岑 霞，黃國東

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

系膜增生性腎小球腎炎（msangial proliferative glomerulo nephritis，MsPGN）是一種持續(xù)進(jìn)展性原發(fā)性腎小球疾病，主要病理特征是不同程度的腎小球系膜基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）和腎小球系膜細(xì)胞（human glomerular mesangial cells，GMC）彌漫增生，同時(shí)伴有系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積的腎小球疾?。?］。MsPGN在我國的原發(fā)性腎小球疾病中是較為多發(fā)的病理類型［2］，由于GMC 增生和ECM 增多是MsPGN 的主要病理改變，故控制GMC 增生及ECM的分泌與沉積是治療MsPGN 及阻止腎組織纖維化進(jìn)一步發(fā)展的主要任務(wù)。近年來有研究表明［3］，腎小球發(fā)生腎炎病變的主要決定性因素是腎小球微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)凝血及纖溶功能障礙，該功能障礙還會導(dǎo)致腎組織損傷和腎功能減退，其中處于高凝狀態(tài)的血液和紊亂的凝血機(jī)制對原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，這與中醫(yī)的血瘀病機(jī)相吻合。近年來針對中醫(yī)藥治療MsPGN 療效的研究中，活血化瘀法為中醫(yī)中藥治療MsPGN 的基本方法，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)研究近況擇要綜述如下。

1 單味藥研究

1.1大黃 大黃為蓼科多年生草本植物掌葉大黃Rheum palmatumL. 唐古特大黃Rheum tanguticumMaxi.ex Balf.或藥用大黃Rheum of ficinaleBaill.的干燥根和根莖。大黃所含有的大黃酸具有消炎、抗氧化、保護(hù)腎臟等作用［4］。有研究發(fā)現(xiàn)［5］大黃酸可通過降低纖連蛋白（FN）和Ⅳ型膠原（Col-Ⅳ）的表達(dá)水平從而抑制大鼠GMC 增殖與ECM 合成。李冬梅等［6］發(fā)現(xiàn)，大黃的另一主要化學(xué)成分大黃素可以提高大鼠腎組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的表達(dá)，促使ECM分解，從而延緩腎臟纖維化。

1.2丹參 丹參為唇形科多年生草本植物丹參Sal?via miltiorrhizaBge.的干燥根及根莖，是最常用的活血化瘀藥之一。郝瀛［7］通過觀察丹參含藥血清對大鼠GMC 的影響，發(fā)現(xiàn)丹參在低中高三種劑量水平下均可抑制腎小球FN 的分泌及相關(guān)RNA 的表達(dá)，并且減少GMC 增殖。張小方等［8］實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，丹參注射液不僅能緩解血液的高凝狀態(tài)，并且可以通過減少Col-Ⅳ的產(chǎn)生來抑制GMC 的增生及ECM 的沉積，同時(shí)提示當(dāng)用于治療MsPGN 時(shí)，用藥療程至少為2 周。而在臨床應(yīng)用中，用于治療小兒MsPGN 三個療程后，患兒的血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Col-Ⅳ水平均降低［9］。龐欣等［10］發(fā)現(xiàn)丹參中含量最多的活性成分丹酚酸B 可通過調(diào)控凋亡因子及通路明顯減少腎小球凋亡，減少細(xì)胞炎癥因子釋放，從而保護(hù)腎小球，緩解腎功能進(jìn)展。

1.3姜黃 姜黃來源于姜科姜黃屬植物姜黃Curcu?ma longaL.的干燥根莖。姜黃所含有的姜黃素亦可提取自郁金、莪術(shù)等具有活血化瘀功效的中藥。王志宏等［11］發(fā)現(xiàn)姜黃素可上調(diào)大鼠腎小球系膜細(xì)胞株中過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ）mRNA 基因的表達(dá)水平，從而抑制GMC 增殖，延緩腎小球硬化進(jìn)展。李彧等［12］在轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）誘導(dǎo)大鼠GMC增殖的模型中亦發(fā)現(xiàn)，姜黃素通過部分阻斷TGF-β/Smads 信號傳導(dǎo)通路的激活，從而減少Ⅰ型膠原（Col-Ⅰ）分泌及GMC 增殖，改善腎小球及腎小管的損傷。RUSSO 等［13］發(fā)現(xiàn)姜黃素可明顯調(diào)節(jié)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和TGF-β水平，減少組織病理學(xué)改變，從而降低腎小球和腎小管間質(zhì)損傷評分。

