李麗容，黃雪霞，韋婷婷，張 鵬

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)展到后期出現(xiàn)的一組病程較長、病情復雜、癥狀及并發(fā)癥繁多、病死率高的綜合征，臨床上以腎小球濾過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，嚴重威脅著人類的健康與生命。目前，CRF在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均呈上升趨勢，國內(nèi)的相關(guān)流行病學資料也顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，慢性腎衰竭患者的發(fā)病率約為100/百萬人口［1］。

面對如此龐大的發(fā)病人群，慢性腎衰竭的防治研究迫在眉睫。臨床上，由于藥品及透析費用昂貴、腎源稀缺等原因，西醫(yī)治療CRF 受到極大限制。大量的臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療CRF 有獨特的優(yōu)勢和良好的療效，逐漸被大眾所熟知和接受?，F(xiàn)本文將中醫(yī)對CRF 的一些認識和相關(guān)的外治法綜述如下，以期能為臨床工作者在常規(guī)治療本病的基礎(chǔ)上提供新思路，創(chuàng)新治療方式，提高CRF 的臨床療效、延緩腎衰的進展。

1 中醫(yī)學對慢性腎衰竭的認識

1.1病名 中醫(yī)學對慢性腎衰竭的研究由來已久，但縱觀中醫(yī)古代文獻中并無慢性腎衰竭這一病名的記載，而是從癥狀、病因、病機等方面進行描述，命名為“水腫”“癃閉”“腎風”“腎勞”“溺毒”“關(guān)格”等［2］，臨床上以乏力為主要癥狀，多伴有面色蒼白、食欲不振、嘔吐、小便不通、水腫、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥。“腎衰”病名見于清代程杏軒《醫(yī)述·五臟外形》：“腎主骨，齒落則腎衰矣?！碑敃r“腎衰”的含義并非等同于現(xiàn)代的慢性腎衰竭，直到被國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）收錄而被賦予其新的內(nèi)涵，至此慢性腎衰竭才統(tǒng)一命名為“腎衰”。

1.2病因病機 慢性腎衰竭的病因病機錯綜復雜，涉及臟腑較多。大多數(shù)醫(yī)家認為CRF的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩方面，病機以本虛標實、標本兼夾為主。本虛有氣、血、陰、陽虧虛之不同，標實有濕、熱、瘀、毒、痰等差異。病位常累及腎、脾胃、心、肝、肺、三焦、膀胱等，尤以腎脾兩虛為主。不同醫(yī)家在臨床中積累的經(jīng)驗不同，故對本病病因病機的認識各有側(cè)重。國醫(yī)大師張大寧教授認為腎衰的基本病機以腎虛血瘀為本，濕濁內(nèi)阻、濁毒犯逆為標［3-4］。王鐵良教授治療慢性腎衰始終圍繞著腎元虛衰、濕濁內(nèi)蘊這一病機，根據(jù)疾病不同階段、不同趨勢進行系統(tǒng)辨治，遵循“祛邪固本”原則，采用“復方大法”為指導，靈活把控組方應用，臨床頗有成效［5］。牛春蘭教授認為慢性腎衰竭的基本病機為脾腎氣陰虧虛、濁毒內(nèi)蘊，濁毒既是病理產(chǎn)物，又是加重病情的致病因素［6］。段光堂教授則認為腎衰久病情志不暢而導致肝郁，肝郁又可進一步加重腎衰，互為因果，相互影響［7］。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法奠基于先秦時期，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對其理論基礎(chǔ)進行了闡述，后世醫(yī)家對外治法多有發(fā)揮，清代吳尚先［8］在《理瀹駢文》中提出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。吳尚先認為，外治法是在中醫(yī)理論和藥性理論指導下的遣方用藥，其區(qū)別在于給藥方法及給藥途徑的形式多樣化，并創(chuàng)造性地運用了膏藥、敷、熨、熏、浸洗、擦、坐、嚏、縛、刮痧、火罐、推拿、按摩等二十種外治方法。

