葉敏 張永學(xué) 夏曉天

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，分子影像湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、湖北省核醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心，武漢 430022

RCC 常用的影像學(xué)診斷方法包括胸部X 線片（正、側(cè)位）和腹部超聲、CT、MRI。目前CT 是診斷RCC 最主要的影像學(xué)方法，對(duì)RCC 原發(fā)灶的診斷準(zhǔn)確率較高。正常腎臟CT 平掃顯示腎實(shí)質(zhì)密度均勻一致，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)分辨不清，腎盂、腎盞密度與水近似，注射造影劑后腎皮質(zhì)密度明顯升高。對(duì)胸部X 線片上顯示肺部有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的RCC 患者應(yīng)進(jìn)行胸部CT 掃描檢查。MRI 更適用于對(duì)CT 造影劑過(guò)敏的患者，可以使用腹部MRI 檢查代替增強(qiáng)CT 診斷RCC[6]。對(duì)有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的RCC 患者還應(yīng)進(jìn)行頭部MRI 檢查。超聲影像與超聲造影越來(lái)越多地應(yīng)用于RCC 的診斷中，與CT 和MRI 相比，超聲具有費(fèi)用較低、無(wú)對(duì)比劑腎臟不良反應(yīng)和無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，并且小液性區(qū)和假包膜可作為診斷RCC 較特異性的征象[7]。

SPECT 也經(jīng)常用于腎臟疾病的檢查中，如99Tcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像已常規(guī)應(yīng)用于臨床，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確地反映患者的腎功能，而對(duì)于RCC 患者，需要對(duì)其健側(cè)腎功能進(jìn)行評(píng)估。RCC 患者如符合以下條件都應(yīng)建議進(jìn)行99Tcm-MDP 全身骨顯像檢查：（1）有相應(yīng)骨轉(zhuǎn)移臨床癥狀；（2）堿性磷酸酶異常升高；（3）臨床分期≥Ⅲ期。除此之外，已有多種正電子放射性核素標(biāo)記的顯像劑用于RCC 的分期和分型的臨床前及臨床研究。

1 PET 顯像在RCC 分期和分型中的應(yīng)用

1.1 18F-FDG 葡萄糖代謝顯像

18F-FDG 是PET 顯像中最常用的放射性示蹤劑。與大多數(shù)惡性腫瘤不同，18F-FDG PET/CT 對(duì)腎臟腫瘤的評(píng)估因受到18F-FDG 經(jīng)泌尿系統(tǒng)生理性排泄的限制，從而減小了腎臟病灶與正常組織之間的差異，甚至掩蓋了攝取18F-FDG 的腎臟病變部位。Wang等[8]綜合分析了多個(gè)臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)出18F-FDG PET診斷腎臟病變的靈敏度和特異度分別為62%和88%；采用18F-FDG PET/CT 檢測(cè)腎外病變，其靈敏度和特異度分別為91%和88%。雖然18F-FDG PET/CT能夠準(zhǔn)確地識(shí)別RCC 的腎外病變部位，但不確定的病灶仍然很常見(jiàn)，尤其是當(dāng)病灶較小且腫瘤級(jí)別較低時(shí)。Alongi 等[9]收集了104 例手術(shù)后確診為RCC的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，無(wú)論是在靈敏度還是特異度方面（74%和80%），18F-FDG PET/CT 檢測(cè)RCC 復(fù)發(fā)均具有良好的效能。最重要的是，18F-FDG PET/CT 是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性RCC 患者生存和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的有價(jià)值的顯像工具，可作為無(wú)進(jìn)展生存期RCC的獨(dú)立陰性預(yù)測(cè)因子。

雖然18F-FDG PET/CT 在RCC 的診斷和分期方面與CT 相比沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是Takahashi 等[10]提出，高于正常腎臟組織的18F-FDG 攝取提示RCC類型為高分化的ccRCC 或PRCC 亞型，而低級(jí)別的RCC 和ChRCC 則沒(méi)有這種表現(xiàn)，因此，18F-FDG PET/CT 可能在預(yù)測(cè)RCC 的病理分型中發(fā)揮作用。Nakajima 等[11]對(duì)107 例腎臟腫瘤患者進(jìn)行了18F-FDG PET/CT 顯像，其中包括90 例（84%）ccRCC、12 例（11%）PRCC 和5 例（5%）ChRCC。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18F-FDG 陽(yáng)性患者的平均Fuhrman 分級(jí)高于18F-FDG陰性患者，并且組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)ccRCC 患者的SUVmax與其Fuhrman 分級(jí)高度相關(guān)。在早期動(dòng)態(tài)顯像中，18F-FDG 的聚集在不同的分期、分級(jí)、靜脈和淋巴結(jié)浸潤(rùn)方面無(wú)明顯差異；但在全身顯像期中，高分期、高分級(jí)和存在靜脈及淋巴侵襲患者的所有相關(guān)部位的SUVmax和腫瘤/本底比值均顯著升高（P<0.001）。

