李衛(wèi)紅，李衛(wèi)民，胡艷寧，馬秋平，韓葉芬，聶 莎

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)臨床護理學是護理學本科具有中醫(yī)特色的一門臨床課，中醫(yī)思維貫穿于中醫(yī)臨床護理的全過程，體現護士的臨證思維過程，影響疾病治療的效果，因此在中醫(yī)臨床護理教學中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維十分重要。

1 培養(yǎng)中醫(yī)護理專業(yè)學生中醫(yī)臨床思維的重要性

中醫(yī)臨床思維是指在臨床診療過程中，醫(yī)者根據自身掌握的中醫(yī)理論和實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動［1］。中醫(yī)臨床思維是開展中醫(yī)臨床護理的必要前提與基礎，是護士將中醫(yī)臨床護理知識與臨床實踐相結合的橋梁，因此培養(yǎng)正確的中醫(yī)臨床思維方法是中醫(yī)臨床護理學的教學任務之一。

中醫(yī)臨床護理學是高等中醫(yī)院校護理專業(yè)開設的具有中醫(yī)特色的必修課程、特色課程。目前大多院校中醫(yī)護理學教育存在以下不足：一是教育模式較為陳舊，多采用“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”的教育模式；二是教學內容多以理論知識為主，注重課程的系統(tǒng)化和知識的結構化，忽略學生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，忽略學生溝通技巧和獲取信息能力的培養(yǎng)，導致學生的書本知識與臨床實踐能力存在嚴重脫節(jié)現象；三是教學方法較為單一，多采用填鴨式的理論教學方法，灌輸有余，啟發(fā)不足，沒有結合實際案例進行分析，缺乏有效的中醫(yī)臨床思維訓練；四是缺乏臨床實踐，在課程設置方面只安排實訓課或病例討論課，或在西醫(yī)醫(yī)院實習，沒有在實踐中接觸中醫(yī)臨床護理，不能將理論知識和實踐有效地結合，缺乏對中醫(yī)護理療效的認識和信心。以上因素均導致護生的中醫(yī)臨床思維能力較低，不善于發(fā)現及解決臨床問題。

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)護理崗位勝任力的核心能力之一，是確定護理診斷、制定護理方案的關鍵。高等護理教育標準對護理專業(yè)學生技能的要求之一就是具備初步運用評判性思維和臨床決策的能力，以保證安全有效的臨床實踐［2］，因此作為中醫(yī)護理學的教師在傳授專業(yè)知識的同時，還應注重學生中醫(yī)臨床思維方式的培養(yǎng)，讓學生把理論知識和實踐結合起來并轉化為臨床能力。

2 在中醫(yī)臨床護理課堂培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維

2.1四診合參開展中醫(yī)護理評估，培養(yǎng)學生臨床思維 中醫(yī)護理評估是在中醫(yī)理論的指導下，運用中醫(yī)的特色診療方法望、聞、問、切四診對患者進行有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集臨床資料，并將資料按中醫(yī)辨證歸類的方法進行分析和整理的過程，為中醫(yī)辨證施護提供依據。中醫(yī)護理評估以中醫(yī)的整體觀念和藏象學說的中醫(yī)理論為核心，形成了以象思維為特征，通過司外揣內、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受等基本原理，形成四診合參獨具中醫(yī)特色的評估方法。學習中醫(yī)護理評估方法，應注重整體審查和四診合參，告知學生，疾病是一個復雜變化的過程，臨床表現千變萬化，對患者的病情要從整體上，多方面地考慮，不僅要觀察局部的征象，通過望、聞、問、切四診從不同的角度了解病情和收集患者的病史、癥狀、體征等資料，還應結合寒熱、飲食、二便、睡眠、精神狀況、舌象、脈象等了解中醫(yī)證候，以及結合病史、家庭、環(huán)境、氣候、時令等機體以外可能對疾病產生影響的因素，只有全面、系統(tǒng)、準確、動態(tài)地收集臨床資料，才能為中醫(yī)護理診斷提供可靠的依據。

2.2病證結合進行中醫(yī)護理診斷，培養(yǎng)學生臨床思維 中醫(yī)護理診斷是以中醫(yī)基礎理論為指導，從病、證、癥三方面進行診斷，不僅對疾病或癥狀進行診斷，還突出對證候的診斷，這三者相互聯系，各有側重。癥是疾病的具體表現，可通過四診收集患者的癥狀、體征等臨床資料，癥是辨病、辨證的依據；證是對疾病當前階段的病因、病位、病性、病勢等所做的結論，著眼于疾病某一階段機體反應狀態(tài)的病理變化；病是對疾病全過程的特點與發(fā)展變化規(guī)律的高度概括，著眼于貫穿于整個疾病的基本病理變化，一病中有數癥和數證，癥和證是辨病的依據。由于“病”與“證”反映疾病本質的側重面不同，所以在中醫(yī)思維強調要“辨病”與“辨證”相結合，才能對疾病的本質做出準確的認識和判斷。中醫(yī)護理診斷以辨證為重點，辨病與辨證相結合，只有掌握辨證思維方法，對病證做出正確的診斷，才能為護理提供可靠的依據。

