王凱歌 程德云

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都610000

氣道食管瘺是指由于多種原因?qū)е碌臍獾辣趽p傷、壞死，造成氣道壁和食管壁之間異常連通，使胃內(nèi)容物可通過氣道食管瘺涌入氣管或支氣管，導(dǎo)致胃液腐蝕氣管壁，繼發(fā)感染和窒息死亡等并發(fā)癥。研究[1]提示，50%以上的瘺位于氣管，其次是主支氣管 (40%)，少部分直接與肺實(shí)質(zhì)交通。根據(jù)其發(fā)病時(shí)間及機(jī)制可分為先天性和后天性(獲得性)。先天性氣道食管瘺是由于先天性胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的食管與氣管間由瘺道相連通，約1/2患者伴有其他先天性畸形，如心血管、肺發(fā)育不全等。約90%的食管閉鎖患者與氣道食管瘺同時(shí)存在[2]。此種類型多發(fā)病于新生兒階段，偶見于成年人，少數(shù)患者有家族史。近年來，隨著接受氣管插管和機(jī)械通氣的重癥患者明顯增多、氣道及食管腫瘤發(fā)病率較前增高、食道介入手術(shù)及頸胸部手術(shù)的廣泛開展，氣道食管瘺患者也明顯增多。臨床上以后天性氣道食管瘺居多。由于其病因復(fù)雜，治療手段有限，治療效果差，死亡率高，臨床處理較為棘手。但隨著內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下介入等新技術(shù)的應(yīng)用，診治方面取得了一些進(jìn)展，現(xiàn)就獲得性氣道食管瘺及其進(jìn)展綜述如下。

1 獲得性氣道食管瘺的分類

引起氣道食管瘺的后天性原因眾多，根據(jù)其發(fā)病原因的不同，可以將其分為以下5類。

1.1 創(chuàng)傷性氣道食管瘺 因創(chuàng)傷引起食管與氣道之間的貫通，常見于食管、氣管銳器傷 (如刀、子彈或飛物的貫通傷可致氣道食管瘺)，胸部鈍器傷 (如車禍、擠壓傷或打擊傷[3])，吞入或吸入強(qiáng)酸、強(qiáng)堿亦可以引起氣道食管瘺。由于食管位于后縱隔，位置較深而受到保護(hù)，能損傷食管的外傷多合并胸部其他臟器的損傷，常伴有肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚱渌鼮閲?yán)重的情況，故創(chuàng)傷性氣道食管瘺的癥狀常出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)較晚。其癥狀可表現(xiàn)為頸部疼痛、皮下氣腫、咯血、氣促，頸部傷口可有氣體逸出，吞咽時(shí)嗆咳，吞咽困難及相應(yīng)的伴隨癥狀。

1.2 醫(yī)源性氣道食管瘺 醫(yī)源性氣道食管瘺是指發(fā)生在診療其他疾病過程中或診療后，與診療過程密切相關(guān)的一類疾病。根據(jù)其發(fā)病原因又可分為機(jī)械通氣相關(guān)性氣道食管瘺和非機(jī)械通氣相關(guān)性氣道食管瘺。