黏液性管狀梭形細(xì)胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是2004 年WHO 分類新增加的一種RCC 的罕見(jiàn)變異亞型，約占RCC的1%[12]，大多數(shù)MTSCC 患者沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。與其他RCC 變異相比，MTSCC 預(yù)后良好，切除后很少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[13]。常規(guī)影像學(xué)診斷很難將MTSCC 與其他類型的RCC（如PRCC、ChRCC和集合管癌）區(qū)分開(kāi)[14]，但MTSCC 表現(xiàn)出對(duì)18F-FDG極高的攝取[15-16]，這將有助于提高其在MTSCC 中的診斷價(jià)值。

1.2 靶 向前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA） 的 PET 示蹤劑顯像

谷氨酸羧肽酶2 即PSMA 是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，在正常前列腺上皮細(xì)胞中廣泛表達(dá)，并且包括RCC 在內(nèi)的許多惡性腫瘤的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞也表達(dá)PSMA。Spatz 等[17]的研究結(jié)果證實(shí)，有82.5%的ccRCC 和71.4%的ChRCC 樣本表達(dá)了可檢測(cè)水平的PSMA 蛋白，有13.6%的PRCC 樣本表達(dá)PSMA，從而證明PSMA 可能成為RCC 診斷和治療的靶點(diǎn)。

18F-DCFPyL 是PSMA 的小分子抑制劑，Rowe等[18]的研究結(jié)果顯示，18F-DCFPyL 對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）的檢測(cè)靈敏度高達(dá)94.7%。隨后研究者用18F-FDG PET/CT和18F-DCFPyL PET/CT 對(duì)已確診為轉(zhuǎn)移性ccRCC的患者進(jìn)行顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病變部位對(duì)18F-FDG和18F-DCFPyL的攝取具有一致性，但18F-DCFPyL能診斷出更多的病變，并且病變部位表現(xiàn)出更高的放射性示蹤劑的攝取能力[19]。

Agilent7890氣相色譜儀；Agilent7890B-5977A氣質(zhì)聯(lián)用儀；AgilentG2613A自動(dòng)進(jìn)樣器；國(guó)家藥典委員會(huì)中藥色譜指紋圖譜相似度評(píng)價(jià)系統(tǒng)軟件；樣品由北京中醫(yī)藥大學(xué)楊遙君教授鑒定為黃絲郁金Curcuma longa L．的干燥塊根，其來(lái)源具體情況見(jiàn)表1；對(duì)照品β-石竹烯（β-caryophyllene）購(gòu)于成都普思生物科技有限公司（批號(hào)PS010528），質(zhì)量分?jǐn)?shù)大于98%；醋酸乙酯（分析純）、無(wú)水硫酸鈉（化學(xué)純）均購(gòu)于北京化工廠。

68Ga-PSMA（分子式： Glu-NH-CO-NH-Lys-（Ahx）-[68Ga（HBED-CC）]）是一種可以靶向PSMA 的新型示蹤劑。Einspieler 等[20]報(bào)道了1 例復(fù)發(fā)性前列腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)攝取68Ga-PSMA 后，經(jīng)活檢確診為RCC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。此外，Demirci等[21]的研究結(jié)果顯示，ccRCC 患者的骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)68Ga-PSMA 的攝取比18F-FDG 更明顯。Siva 等[22]比較了放療后腫瘤對(duì)18F-FDG 和68Ga-PSMA 攝取的變化，從診斷的角度看，ccRCC 對(duì)68Ga-PSMA 的攝取 比18F-FDG 更 敏 感，但ccRCC 對(duì)68Ga-PSMA 的攝取是陰性的。腫瘤對(duì)18F-FDG 攝取的改變通常發(fā)生在治療后3～4 個(gè)月，對(duì)68Ga-PSMA 的攝取強(qiáng)度在治療后6～12 個(gè)月呈持續(xù)性下降，兩種方式都比CT 或MRI 中的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更早地出現(xiàn)變化。