2.3分清輕重緩急制定護理計劃，培養(yǎng)學生臨床思維 中醫(yī)護理計劃是在中醫(yī)理論指導下，按照中醫(yī)護理程序的框架，根據中醫(yī)護理評估、中醫(yī)護理診斷的結果，貫徹辨證施護的原則，制定護理目標和護理措施，以解決患者現存和潛在的健康問題的具體決策過程。護理計劃主要包括護理診斷、護理目標、護理措施三個方面的內容。一是護理診斷的排序，要結合患者病情的輕、重、緩、急，以及患者的需求、個人價值觀、生活方式等因素，分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題，其排序不是固定不變的，將隨著疾病的發(fā)展、病情和患者的反應變化而發(fā)生變化。二是確定預期目標應以患者為中心，目標為期望患者接受護理照顧后發(fā)生功能、認知、行為及情感或感覺的改變，其目標行為是可以測量和評價并切實可行的。三是制定護理措施，護理措施即圍繞護理診斷，結合患者的具體情況，運用護理知識和經驗，為幫助患者達到預定目標所采取的具體護理活動，可分為獨立性護理措施、依賴性護理措施、合作性護理措施三類。帶領學生制定完整的護理計劃有利于提高學生掌握和運用護理知識的能力，也有利于培養(yǎng)學生中醫(yī)護理臨床思維的能力。在臨床思維培養(yǎng)中，要遵循中醫(yī)基礎理論和臨床實踐相結合，辨病與辨證相結合，學會“異病同護”和“同病異護”，針對判斷的“證”給出中醫(yī)護理方案。

2.4發(fā)揮中醫(yī)特色實施護理措施，培養(yǎng)學生臨床思維 中醫(yī)護理措施是以護理評估、護理診斷為依據，對護理計劃的實施，主要包括生活起居護理、情志護理、飲食護理、用藥護理和常用的護理技術應用等。一是生活起居護理，主要包括起居、病室環(huán)境、勞逸、體位等方面，應順應四時調陰陽，起居有常適勞逸，環(huán)境適宜避外邪，基礎護理中舒適。二是飲食護理，要根據食物的四性五味，結合患者的病證類型及證候特點，辨證施食，三因制宜，做到飲食有節(jié)、平衡配膳、五味調和、清淡潔凈、合理烹制，配合治療，促進病愈。三是情志護理，以誠摯體貼、因人施護、避免刺激為原則，合理使用移情易性、說理開導、順情從欲、釋疑解惑、以情治情、發(fā)泄解郁等方法，使患者情緒平和，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，即“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。四是用藥護理，主要包括中藥的煎煮方法、服用方法和藥后觀察，中藥的煎煮方法要掌握煎藥容器的選擇、加水量的多少、煎煮火候和時間的長短、特殊煎法等方面的內容；中藥的服用要根據病證性質和藥物特點，遵醫(yī)囑擇時給藥，選擇合適的服藥方藥和注意服藥溫度；服藥后注意觀察病情，及時報告，并及時調整護理措施。五是采用常用的中醫(yī)護理技術，如刮痧、拔罐、艾灸、耳穴埋籽、推拿、中藥熏洗、外敷、熱熨、中藥灌腸等方法，解決臨床比較常見的護理問題，如發(fā)熱、不寐、胃痛、便秘、感冒、腹瀉等。

2.5追蹤觀察做好中醫(yī)護理評價，培養(yǎng)學生臨床思維 中醫(yī)護理評價是護理程序的重要環(huán)節(jié)，是對整個護理效果的鑒定，通過觀察執(zhí)行護理措施后患者的病情變化，以評價是否達到預期目標的過程。護理評價既是護理質量檢查的方面，也是下一個護理程序的開始。通過護理評價，一是可以及時了解患者病情的進展和反應；二是可以驗證護理效果，觀察護理措施是否滿足了患者的需要，解決了患者的健康問題，達到了護理目標；三是可以調控護理質量，通過不斷改進護理內容和方法，以提高護理質量；四是總結經驗，可以了解各項護理措施的執(zhí)行情況，明確各種護理措施的優(yōu)缺點，不斷改進護理計劃和護理措施。