機(jī)械通氣相關(guān)性氣道食管瘺是氣道食管瘺發(fā)生的最常見原因，主要發(fā)生于氣管插管或氣管切開建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，常見于聲門下及頸段氣管，也可見于胸段氣管，氣管插管過深可能是其主要原因。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道氣道食管瘺在氣管切開患者中的發(fā)生率約為0.5%，非氣管切開患者中的發(fā)生率暫無相關(guān)數(shù)據(jù)。其危險(xiǎn)因素主要包括：(1)氣管插管或氣管切開過程中的物理?yè)p傷，多見于插管不順利或操作用力過度。(2)氣管套管的氣囊壓迫氣管黏膜造成的損傷，其損傷程度取決于氣囊內(nèi)壓力和壓迫時(shí)間，目前臨床上通用的氣管套管類型均為高容量低壓力氣囊，其氣囊壓力維持在25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下一般不會(huì)造成氣管壁損傷，也可有效封閉氣道。氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫持續(xù)時(shí)間也是造成氣管黏膜損傷的重要因素，長(zhǎng)時(shí)間壓迫可使氣管黏膜血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻，導(dǎo)致黏膜壞死、脫落，甚至造成氣管軟化、擴(kuò)張，進(jìn)而引起氣管破裂、穿透食管壁，導(dǎo)致氣道食管瘺的形成。已有的文獻(xiàn)[5]報(bào)道，氣道食管瘺多發(fā)生于插管4～14 d后，氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)氣管黏膜組織的損傷也越重。(3)氣管插管套管及氣囊固定不牢致使氣管內(nèi)膜機(jī)械性磨損；患者的頭頸部頻繁活動(dòng)、咳嗽、吞咽動(dòng)作、氣管套管固定不牢以及人機(jī)不協(xié)調(diào)等均可使氣管套管在氣管內(nèi)的活動(dòng)增多，氣囊對(duì)周圍氣管黏膜的摩擦增加，對(duì)氣道黏膜造成損傷；機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)管道的重力壓迫于結(jié)構(gòu)薄弱的氣管后壁膜部，也是氣道食管瘺形成的促成因素。

非機(jī)械通氣相關(guān)性氣道食管瘺臨床相對(duì)少見，包括頸胸部手術(shù)相關(guān)性和其他少見類型，如食管癌、甲狀腺癌、肺癌等手術(shù)操作后發(fā)生的氣道食管瘺，可能與術(shù)中損傷或術(shù)后氣管、支氣管與食管解剖關(guān)系改變及異物 (如縫線、閉合器釘)磨損有關(guān)，術(shù)中仔細(xì)操作、在氣管與食管間置入縱隔胸膜或肋間肌，可以有效避免瘺的發(fā)生。另外，頸胸部腫瘤放射治療后組織壞死、胃管型號(hào)過大或放置不當(dāng)而造成食道物理性損傷、食管支架張力過大[6]也是非機(jī)械通氣相關(guān)性氣道食管瘺的原因。

1.3 腫瘤性氣道食管瘺 腫瘤性氣道食管瘺形成的主要原因?yàn)槭彻堋夤芑蜞徑M織相關(guān)腫瘤引起的組織壞死，致使食管與氣管之間的貫通。主要是由食管、氣道、肺、甲狀腺及縱隔淋巴結(jié)[7]的惡性腫瘤引起，此類患者大多屬于腫瘤晚期或已經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，多合并食管或氣管狹窄，無法再耐受外科手術(shù)治療。一旦出現(xiàn)這種并發(fā)癥，預(yù)后極差，如無有效的治療，大多數(shù)患者在幾個(gè)月甚至幾周內(nèi)死亡。

1.4 食管異物或食管憩室引起的氣道食管瘺 食管異物是引起氣道食管瘺較為常見的原因之一，多見于誤吞魚刺、動(dòng)物骨頭、電池板、硬幣及金屬線軸等。由于食管是一個(gè)被動(dòng)性和適應(yīng)性的器官，它的蠕動(dòng)不足以排出較大的異物，故異物引起的消化道穿孔多發(fā)生于食管段[8]。氣道食管瘺的發(fā)生與誤吞異物的大小、形狀及材料相關(guān)。光滑的異物容易通過消化道排出，而不規(guī)則、粗糙的異物則容易滯留于食道引起氣道食管瘺[9]。此類患者多見于兒童，因兒童患者常有誤吞異物史，當(dāng)異物不能通過食管時(shí)，導(dǎo)致滯留部位發(fā)生炎癥及壞死，后導(dǎo)致瘺管形成。食管憩室處破潰引起的氣道食管瘺也時(shí)有報(bào)道[10]，食管憩室由于其壁薄弱，如發(fā)生食物、異物潴留、感染或長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣等情況都易引起食管穿孔，進(jìn)而形成氣道食管瘺。胃食管反流等疾病引起的食管壁的炎癥反應(yīng)也是引起氣道食管瘺的原因之一[11]。