2.1中藥保留灌腸 中藥保留灌腸又名中藥結(jié)腸透析，是將中藥藥液從肛門灌入直腸或結(jié)腸，使藥液保留在腸道內(nèi)，通過腸黏膜吸收達到清熱解毒、軟堅散結(jié)、泄?jié)崤哦?、活血化瘀等作用的一種外治方法。其理論基礎(chǔ)為肺與大腸相表里，直腸吸收藥物后，通過經(jīng)脈上輸于肺，肺通過宣發(fā)作用布散全身起到治療作用，因此選用不同的藥液灌腸可起不同作用。高雅楠［9］為觀察中藥灌腸治療CRF 的臨床療效，隨機選取100 例CRF 患者進行觀察，對照組50例給予常規(guī)治療，治療組50例在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥灌腸（灌腸原液由大黃、牡蠣、蒲公英等藥物組成）治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為94%，對照組總有效率為78%，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。王丹丹等［10］采用中藥保留灌腸（由大黃、黃芪、金銀花、牡蠣、土茯苓等組成）治療30 例CRF 患者，其中顯效4 例，有效20 例，穩(wěn)定1 例，無效5 例，總有效率為80.0%。臨床上應用的灌腸原液的主要藥物成分為大黃，大黃具有瀉下攻積、清熱涼血、逐瘀通經(jīng)之功效，其主要有效成分為蒽醌衍生物，具有調(diào)節(jié)胃腸功能、保護心腦血管、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等作用［11］，對治療慢性腎衰療效確切，臨床上值得應用和推廣。

2.2艾灸 艾灸是用艾絨或艾條在特定腧穴、病位局部上進行直接或隔著其他藥物間接燒灼、熏熨的外治法。灸法對多種陰證、寒證及虛證應用效果顯著，在治療CRF 的療效上逐漸被認可。多項研究表明，各種慢性腎臟疾病發(fā)展成終末期腎衰竭時均與腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。黃培冬等［12］通過造模觀察隔藥餅灸治療CRF 的可能機制。該研究表明，隔藥餅灸可降低血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）的水平，從而改善腎功能指標，可通過抑制CRF兔腎臟結(jié)締組織生長因子（CTGF）蛋白、整合素連接激酶（ILK）的表達，上調(diào)骨成型蛋白-7（BMP-7）的表達，改善細胞外基質(zhì)的異常沉積，從而對腎間質(zhì)纖維化起到治療作用。歐陽偉君等［13］研究發(fā)現(xiàn)，CRF 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行擇時溫和灸（取穴：懸樞、雙足三里、命門、雙脾俞、雙腎俞，時間：上午9～11 時與下午17～19 時患者氣血旺盛之時，每個穴位每次灸5 min）聯(lián)合保腎湯治療，可有效改善患者臨床癥狀及體征，降低血肌酐水平，減少尿蛋白排泄，有效延緩腎功能惡化。此外，隔姜灸對腎衰惡心嘔吐的患者具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，艾灸對減少感染也有一定作用。

2.3針刺 針刺是指使用不同針具，通過一定手法或方式刺激機體的一定部位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能從而達到防治疾病的方法。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，慢性腎衰的本質(zhì)就是陰陽失衡，正虛邪襲，病久遷延不愈，久病入絡(luò)、久病致瘀，本虛標實相存的狀態(tài)，故針刺治療CRF的療效是可靠的。邵俊等［14］將71 例CRF 患者隨機分為兩組，對照組予常規(guī)對癥治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，取穴選太溪、腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元、神闕、足三里、胃俞等。治療6 周后，試驗組臨床總有效率為77.14%，對照組總有效率為52.78%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且試驗組24 h 蛋白尿、BUN、Scr等腎功能指標較對照組降低，內(nèi)生肌酐消除率（Ccr）水平較對照組升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。姜新龍等［15］將早中期慢性腎衰分為兩組，對照組47 例給予常規(guī)對癥治療，觀察組48 例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸輔助治療，針灸取穴為太溪、腎俞、氣海、關(guān)元、血海、足三里、內(nèi)關(guān)等穴，每周3次，療程為6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合常規(guī)治療可明顯改善患者臨床癥狀、腎功能相關(guān)指標、營養(yǎng)狀況，降低不良反應的發(fā)生率?，F(xiàn)代研究表明，針刺具有更強的抗炎止痛作用，而灸法則具有更好的溫熱效應和增強免疫作用，兩者配合作用效果優(yōu)于單純針刺或單純灸法［16］。