1.4三七 三七為五加科人參屬植物三七Panax notoginsengF.H. chen 的塊根。祝正明等［14］通過大鼠實(shí)驗(yàn)表明三七的主要活性成分三七總皂苷能抑制GMC 中結(jié)締組織生長因子（CTGF）的表達(dá)，減少ECM 成分的分泌，從而減少腎小球硬化。黃美春等［15］研究表明，三七總皂苷能減少由肝素結(jié)合性表皮生長因子樣生長因子（HB-EGF）誘導(dǎo)的GMC 增殖，呈時(shí)間依賴性。童曄玲等［16］在TNF-α 誘導(dǎo)的GMC 增殖的小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷可能通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶/基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物（MMPs/TIMPs）的平衡來抑制GMC 增殖，進(jìn)而延緩腎小球硬化、腎臟纖維化等病變進(jìn)展。

1.5斑蝥 斑蝥為芫菁科昆蟲南方大斑蝥Mylabris phaleralaPallas 或黃黑小斑蝥Mylabris cichoriiLin?naeus 的干燥全蟲。斑蝥屬于破血除癥的蟲類藥，祛瘀力強(qiáng)。其主要藥用成分斑蝥素及其衍生物對腫瘤和疑難雜癥有獨(dú)特的療效。去甲斑蝥素為斑蝥素重要的衍生物，其相對于斑蝥素而言毒性更低，安全性更高。而去甲斑蝥素不僅對癌癥有治療效果，還可以通過抑制GMC 增殖并促進(jìn)其凋亡來降低MsPGN模型的尿蛋白，減輕腎臟病理損害，且無肝毒性等不良反應(yīng)［17］，其促使GMC凋亡的作用機(jī)制可能與去甲斑蝥素可降低系膜細(xì)胞線粒體膜電位并使細(xì)胞色素C（Cyt-C）釋放至胞質(zhì)中而啟動GMC 的凋亡程序有關(guān)［18］。LI 等［19］進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示去甲斑蝥素可抑制白蛋白誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞增殖及FN表達(dá)，從而抵抗腎小球纖維化。但斑蝥導(dǎo)致腎損傷的案例也時(shí)有發(fā)生，故在臨床中使用斑蝥及其衍生物治療時(shí)應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常需立即停藥。

1.6水蛭 水蛭為環(huán)節(jié)動物水蛭科螞蟥Whitmania pigraWhitman、水蛭Hirudo nipponicaWhitmanxi或柳葉螞蟥Whitmania acranulataWhitman 的干燥體。水蛭素具有強(qiáng)大的抑制凝血酶功能。多項(xiàng)研究［20-21］表明，水蛭素能明顯抑制GMC增殖，誘導(dǎo)GMC凋亡，其作用機(jī)制與水蛭素能調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-2（TIMP-2）等蛋白的表達(dá)有關(guān)，亦可能與下調(diào)核因子-кB（NF-кB）信號通路、影響凋亡調(diào)控因子Fas、FasL mRNA 表達(dá)水平［22］，下調(diào)B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因（Bcl-2）表達(dá)［23］等有關(guān)。