1.5 感染相關(guān)性氣道食管瘺 感染相關(guān)性氣道食管瘺臨床少見，多見于結(jié)核感染患者[12]。結(jié)核相關(guān)縱隔淋巴結(jié)炎癥、肉芽腫破潰腐蝕支氣管壁和食管壁可能為其致病原因。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道了1例結(jié)核性脊柱炎引起氣道食管瘺的青年患者，經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)治療后好轉(zhuǎn)。

2 臨床表現(xiàn)

氣道食管瘺發(fā)病率低，涉及較多學(xué)科，且部分患者無特異性臨床表現(xiàn)，臨床上常被忽視并導(dǎo)致誤診或漏診。其特征性的臨床表現(xiàn)為吞咽或進(jìn)食后陣發(fā)性嗆咳，可咳出胃液或食物殘?jiān)?，也可伴有咯血。部分患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔積液等，對(duì)于此類患者，需完善相關(guān)檢查避免氣道食管瘺的漏診。

對(duì)于氣管插管機(jī)械通氣患者，多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，缺乏語言交流及正常反應(yīng)，需醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)護(hù)過程中仔細(xì)觀察并發(fā)現(xiàn)氣道食管瘺的可能，如氣道吸出胃內(nèi)容物的患者，在排除誤吸和吸痰管誤入消化道后，需高度警惕食管氣管瘺，吸痰管置入受阻也提示發(fā)生氣道食管瘺的可能。若患者出現(xiàn)明顯的腹脹、腹部膨隆和漏氣量增加，氣道峰壓和平均壓下降，血氧飽和度下降，經(jīng)提高吸入氧濃度、增加吸氣時(shí)間、予以呼氣末正壓等處理無效等表現(xiàn)，則高度提示氣道食管瘺的發(fā)生，需進(jìn)一步積極完善相關(guān)檢查確診。也有文獻(xiàn)[14]報(bào)道在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)的氣道食管瘺，由于瘺口位置較高，在發(fā)生的早期或瘺口較小時(shí)，可因氣囊放置的位置與瘺口重疊而無明顯臨床表現(xiàn)，一般在拔管前很難發(fā)現(xiàn)。

3 診斷

除典型的臨床癥狀外，胸部CT 或磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)較大的瘺道，是診斷氣道食管瘺的敏感方法，但由于CT的容積效應(yīng)和磁共振的空間分辨率不高，部分氣管食管壁較薄處顯示為無組織區(qū)，可誤診為氣道食管瘺，故此檢查并非特異性方法。另外，對(duì)于瘺管位置、走形、形狀、大小等不能直觀地了解。食管或氣管X 線造影不僅有重要診斷價(jià)值，多角度攝片也可直觀判斷瘺管位置、走形、形狀、大小等情況。口服美蘭后如咳出藍(lán)色痰液或分泌物，在排除美蘭口咽部殘留或誤吸后可診斷；胃管注入美蘭后如氣道吸出藍(lán)色的分泌物可診斷，但這2種方法不能明確瘺口位置。胃鏡檢查不但可以確診并發(fā)現(xiàn)瘺口，還可觀察瘺口周圍情況，必要時(shí)可進(jìn)行病理活檢確診疾病。支氣管鏡檢查可確認(rèn)瘺口在氣管或支氣管內(nèi)的位置。但對(duì)于較小的瘺口，胃鏡及支氣管鏡檢查都容易漏診，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查可提高診斷的敏感度及特異度[15]。

