四物湯在臨床多用于婦女月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏、閉經(jīng)、經(jīng)期前后腹痛及經(jīng)行不暢腹痛、經(jīng)色紫黯等辨證屬于血行瘀滯者，亦對(duì)盆腔炎、子宮肌瘤等常見(jiàn)婦科疾病的治療療效顯著。產(chǎn)褥早期疾病的治療偏重于補(bǔ)益氣血為主，后期則以扶正通絡(luò)為主[2]。歷代醫(yī)家以桃紅四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減變化，形成具有代表性的桃紅四物湯類方，補(bǔ)血養(yǎng)血而不滋膩，是活血效果溫和的經(jīng)方。本方使用需要嚴(yán)格辨證，血瘀患者或者血瘀兼有血虛的患者使用效果較佳。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯可通過(guò)改善生殖器官血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，使性激素分泌水平趨于正常，達(dá)到治療血瘀證婦科疾病的目的；還可以顯著升高紅細(xì)胞的數(shù)量，顯著降低紅細(xì)胞平均體積，對(duì)肝臟指數(shù)的恢復(fù)有顯著的效果[2-3]。

2 桃紅四物湯加減辨治產(chǎn)后身痛

有關(guān)產(chǎn)后身痛的論述最早見(jiàn)于唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論》，該書指出“產(chǎn)傷動(dòng)血?dú)?，風(fēng)邪乘之”為產(chǎn)后身痛發(fā)病之病因。產(chǎn)后身痛的病名首見(jiàn)于宋代《當(dāng)歸堂醫(yī)叢·產(chǎn)育寶慶集》：“產(chǎn)后遍身疼痛”，并指出本病的病因?yàn)闅馊跹獪?，記載了治療方“趁痛散”。本病多因產(chǎn)后氣、津、血俱傷，四肢百骸及經(jīng)脈失養(yǎng)，腠理疏松，生活稍有不慎或調(diào)攝不當(dāng)，便易感受風(fēng)、寒、濕等外邪，“不榮則痛，不通則痛”，從而發(fā)為本病。以下分型探討王麗娜教授運(yùn)用桃紅四物湯加減辨治產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)。

2.1氣血雙虧，邪氣外侵女子懷孕生產(chǎn)導(dǎo)致身體負(fù)擔(dān)加重，氣血均下聚滋養(yǎng)胞胎，本就陰血不足，加之生產(chǎn)時(shí)的失血過(guò)多，極易致氣血虛弱。氣血不足百病生，衛(wèi)氣不固，腠理失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪趁機(jī)而入，因而出現(xiàn)產(chǎn)后身痛。《女科精要》記載“產(chǎn)后身痛者，是血虛而不能榮也。手足走痛者，是氣血不能養(yǎng)榮四末”。《婦科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛”。津液虧損，不能濡養(yǎng)筋脈，氣血推動(dòng)無(wú)力，風(fēng)寒濕邪侵入后滯留關(guān)節(jié)筋脈，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，或出血日久正氣虧虛，邪氣易乘虛而入，與血搏結(jié)，瘀滯日久而化熱，導(dǎo)致虛熱耗傷，四肢百骸津液虧虛，耗傷太甚則元?dú)獯髠?，臟腑失養(yǎng)，外邪乘虛入侵機(jī)體，可見(jiàn)正氣虛是產(chǎn)后身痛的關(guān)鍵[4]。

氣血雙虛證患者多表現(xiàn)為面色萎黃、心悸氣短、肢體關(guān)節(jié)麻木酸痛，臨床治療以補(bǔ)益氣血為主，運(yùn)用桃紅四物湯加減輔以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝補(bǔ)益氣血并調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；若血虛有風(fēng)寒者可輔以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)散寒。

2.2邪瘀互結(jié)，筋脈引急王麗娜教授認(rèn)為氣滯血瘀、寒凝血瘀不僅是常見(jiàn)婦科疾病的病理因素，也是產(chǎn)后身痛的重要病因。氣血虛弱是此類患者的平素機(jī)體特性，產(chǎn)后尤甚。通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦與健康未孕組的血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)檢測(cè)數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血液具有凝固性強(qiáng)，流動(dòng)性差，既稀釋又黏滯的特性；結(jié)合產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)為小腹疼痛，惡露的色、質(zhì)改變，說(shuō)明產(chǎn)婦產(chǎn)后為“多瘀”的病理狀態(tài)[5]。產(chǎn)婦產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)較少，或多食肥甘厚味或恣食生冷，損傷脾胃，導(dǎo)致痰濕阻絡(luò)，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行更緩，外濕與里熱互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，聚于關(guān)節(jié)，痰濁瘀血痹阻經(jīng)脈，從而發(fā)為產(chǎn)后身痛[6]。