由于68Ga-PSMA 的生產(chǎn)過(guò)程無(wú)需回旋加速器，并且與 CT、 MRI 和18F-FDG PET 等相比，靶向PSMA的PET 顯像對(duì)RCC 的轉(zhuǎn)移檢測(cè)具有更高的靈敏度，故其可能成為診斷ccRCC 的一種替代方法。但與18F-FDG 相同的是，由于正常腎實(shí)質(zhì)具有高放射性示蹤劑攝取能力，所以靶向PSMA 的PET 示蹤劑對(duì)于局灶性RCC 的診斷意義有限[3]。

1.3 11C-乙酸鹽顯像

Shreve 等[23]對(duì)3 例RCC 患者進(jìn)行了腎臟掃描，結(jié)果顯示，腫瘤對(duì)11C-乙酸鹽的攝取均高于正常腎實(shí)質(zhì)。在Oyama 等[24]對(duì)20 例RCC患者的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，有13 例ccRCC 患者和1 例PRCC 患者對(duì)11C-乙酸鹽均表現(xiàn)出高攝取，并且11C-乙酸鹽陽(yáng)性腫瘤體積大于11C-乙酸鹽陰性腫瘤體積，這提示腫瘤對(duì)11C-乙酸鹽的攝取可能與腫瘤大小有關(guān)。Oyama 等[25]的研究結(jié)果也證實(shí)，RCC 中11C-乙酸鹽PET 的攝取顯著增加，特別是當(dāng)瘤體長(zhǎng)徑>1.5 cm時(shí)，11C-乙酸鹽顯示出比18F-FDG 更高的靈敏度，并且11C-乙酸鹽PET 可用于鑒別診斷復(fù)雜的腎囊腫和RCC。

超聲檢查、CT 和MRI 難以區(qū)分非典型的腎血管平滑肌脂肪瘤和其他類型的RCC，Ho 等[26]的研究結(jié)果顯示，18F-FDG 和11C-乙酸鹽聯(lián)合應(yīng)用可能在區(qū)分血管平滑肌脂肪瘤和RCC 中提供幫助。所有血管平滑肌脂肪瘤病灶的11C-乙酸鹽攝取均明顯升高，而18F-FDG 代謝呈陰性。通過(guò)ROC 曲線分析，鑒別血管平滑肌脂肪瘤與RCC 的11C-乙酸鹽PET顯像，其最佳SUVmax=3.71、靈敏度為93.75%（15/16）、特異度為98%（49/50）、準(zhǔn)確率為96.97%（64/66）。對(duì)于PET 顯像，如果腎臟病變攝取11C-乙酸鹽的SUVmax=3.71 或更高，且18F-FDG 攝取為陰性，則考慮為血管平滑肌脂肪瘤；如果攝取11C-乙酸鹽的SUVmax=1.30～3.70，或者18F-FDG 的SUVmax>1.30，則需要考慮為RCC。

1.4 靶向羧酸苷酶（carboxyl anhydrase IX，CAIX）的放射性核素顯像

CAIX 是一種參與細(xì)胞pH 值調(diào)節(jié)的跨膜蛋白，在低氧條件下的腫瘤細(xì)胞增殖調(diào)控中發(fā)揮作用。ccRCC 中腫瘤抑制蛋白的缺失或無(wú)功能會(huì)導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)因子和CAIX 的高表達(dá)[27]。RCC 的相關(guān)蛋白G250 是一種抗CAIX 的單克隆抗體，111In、99Tcm、124I、89Zr 標(biāo)記的G250 以及同時(shí)標(biāo)記放射性核素和熒光的雙模態(tài)G250 已被開(kāi)發(fā)并用于缺氧腫瘤成像[28]。Divgi等[29]比較了195 例RCC 患者術(shù)前進(jìn)行的124I-G250 PET/CT 顯像和增強(qiáng)CT 的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，124I-G250 PET/CT 對(duì)ccRCC 具有86.2%的靈敏度和85.9%的特異度，其中對(duì)長(zhǎng)徑≤2 cm的腫瘤靈敏度較低，對(duì)長(zhǎng)徑>2 cm 的腫瘤靈敏度較高，1 cm 以下的病灶均可見(jiàn)，其診斷準(zhǔn)確率可與活檢的準(zhǔn)確率相媲美。ccRCC 預(yù)后不良，因此對(duì)該亞型的識(shí)別有助于指導(dǎo)臨床決策，124I-G250 PET/CT能準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)地鑒別ccRCC，從而避免活檢或不必要的手術(shù)。此外，ChRCC 和大多數(shù)PRCC 對(duì)124I-G250 的攝取是陰性的，因此，124I-G250 PET/CT掃描可對(duì)此類患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理。