4 治療

4.1 手術(shù)治療 手術(shù)是治療氣道食管瘺的常用方法，適用于良性瘺及早期食道腫瘤患者。手術(shù)原則是切除瘺管和病變的肺組織，對(duì)于病變不可逆的肺組織可行肺葉或全肺切除術(shù)；和瘺有關(guān)的食管憩室亦應(yīng)切除；氣管瘺口的修補(bǔ)需根據(jù)瘺口大小選擇不同方式，瘺口較小者手術(shù)縫線縫合，游離肋間肌(保留血管蒂)將其瘺口覆蓋后周圍縫合，也可選擇大網(wǎng)膜將其覆蓋?？捎谑彻芎蜌夤苤g置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等組織包裹氣管側(cè)瘺口以減少?gòu)?fù)發(fā)[16]。

食管曠置、食管胃經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合是直接修補(bǔ)瘺口外的姑息治療方法。在患者不能行外科手術(shù)及支架置入治療的情況下，且在最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險(xiǎn)下，能夠保證患者經(jīng)口進(jìn)食，提高其生活質(zhì)量。即便術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、囊腫等需要二次手術(shù)修補(bǔ)瘺口，患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，一般狀況也能夠得以改善，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較前降低。這種方法適用于多次行支架治療失敗，體質(zhì)較差不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)者，或者已經(jīng)行開胸手術(shù)修補(bǔ)但未治愈，再次開胸會(huì)因?yàn)檎尺B等因素手術(shù)難度較大者[17]。

4.2 內(nèi)科保守治療 一般情況較差不能耐受手術(shù)者或晚期食管癌引起的惡性瘺，可采取內(nèi)科保守治療，也有保守治療后瘺口完全愈合的報(bào)道[18]。保守治療主要包括抗生素控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持分為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正?；颊郀I(yíng)養(yǎng)支持治療的首選方案。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行鼻飼，長(zhǎng)期置入胃空腸營(yíng)養(yǎng)管可導(dǎo)致食管黏膜損傷、糜爛、潰瘍形成、食管狹窄、吸入性肺炎等并發(fā)癥，故對(duì)需胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者建議使用胃造瘺或空腸造瘺以減少并發(fā)癥[19]。

4.3 內(nèi)鏡及介入治療

4.3.1 食管帶膜支架置入術(shù) 食管癌引起的氣道食管瘺一般采用帶膜食管支架置入來封堵瘺口進(jìn)行治療。其理由有：(1)氣道食管瘺是由于食管內(nèi)容物經(jīng)食管端瘺口流入氣管，以食管側(cè)封堵可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道，控制吸入性肺炎。(2)瘺口封堵食管側(cè)可以避免胃酸對(duì)瘺口的腐蝕作用，促進(jìn)瘺口愈合。(3)瘺口封堵食管側(cè)可減少消化道內(nèi)容物通過瘺口污染縱隔，防止縱隔感染等并發(fā)癥。(4)食管癌并發(fā)氣道食管瘺患者常伴有食管狹窄，覆膜食管支架的置入可同時(shí)暢通食管并遮蓋瘺口，可使患者快速恢復(fù)進(jìn)食，供給營(yíng)養(yǎng)，迅速改善患者癥狀。Chen等[20]通過對(duì)65例惡性氣道食管瘺患者研究發(fā)現(xiàn)，食管支架置入術(shù)較胃空腸喂養(yǎng) (保守治療)能提高患者的生存率，推薦食管支架置入術(shù)為惡性氣道食管瘺患者的首選治療方案。并發(fā)癥主要有支架置入部位疼痛、嘔吐、出血、移位、再次瘺等，上述并發(fā)癥均易于處理，然而食管上段置入支架患者難以耐受，因此多不主張食管上段瘺置入支架[21]。

4.3.2 內(nèi)鏡下治療促進(jìn)瘺口肉芽形成或局部封堵術(shù) 對(duì)于良性病變引起的小瘺口，可考慮消化內(nèi)鏡下給予電灼、毛刷摩擦、硝酸銀涂抹、氬離子凝固術(shù)燒灼等手段刺激瘺口肉芽形成[19]。該方法簡(jiǎn)便，幾乎無并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)具有止血的作用，對(duì)瘺口微小的病變成功率較高，可應(yīng)用于食管各段的病變。也可以選擇生物膠、明膠海綿、自體血、冷沉淀物、凝血酶等給予局部封堵。