2.4藥浴、足浴熏蒸 藥浴、足浴熏蒸均是通過藥物浸泡全身或局部，達到開腠理發(fā)汗、通調(diào)血脈，促進體內(nèi)毒素排出的一種簡單外治法。皮膚作為天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收的功能。現(xiàn)代研究證實熏蒸療法可協(xié)助腎臟將體內(nèi)有毒的物質(zhì)以及代謝產(chǎn)物通過汗孔隨體液排出體外，從而降低血清肌酐等毒素，達到改善腎功能的目的。于敏等［17］將100 例CRF 患者隨機分為兩組，治療組50 例予藥用炭片（商品名：愛西特）配合中藥（麻黃、桂枝、川芎、大黃、生黃芪、丹參等）足浴治療，對照組50 例口服愛西特，療程均為4周。結(jié)果治療組顯效22例，有效24 例，無效4 例；對照組顯效13 例，有效23 例，無效14 例，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。任蓁［18］研究表明，中藥（麻黃、桂枝、獨活、防風、細辛、艾葉、紅花等）泡足聯(lián)合中藥灌腸法可有效提高慢性腎衰竭的臨床療效。藥浴、足浴對改善腎衰患者皮膚瘙癢、下肢水腫等癥狀療效確切，浴方可隨證加減，操作靈活可控。

2.5穴位貼敷 穴位貼敷是把中藥研成細末，混合于一定的介質(zhì)如水、醋、酒等調(diào)和成糊狀或膏狀，再直接貼敷于穴位，通過穴位刺激和藥物吸收，達到調(diào)整陰陽、扶正祛邪的作用?，F(xiàn)代研究表明，穴位貼敷具有益腎扶正、活血化瘀的功效，可改善血脈瘀滯和氣血運行異常，使腎功能及微炎狀態(tài)得到改善。武潤潔［19］將60 例慢性腎衰腎虛濕濁證患者隨機分為兩組，對照組30 例予常規(guī)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服，治療組30 例在對照組基礎(chǔ)上加用腎衰方貼敷腎俞（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）、神闕穴，每天1 次，共貼敷15 d，以3 個月為1 個觀察周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組較對照組能更好地緩解慢性腎衰早中期的臨床癥狀，并且無不良反應。張曉娟等［20］治療80例CRF 患者，對照組40例予常規(guī)治療，治療組40例予常規(guī)治療配合益肺健脾補腎方、穴位貼敷（大黃、肉桂、紅花粉等量，研磨成粉取5～10 g，用清水調(diào)和貼敷于雙側(cè)腎俞、肺俞、足三里），結(jié)果顯示治療組總有效率為95%，對照組總有效率為80%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.6其他外治法 其他外治法包括熏香、臍療、耳豆壓穴、穴位注射、中藥離子滴入等，陳明霞等［21］將65 例慢性腎衰伴焦慮抑郁的患者隨機分組，研究組33 例給予中藥熏香（梅花香和安神香）聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新）進行治療，對照組32 例給予黛力新治療，結(jié)果顯示中藥熏香聯(lián)合黛力新治療能夠有效緩解患者抑郁、焦慮的不良情緒。王慧敏等［22］采用中藥敷臍（白術(shù)、丁香、生大黃、吳茱萸各3 g，半夏、黃連各2 g，用生姜汁調(diào)成糊狀敷于臍中，每天1 次，每次16 h）聯(lián)合耳穴貼壓（用王不留行籽貼壓耳穴，取耳穴脾、胃、神門、賁門、小腸，每天按壓3～5 次，每次5 min）治療慢性腎衰惡心嘔吐的患者30例，對照組30例予針對原發(fā)病治療及對癥治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為76.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。王斌等［23］用丹參、黃芪注射液聯(lián)合穴位注射雙腎俞和雙足三里穴治療慢性腎衰患者30 例，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%。楊楠［24］使用中藥（生大黃、黃芪、益母草、附子、川芎）離子導入治療CRF 患者30例，總有效率達90.0%。

3 結(jié) 語

慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。近年來慢性腎衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，且慢性腎衰竭無法根治，只能在最大程度上改善癥狀，減緩腎功能進展速度，提高患者的生活質(zhì)量。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎衰早中期階段盡早輔以中醫(yī)外治治療，可明顯改善患者癥狀，減輕腎臟負擔，有效推遲腎衰透析治療和替代治療的時間節(jié)點。中醫(yī)外治法具備簡、便、廉、驗、安全等特點，多種中醫(yī)外治法聯(lián)合應用治療慢性腎衰效果顯著，值得應用和推廣。目前對于中醫(yī)外治法的療效評定及處方組藥缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化，醫(yī)務(wù)工作者應精益求精，結(jié)合自身知識和臨床經(jīng)驗，在現(xiàn)有外治法基礎(chǔ)上共同探索出外治法的新劑型、新方式、新用法。