由于腎臟排泄逐漸減少，單克隆抗體G250 作為顯像劑使得RCC 的攝取更容易被識(shí)別，但顯像劑在腫瘤中消退所需的循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)、抗體產(chǎn)生相關(guān)的成本高以及脫碘的問(wèn)題等降低了其臨床適用性。作為一種替代方案，針對(duì)CAIX 的低分子量顯像劑可能具有更強(qiáng)的臨床適用性。CAIX 活性配體位點(diǎn)的小分子放射性示蹤劑18F-VM4-037 的血漿半衰期約為18 min，遠(yuǎn)低于已進(jìn)入Ⅲ期測(cè)試的CAIX單克隆抗體，由于半衰期短和清除迅速，因此患者的輻射暴露減少。Turkbey 等[30]使用18F-VM4-037對(duì)11 例ccRCC 患者進(jìn)行CAIX 顯像，結(jié)果顯示，RCC 表現(xiàn)出對(duì)18F-VM4-037 的攝取，但由于正常腎臟中的高攝取，盡管平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmean）>2，但腫瘤組織內(nèi)的攝取并不顯著，與原位腎腫瘤相比，轉(zhuǎn)移性腫瘤部位的攝取更明顯。

CAIX 不僅可以作為一種顯像靶點(diǎn)，同時(shí)也可以作為一種治療靶點(diǎn)。Stillebroer 等[31]對(duì)23 例轉(zhuǎn)移性ccRCC 患者使用177Lu-cG250 進(jìn)行了Ⅰ期放射免疫治療研究，結(jié)果顯示，有17 例（74%）患者在治療后3 個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，1 例患者表現(xiàn)出持續(xù)9 個(gè)月的局部治療效果。

1.5 11C-膽堿顯像

膽堿通過(guò)膽堿特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白被細(xì)胞攝取，增殖期的腫瘤細(xì)胞對(duì)膽堿的攝取加速。Nakanishi等[32]對(duì)28 例RCC 患者使用11C-膽堿PET/CT 檢查以評(píng)估RCC 分期及復(fù)發(fā)的情況，并將其與18F-FDG PET/CT 檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，11C-膽堿PET/CT 檢測(cè)RCC 的靈敏度（P=0.013)和準(zhǔn)確率(P=0.013)以及ROC 曲線下面積(P=0.012)均顯著高于18F-FDG PET/CT，對(duì)RCC 分期及復(fù)發(fā)檢查中肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)率也高于18F-FDG PET/CT。但腎臟和肝臟對(duì)膽堿的生理攝取可能會(huì)影響其對(duì)腎臟和肝臟病變的準(zhǔn)確評(píng)估，因此有必要使用增強(qiáng)CT 對(duì)這些器官進(jìn)行評(píng)估。Xia 等[33]也報(bào)道了1 例PET/CT檢查未見(jiàn)明顯18F-FDG 攝取的腎臟ChRCC 病例，并進(jìn)一步行11C-膽堿PET/CT 檢查，病變部位顯示出稍高的顯像劑攝取，SUVmax=9.6。因此，當(dāng)18F-FDG PET/CT 未顯示預(yù)期結(jié)果時(shí)，11C-膽堿PET/CT 可以作為原發(fā)性RCC 的輔助診斷工具。

獲 得 性 腎 囊 腫（acquired cystic disease of the kidney，ACDK）是指終末期腎病患者一個(gè)或兩個(gè)腎臟中存在3 個(gè)以上的囊腫，或這些囊腫占據(jù)的腎實(shí)質(zhì)面積>25%[34]。ACDK 患者面臨的一個(gè)主要臨床問(wèn)題是RCC 發(fā)生率的增加，而早期干預(yù)可延長(zhǎng)受影響個(gè)體的無(wú)癌生存期，因此，精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)RCC 非常重要。Kitajima 等[35]使用11C-膽堿和18F-FDG PET/CT 對(duì)6 例男性ACDK 患者進(jìn)行RCC 評(píng)估，并與CT 增強(qiáng)掃描結(jié)果相比較，結(jié)果表明11C-膽堿PET/CT 對(duì)ACDK 患者的RCC檢測(cè)更為敏感。