4.3.3 內(nèi)鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合術(shù) 對(duì)于良性病變引起的氣道食管瘺，其瘺口直徑小或狹長(zhǎng)，周圍黏膜水腫較輕，施行胃鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合，輔以禁食等治療，部分患者瘺口可以閉合[19]。

4.3.4 氣管帶膜支架置入術(shù) 氣管內(nèi)帶膜支架置入是氣道食管瘺患者的一種選擇。適用于已行食管癌手術(shù)切除，術(shù)后有食管解剖結(jié)構(gòu)改變 (胸腔胃、結(jié)腸代食管或食管縮短)的患者；合并氣管狹窄的患者；其他原因不適合食管支架置入的患者。放置前通過支氣管鏡和胸部CT 檢查評(píng)估瘺口位置及氣管梗阻的范圍。如果瘺口在隆突上，常選擇自膨脹式金屬帶膜氣管支架，如果隆突在病變范圍內(nèi)，則選擇硅酮Y 形支架。通過評(píng)估氣管直徑選擇支架規(guī)格，支架的長(zhǎng)度要基于氣管狹窄范圍和瘺口的大小進(jìn)行選擇。為了能充分覆蓋瘺口，所有放置的支架至少要超過瘺口1 cm以上[22]。

4.3.5 傘形封堵器封堵 國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用心臟室間隔或房間隔傘形封堵器封堵氣道食管瘺，也取得了良好的治療效果。Cohen-Atsmoni等[23]對(duì)2例氣道食管瘺患者分別通過氣管和食管途徑置入傘形封堵器，術(shù)后封堵良好，患者均可正常進(jìn)食，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，取得了滿意的效果。部分學(xué)者認(rèn)為氣管是氣道食管瘺患者內(nèi)鏡介入治療的最佳選擇入路，因?yàn)闅夤苘浌强梢员３止芮坏拈_放，便于纖維支氣管鏡及封堵器材進(jìn)入，并有適當(dāng)?shù)目臻g行相關(guān)操作[24-26]。此種方法目前臨床開展較少，與食管及氣管覆膜支架置入的療效對(duì)比尚無相關(guān)報(bào)道，仍需進(jìn)一步觀察。

5 氣道食管瘺的預(yù)防

減少頸部及胸部外傷的發(fā)生；減少兒童異物的誤吞，對(duì)于已誤吞異物者盡早通過內(nèi)鏡或手術(shù)取出異物，避免物理?yè)p傷氣管及食管；腫瘤患者進(jìn)行精準(zhǔn)的調(diào)強(qiáng)適形放射治療，盡量減少正常食道及氣管組織的照射劑量；上述方法都可降低氣道食管瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防氣道食管瘺重點(diǎn)應(yīng)集中于醫(yī)源性氣道食管瘺患者，主要在以下幾個(gè)方面：增加患者的營(yíng)養(yǎng)；使用高容量低壓力型氣管套管，定期監(jiān)測(cè)和控制氣囊內(nèi)壓力，調(diào)整氣囊內(nèi)注氣量；機(jī)械通氣過程中加強(qiáng)開放氣道的護(hù)理，選擇適合的氣切套管，穩(wěn)定適合的氣囊壓，氣切套管固定妥當(dāng)；頭部稍向后仰，以減輕對(duì)氣管后壁的壓迫；對(duì)于躁動(dòng)不安、多動(dòng)、頻繁吞咽的患者，可以選擇使用適量的鎮(zhèn)靜劑；在使用呼吸機(jī)的過程中，用托架將呼吸機(jī)管道提起，減輕管道對(duì)氣管后壁的重力性壓迫；選擇合適的胃管；早期拔除氣管插管；熟悉氣管切開流程，動(dòng)作輕柔不粗暴。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突