“血瘀必兼氣滯”，氣滯血行不暢，陽(yáng)虛失于溫煦，氣虛血運(yùn)無(wú)力，血虛不充，新血不生，血虛血瘀互相糾纏，互為轉(zhuǎn)化，惡性循環(huán)，均可使氣血運(yùn)行不暢，加重病情，故臨床治療中祛瘀兼調(diào)理氣血尤為關(guān)鍵。

寒凝血瘀證患者臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)冷痛、刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦緊，故宜溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)，用藥擬桃紅四物湯加減。以鹽小茴香、干姜、白豆蔻溫經(jīng)散寒，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀，川芎、香附行氣祛瘀，白芍、炙甘草緩急止痛。

2.3肝腎不足，筋脈失養(yǎng)女性懷孕、生產(chǎn)是個(gè)極為消耗元?dú)獾倪^(guò)程，易傷腎氣，耗氣傷肝，導(dǎo)致陰血不足。而肝腎同源，精血同生。腎氣腎精不充，則精不資血，血脈空虛。而腎主骨、主腰腳，腎氣不足，風(fēng)寒濕邪易于侵襲，故治療重在補(bǔ)氣養(yǎng)血，強(qiáng)筋補(bǔ)腎，兼以祛邪[7]。通過(guò)益氣補(bǔ)血及補(bǔ)益腎精，腎精足則氣血得以化生。女子以血為本，肝藏血而主疏泄，司經(jīng)血而通沖脈，系于胞，故又有“女子以肝為先天”之說(shuō)。補(bǔ)益肝血，養(yǎng)肝柔肝，一方面可榮養(yǎng)筋脈，榮而不痛；另一方面，肝血充則肝氣得疏，一身之氣機(jī)得以調(diào)理，氣行則血行，血行則瘀化，通而不痛[5]。產(chǎn)后女性身體虛弱，外邪易侵，正氣耗傷過(guò)久，極易累及肝腎；懷孕生產(chǎn)期間的激素變化使女性情緒多變，緊張焦慮，外傷其身，內(nèi)傷其神，情志不遂，郁則生滯化火，肝失疏泄而致病，久病必耗氣耗血而致虛，也與產(chǎn)后身痛的發(fā)生密切相關(guān)。此外，產(chǎn)后補(bǔ)品繁多、飲食滋膩無(wú)度，易損傷脾胃之氣。脾胃運(yùn)化失常，不但難以吸收食物營(yíng)養(yǎng)，且易內(nèi)生痰濕，郁久化瘀化火，導(dǎo)致耗傷氣血，筋脈瘀阻而發(fā)病。

腎虛血瘀證患者臨床見(jiàn)周身冷痛、腰膝酸軟者，宜溫腎助陽(yáng)，祛瘀止痛。用藥擬桃紅四物湯加減。以炒桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血散結(jié)、活血祛瘀；肉桂、干姜、鹽杜仲、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、培本固源；眠差心熱者可輔以煅龍骨、煅牡蠣收澀止血、平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神；醋延胡索、醋沒(méi)藥理氣行滯；甘草調(diào)和諸藥。

3 病案舉例

患 者 劉 某 ， 女 ，32 歲 ， 2019 年 4 月 24 日 初診。主訴：剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，下肢游走性疼痛伴頭暈眼花近1年。患者1年前因“妊娠期高血壓綜合征、雙胎妊娠”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月余，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)及腰背部酸疼，可耐受，未在意。后不適感逐漸加重，致雙下肢疼痛，呈游走性，行走不利，甚者發(fā)冷、麻木不仁，雖著厚衣而冷感不減。曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，口服中藥治療（具體不詳），效不佳。刻下癥見(jiàn)下肢游走性疼痛，心煩易怒，頭暈眼花，眠差，入睡困難，大便干，小便可。末次月經(jīng)時(shí)間為2019年4 月12 日，月經(jīng)量可，色紫暗，有血塊。舌暗，邊有瘀斑，脈弦澀?；橛罚涸? 剖1（妊娠期高血壓綜合征，雙胎，孕26 周夭折）。輔助檢查：腰椎核磁平掃未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后病。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛（氣虛血瘀證）。治法：養(yǎng)血活血，理氣止痛。方藥：炒桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，丹參20 g，蒲黃10 g，北劉寄奴15 g，鉤藤15 g，煅石決明15 g，地龍10 g，夏枯草15 g，何首烏藤15 g，忍冬藤15 g，羌活15 g，葛根15 g，白芷15 g，蒲黃15 g，珍珠母30 g，百合20 g，醋延胡索10 g，醋沒(méi)藥3 g，甘草3 g。共處方10劑。每日1 劑，用水煎取藥汁約250 mL，早晚分兩次溫服。