2 復(fù)方研究

劉麗等［24］通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)由丹參、地龍、烏梢蛇活血化瘀通絡(luò)中藥組成的腎絡(luò)通膠囊能夠調(diào)節(jié)MsPGN大鼠模型的脂質(zhì)代謝，改善高脂血狀態(tài)，并且能抑制腎小球分泌TNF-α 及下調(diào)TNF-α mRNA 的表達(dá)，從而減輕腎臟損傷。賈秀琴等［25］實(shí)驗(yàn)證明由黃芪、生地黃、丹參、益母草、白花蛇舌草等益氣化瘀清熱中藥組成的保腎方能顯著降低MsPGN 模型的24 h尿蛋白定量、血清肌酐及血清β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG），其作用機(jī)制可能是通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中DNA 損傷基因153（GADD153）/C-EBP 同源蛋白（CHOP）、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）及蛋白激酶R 樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶（PERK）的表達(dá)，從而減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激［26-28］。翟文生等［29］將益氣化瘀清熱方拆解為益氣組（黨參、黃芪）、化瘀組（水蛭、丹參）、清熱組（蒲公英、黃芩），對比益氣化瘀清熱方及其拆方對NF-κBp65 蛋白表達(dá)作用的差別。結(jié)果顯示復(fù)方與拆方均可抑制NF-κBp65 蛋白的表達(dá)，從而抑制GMC 增殖及炎癥因子的分泌。其他研究［30-32］也表明，益氣化瘀清熱方及其拆方通過抑制Smad2 及泛素mRNA 表達(dá)、減少產(chǎn)生Ⅲ型膠原蛋白（Col-Ⅲ）及Col-Ⅰ來抑制GMC 增殖及ECM 沉積，并且在這些研究中均表明，化瘀組及復(fù)方組相比于其他組而言，其作用優(yōu)勢明顯（P<0.05）。另外由山茱萸、生黃芪、白花蛇舌草、鬼箭羽、丹參、益母草等組成的扶腎降濁方在實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)通過抑制調(diào)整TGF、CTGF 表達(dá)實(shí)現(xiàn)干預(yù)腎小球硬化進(jìn)程［33］，減少Col-Ⅰ及Col-Ⅲ的積聚從而減輕腎間質(zhì)纖維化［34］，降低模型血清肌酐、尿素氮、β2微球蛋白（β2-MG）和24 h尿蛋白定量等腎功能指標(biāo)［35］。WEN 等［36］的研究表明，以黃芪、莪術(shù)為主要藥物的復(fù)方腎華片能抑制MsPGN 模型中GMC 的異常增殖，防止腎損傷，其機(jī)制可能與細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（p-Erk1/2）下調(diào)及其下游靶點(diǎn)細(xì)胞周期蛋白D1活性降低有關(guān)。

3 結(jié) 語

從目前大量的報(bào)道中可以得知，活血化瘀藥通過抑制GMC 增殖，減少ECM 的分泌與沉積，從而達(dá)到治療MsPGN的效果。其機(jī)制包括了直接抑制GMC的增殖、減少基質(zhì)成分積聚（如FN、各類膠原）、拮抗相關(guān)細(xì)胞因子（Thy-1 等）、調(diào)控細(xì)胞基因表達(dá)（如Bcl-2）等。同時(shí)，當(dāng)活血化瘀藥與益氣藥、清熱解毒藥、通絡(luò)藥等組成復(fù)方時(shí)療效更佳。但從目前的研究來看，仍有以下不足亟待完善與進(jìn)一步探討：①大多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究均在體外進(jìn)行，由于研究的方法、對象不盡相同，而在臨床中藥物均在體內(nèi)生效，這對準(zhǔn)確評價(jià)作用機(jī)制有一定影響。②在實(shí)驗(yàn)中建立的動物模型尚未能與臨床中的中醫(yī)證型、癥狀相一致，故實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果難以佐證中醫(yī)藥在臨床運(yùn)用中的針對性與準(zhǔn)確性。這需要明確MsPGN 中醫(yī)證型診斷的微觀標(biāo)準(zhǔn)，從而將微觀與宏觀結(jié)合起來。③臨床實(shí)際運(yùn)用中以使用由多種中藥組成的復(fù)方為主，而不僅僅用單味藥治療疾病，而在近5 年的報(bào)道中關(guān)于復(fù)方治療MsPGN 的研究較少，并且由于復(fù)方所含化學(xué)成分繁多復(fù)雜，在觀察復(fù)方對MsPGN 療效時(shí)較難把握相關(guān)成分及其相互之間影響的具體作用機(jī)制，這就需要運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)或是其他方法探討復(fù)方對多靶點(diǎn)的相關(guān)作用機(jī)制。④在已報(bào)道的實(shí)驗(yàn)研究中，大多數(shù)都是研究中藥經(jīng)驗(yàn)方的療效及作用機(jī)制，極少有針對經(jīng)方的研究，而經(jīng)方的選方用藥依據(jù)主要是六經(jīng)辨證，但現(xiàn)有的六經(jīng)辨證客觀化依據(jù)較為欠缺，仍需要進(jìn)一步的大樣本、多中心、全面的研究驗(yàn)證。