2 PET 顯像在mRCC 診斷中的應(yīng)用

在新診斷的RCC 患者中，高達(dá)30%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)患者的治療和預(yù)后有很大差別[36]。Woodward 等[37]在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，30%接受腎切除術(shù)的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病，這可能是手術(shù)時(shí)存在的隱匿性轉(zhuǎn)移所致。因此，優(yōu)化術(shù)前檢測(cè)和轉(zhuǎn)移定位對(duì)手術(shù)指導(dǎo)非常重要，可以幫助轉(zhuǎn)移性疾病患者避免進(jìn)行不必要的手術(shù)，或者在排除轉(zhuǎn)移時(shí)允許手術(shù)切除孤立性病變。

定量18F-FDG PET/CT 顯像可以幫助判斷腫瘤預(yù)后，PET 對(duì)患者的生存期預(yù)測(cè)提供有價(jià)值的信息，原發(fā)性RCC 的高SUVmax可能意味著腎外轉(zhuǎn)移的可能性增加。此外，RCC 被認(rèn)為是最常見(jiàn)的攜帶腫瘤血栓的潛在惡性腫瘤[38]，由于治療策略的不同，將正常靜脈血栓與腫瘤血栓區(qū)分開(kāi)在臨床上很重要，18F-FDG 攝取有助于區(qū)分RCC 患者的良性或惡性血栓[39]。此外，18F-FDG 在檢測(cè)RCC 患者骨轉(zhuǎn)移方面的靈敏度和準(zhǔn)確率高于99Tcm-MDP 骨掃描，因?yàn)樵S多轉(zhuǎn)移性病變是溶骨性的，在骨掃描中容易遺漏，而18F-FDG 攝取取決于代謝而不是成骨細(xì)胞活動(dòng)[1,40]。

18F-NaF 是一種能被骨骼快速、高效攝取的顯像劑，由于過(guò)去受到γ 相機(jī)成像條件的限制，18F-NaF 最終被99Tcm-MDP 取代[41]。隨著PET 技術(shù)的改進(jìn)，18F-NaF 已重新用于骨骼顯像。Gerety 等[42]的研究結(jié)果顯示，18F-NaF PET/CT 較99Tcm-MDP SPECT 或CT 能發(fā)現(xiàn)更多的RCC 骨轉(zhuǎn)移病灶。與單獨(dú)使用CT 相比，該技術(shù)檢測(cè)RCC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度是CT 的2 倍以上?？傮w而言，CT 和骨顯像僅發(fā)現(xiàn)18F-NaF PET/CT 顯像的65%的轉(zhuǎn)移灶。

3 PET 顯像在RCC 治療療效評(píng)估中的應(yīng)用

RCC 的輔助治療包括免疫治療和靶向治療，主要分為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑以及免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物，如程序性死亡蛋白-1 和程序性死亡蛋白配體-1 抑制劑[43]。采用了輔助治療的RCC 患者需要使用有效的方法來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后并監(jiān)測(cè)藥物療效。

舒尼替尼蘋(píng)果酸是一種受體酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI），通過(guò)抑制mRCC 血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體從而發(fā)揮其關(guān)鍵作用。在監(jiān)測(cè)晚期RCC 患者TKI 治療療效中，18F-FDG攝取的變化是評(píng)估TKI 生物反應(yīng)的有效指標(biāo)[1]。Kakizoe 等[44]的臨床研究結(jié)果顯示，使用TKI 治療1 個(gè)月后，不同RCC 轉(zhuǎn)移器官病灶之間18F-FDG累積的下降率沒(méi)有顯著差異，即TKI 治療不受RCC 轉(zhuǎn)移所在器官的影響，這表明無(wú)論轉(zhuǎn)移部位如何，TKI 均可用于治療，并且18F-FDG PET/CT是監(jiān)測(cè)所有轉(zhuǎn)移病變中治療反應(yīng)的有效方法。