2019年5月6日二診?；颊咦栽V下肢游走性疼痛較前減輕，輕度頭暈眼花，仍怕冷，腰酸，睡眠較前好轉(zhuǎn)，近日咳嗽，咳痰黃稠。方藥：上方去延胡索、醋沒(méi)藥、蒲黃加荷葉20 g、菊花15 g、海藻15 g、昆布15 g、浙貝母10 g以清熱化痰。共處方20劑。煎服法同上。

2019年6月3日三診?；颊咦栽V下肢游走性疼痛較前明顯減輕，未訴頭暈眼花及咳嗽咳痰，輕度腰酸，眠一般，大便干，小便正常。方藥：上方去羌活、海藻、昆布，加杜仲10 g、川牛膝10 g以強(qiáng)腰膝，加火麻仁10 g 以潤(rùn)腸通便，加牡丹皮12 g、赤芍10 g 以清熱涼血及活血化瘀。共處方10劑。煎服法同上。

2019 年6 月15 日四診。患者自訴下肢偶有游走性疼痛，未訴頭暈眼花，腰酸較前減輕。眠可，大便稍干，小便正常。守上方，處方10劑。

2019 年6 月26 日五診。患者自訴下肢未再疼痛，仍訴怕冷，眠可，二便正常。方藥：上方去火麻仁、牡丹皮、赤芍，加炙黃芪10 g、桂枝12 g、干姜3 g、大棗10 g 以益氣溫經(jīng)及和營(yíng)通痹。共處方10劑。煎服法同上。

按：首診方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、劉寄奴活血化瘀通經(jīng)絡(luò)；丹參、蒲黃、延胡索、醋沒(méi)藥、地龍祛瘀理氣通絡(luò)；鉤藤、煅石決明、夏枯草、珍珠母、百合可平肝潛陽(yáng)、清肝明目、養(yǎng)心安神；何首烏藤、忍冬藤可養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)；羌活、葛根、白芷祛濕通經(jīng)絡(luò)止痛；甘草緩急止痛兼調(diào)和諸藥。全方養(yǎng)血活血，理氣止痛，契合本病案患者的病機(jī)。之后的各復(fù)診方以此方為基礎(chǔ)，隨癥加減。

王麗娜教授擅于運(yùn)用桃紅四物湯治療痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、產(chǎn)后身痛等婦科常見(jiàn)疾病，并取得了較好的療效。王麗娜教授認(rèn)為中醫(yī)治病的重點(diǎn)應(yīng)該著眼于疾病的病機(jī)，病機(jī)相同者即可采用相同的治法。“異病同治”理論在中醫(yī)臨床中的運(yùn)用，既不決定于病因，也不決定于病癥，關(guān)鍵取決于不同疾病具有共同的病機(jī)。

王麗娜教授認(rèn)為上述病例產(chǎn)后身痛發(fā)病的關(guān)鍵是血虛受風(fēng)，血虛則四肢百骸皆虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致“不通則痛，不榮則痛”，致使肢體酸楚、疼痛、麻木；產(chǎn)后受風(fēng)，則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，稽留關(guān)節(jié)、肢體，致使氣血運(yùn)行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。不通是筋脈局部的病理過(guò)程，不榮則是身痛的最終的病理改變，是產(chǎn)后身痛各個(gè)證型皆有的共性，故應(yīng)以調(diào)理氣血為主，祛瘀通脈，血脈充盈，“榮則不痛”。產(chǎn)后身痛的總體病機(jī)即為血虛血瘀，故臨床運(yùn)用桃紅四物湯加減可獲良效。