3 提高中醫(yī)臨床思維能力的方法

3.1強化中醫(yī)學的基本理論 要提高中醫(yī)臨床思維能力，不僅要有扎實的中醫(yī)學的理論，還要研究中醫(yī)的經典著作以及經典醫(yī)案，從中建立有效的中醫(yī)臨床思維［3］，因此在教學中宜強化中醫(yī)學的基礎理論知識，并結合中醫(yī)的經典著作培養(yǎng)中醫(yī)護理臨證思維。如在講授感冒病桂枝湯的用藥護理時，結合《金匱要略·婦人產后病脈證治》的第7 條經文，曰：“產后風，續(xù)之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下滿，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在者，可與陽旦湯……上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！币詥栴}為導向的啟發(fā)式教學法分析該條文，指出桂枝湯的適應證，以及用藥護理的煎煮和服用方法，并提出飲食護理的禁忌。通過夯實中醫(yī)理論，為提高中醫(yī)思維能力打下堅實的基礎。

3.2強化臨床實踐教學 中醫(yī)臨床護理學是一門實踐性很強的學科，常言道“熟讀王叔和，不如臨證多”，說明中醫(yī)臨床護理學理論必須和臨床實踐相結合，強調臨床實踐的重要性。在實踐教學中，引用典型臨床病案，采用情景模擬教學法、病案分析法等教學方法培養(yǎng)中醫(yī)護理思維。如在胃痛的病癥教學中，導入病案，“患者，男，21 歲。訴2 年前因過食生冷食物出現上腹部疼痛，以冷痛為主，熱敷后疼痛可緩解。病情時輕時重，未經系統(tǒng)治療。2天前不慎著涼，腹痛加重遂來醫(yī)院就診?，F癥見：上腹部冷痛，喜溫喜按，納食減少，腹部脹悶不舒，四肢不溫，大便溏薄，舌質淡胖，苔白膩?！辈捎们榫澳M法演示該病例，通過中醫(yī)四診收集患者的資料以進行中醫(yī)護理評估；通過病案討論，初步教會學生根據患者的病證特點進行中醫(yī)辨病與辨證，提出護理問題，確定護理措施和方法。教會學生運用中醫(yī)病因病機理論分析臨床案例，通過分析患者胃痛誘因、時間、部位、性質、程度等，初步判斷胃痛的寒熱虛實，指導運用中醫(yī)護理技術如艾灸、穴位按摩、耳穴等緩解胃痛，教會指導患者飲食治療的具體措施以及健康教育。在實訓教學過程中，同學點評和老師點評相結合促進學生的思維訓練，而且注意培養(yǎng)學生認真、嚴謹的工作態(tài)度和團隊協作能力，增強學生對患者進行人文關懷的意識。學生通過模擬訓練和反復實踐，加深對理論與知識的理解和掌握，不斷提升中醫(yī)護理思維能力和水平。

3.3強化中醫(yī)護理技能培訓 護理專業(yè)側重于實際工作能力，中醫(yī)臨床技能培訓是中醫(yī)護理教育的重點，在教學中宜強化中醫(yī)護理臨床技能操作的培訓，并在培訓中培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維。如在中醫(yī)護理技能艾灸的培訓中，告知艾灸的原理主要是借助艾草燃燒的熱力，給人體以溫熱性刺激，通過經絡腧穴的作用，達到溫經散寒、扶陽固脫、消瘀散結、防病治病的目的，強調施灸前要進行中醫(yī)護理評估。艾灸的適應證為寒證、痛癥、濕證以及慢性疾病等，禁忌證為實熱證、陰虛陽亢證等，在教學中巧妙地將中醫(yī)臨證思維融入中醫(yī)護理技術。在施灸的腧穴定位和手法培訓中，強調病證結合，如虛寒型胃脘痛的患者，按“近治原則”取中脘、神闕穴位，以及循經取足陽明胃經的天樞、足三里穴位，因證型為脾胃虛寒，選取溫經散寒的氣海、關元穴位，手法采用補法，在施灸的過程中注意觀察患者的皮膚顏色和病情變化。在中醫(yī)護理技能培訓過程中結合病案進行中醫(yī)臨證思維分析，通過強化培訓使護理專業(yè)本科生具有良好的中醫(yī)護理理念和中醫(yī)護理操作技能，以及臨床辨證施護的能力［4］。

綜上所述，中醫(yī)臨床護理學是一門實踐性很強的臨床學科，中醫(yī)臨床思維能力決定中醫(yī)臨床護理的實踐能力，從而直接影響臨床療效，因此在中醫(yī)臨床護理學的教學中，運用四診合參開展中醫(yī)護理評估，病證結合進行中醫(yī)護理診斷，分清輕重緩急制定護理計劃，發(fā)揮中醫(yī)特色實施護理措施，追蹤觀察評價護理療效，以培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維；并通過強化中醫(yī)學的基本理論，加強中醫(yī)護理技能的培訓和臨床實踐，不斷提高中醫(yī)臨床思維能力。