ccRCC 發(fā)生的關(guān)鍵步驟之一是由腫瘤抑制蛋白功能喪失導(dǎo)致的缺氧誘導(dǎo)因子過(guò)表達(dá)[45]。由于腫瘤細(xì)胞代謝快，并且新形成的脈管系統(tǒng)不利于氧擴(kuò)散，最終導(dǎo)致腫瘤缺氧，使腫瘤細(xì)胞具有輻射抗性和化學(xué)抗性。因此，可以用18F-氟硝基咪唑（18F-fluoromisonidazole，18F-FMISO）PET/CT 在體內(nèi)對(duì)乏氧病灶進(jìn)行評(píng)估。18F-FMISO 通過(guò)細(xì)胞膜擴(kuò)散，當(dāng)組織氧分壓<10 mm Hg 時(shí)，活細(xì)胞中的18F-FMISO 被硝化還原酶還原并在細(xì)胞內(nèi)聚集，對(duì)缺氧病灶具有特異性。由于mRCC 是一種高度血管化的腫瘤，抗血管生成療法的使用在mRCC 中具 有 一 定 意 義[46]。Hugonnet 等[47]用18F-FMISO 來(lái)評(píng)估m(xù)RCC 中的腫瘤缺氧情況及其在舒尼替尼治療后的變化，結(jié)果表明，治療1 個(gè)月后，舒尼替尼減少了最初乏氧轉(zhuǎn)移灶中的缺氧情況，但對(duì)非乏氧病灶無(wú)效。

3′-脫氧-3′-18F-氟胸腺嘧啶（3′-deoxy-3′-[fluorine-18]-fluorothymidine，18F-FLT）能在快速增殖的腫瘤細(xì)胞中聚集[48]，可以較好地區(qū)分炎癥與腫瘤。Liu等[49]使用18F-FLT PET/CT 對(duì)舒尼替尼治療的患者進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果表明，舒尼替尼在大多數(shù)實(shí)體腫瘤中同時(shí)具有抗血管生成和抗腫瘤活性的作用，因?yàn)?8F-FLT PET/CT 顯示所有患有晚期實(shí)體惡性腫瘤的患者在舒尼替尼治療4 周后腫瘤細(xì)胞的增殖率均降低 。

靶向mTOR 通路是治療RCC 的一個(gè)可行策略，mTOR 在多達(dá)60%～85%的ccRCC 中被激活[50]，并在細(xì)胞生長(zhǎng)和代謝調(diào)控中發(fā)揮著不可或缺的作用。由于能夠參與DNA 合成而不能被胸苷激酶-1 降解的優(yōu)勢(shì)，4′-[甲基-11C]硫代胸苷（4′-[Methyl-11C]-thiothymidine,11C-4DST）也可以作為體內(nèi)細(xì)胞的增殖標(biāo)志物進(jìn)行顯像。Minamimoto等[51]比較了RCC患者對(duì)18F-FDG 與11C-4DST 的攝取，并將腫瘤組織對(duì)18F-FDG 和11C-4DST 的攝取與其各自手術(shù)病理的生物學(xué)信息（如Ki-67 指數(shù)、Fuhrman 分級(jí)和磷酸化mTOR 等級(jí)）進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，RCC中11C-4DST 與18F-FDG 的攝取無(wú)顯著相關(guān)性，說(shuō)明兩者為RCC 提供了獨(dú)立的生物學(xué)信息。11C-4DST攝取與Ki-67 指數(shù)的相關(guān)性比18F-FDG 更顯著（P=0.004 對(duì)P=0.060)，并且腫瘤對(duì)11C-4DST 的攝取隨磷酸化mTOR 等級(jí)的增加而逐漸增加，而對(duì)18F-FDG 攝取與磷酸化mTOR 等級(jí)無(wú)相關(guān)性。這提示11C-4DST 具有評(píng)估RCC 的mTOR 抑制劑療效的潛力。因此，11C-4DST 可能成為研究RCC 中mTOR磷酸化和監(jiān)測(cè)mTOR 抑制劑療效的生物標(biāo)志物。

4 小結(jié)

核醫(yī)學(xué)檢查雖然不常用于RCC 的臨床初診，但是由于RCC 的分型與預(yù)后相關(guān)，并且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后極差，因此明確RCC 分型以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)RCC 治療手段的選擇和預(yù)后評(píng)估有重要意義。對(duì)通過(guò)形態(tài)結(jié)構(gòu)顯像鑒別復(fù)發(fā)和術(shù)后放化療改變方面存在困難的常規(guī)影像學(xué)檢查而言，正電子放射性核素的功能顯像具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，PET/CT 在RCC 的分期和分型中也存在一定的應(yīng)用價(jià)值，并且對(duì)于檢測(cè)晚期RCC 患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或?qū)τ谶M(jìn)行放療、化療或分子靶向治療患者的療效評(píng)估有重要意義和應(yīng)用前景。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 葉敏負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的搜集與整理、綜述的撰寫(xiě)；張永學(xué)、夏曉天負(fù)責(zé)綜述的立題、審閱與修訂。