麥錦慈 譚志強(qiáng) 唐勇進(jìn) 凌雪英 徐 浩

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣州 510630

異位胰腺亦稱迷走胰腺，是指生長在其他部位的孤立的胰腺組織，與正常胰腺組織無解剖上的聯(lián)系，屬于先天性畸形[1]。異位胰腺作為一種罕見的組織異位病變，在臨床上多為偶然發(fā)現(xiàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.6%～13.7%[2]。異位胰腺患者通常無明顯臨床癥狀及體征，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，則常表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、黃疸等[3]。由于缺乏特異性標(biāo)志物和檢測方法的局限性，臨床上難以通過實驗室檢查和常規(guī)影像學(xué)檢查來準(zhǔn)確診斷[4-5]。異位胰腺組織多分布于消化道，其中肝臟異位胰腺更為罕見。筆者通過分析該病例的18F-FDG PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)及對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以加深對肝臟異位胰腺影像學(xué)特征的認(rèn)識。

1 患者資料

患者男性，45 歲，因“腹痛、腹脹1 年，病情加重半月”入院。體格檢查未見明顯腹部觸痛、按壓痛及叩擊痛，未捫及明顯腹部腫塊。實驗室檢查結(jié)果：WBC 5.59×109個/L（正常值：3.5×109～9.5×109個/L）、血紅蛋白163.00 g/L（正常值：130～175 g/L）、血小板286.00×109個/L（正常值：125×109～350×109個/L）、嗜中性粒細(xì)胞73.2%（正常值：40%～75%）。生化檢查結(jié)果：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L（正常值：9～50 U/L）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L（正常值：15～40 U/L）、肌酐78 μmol/L（正常值：32～106 μmol/L）。腫瘤3 項結(jié)果：糖類抗原199 為7.63 U/mL（正常值：0～37 U/mL）、甲胎蛋白2.4 ng/mL（正常值：0～12 ng/mL）、癌胚抗原2.48 ng/mL（正常值：0～7 ng/mL）。凝血4 項未見明顯異常陽性指標(biāo)。為明確診斷，進(jìn)一步對患者行影像學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡檢查示十二指腸降段不均勻低回聲腫塊。胃鏡病理結(jié)果示十二指腸降段腫塊組織固有層存在大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。18F-FDG PET（美國GE 公司的Discovery Elite 690）顯像（圖1 中A～D）示：十二指腸降段局部見一類圓形腫塊，18F-FDG 攝取異常增高，SUVmax為3.0，肝臟未見明顯18F-FDG 異常分布；同機(jī)CT 顯示：十二指腸降段管腔變窄，管壁增厚，局部見一類圓形腫塊，大小約2.8 cm×2.6 cm×3.0 cm，密度均勻，CT 值約47 HU；肝臟形態(tài)正常，未見明顯異常密度影。PET/CT 檢查結(jié)果提示：十二指腸降段腫塊，葡萄糖代謝增高，考慮小腸間質(zhì)瘤可能性大?；颊唠S后行手術(shù)治療，術(shù)中可見十二指腸降段有一大小約為3 cm×4 cm 腫塊，質(zhì)硬，活動度差，未突破漿膜層；在肝臟中可見大量的粟粒狀結(jié)節(jié)，直徑為1～3 mm。術(shù)后分別從十二指腸腫塊和肝臟中取活組織進(jìn)行病理診斷，結(jié)果：肝內(nèi)異位胰腺（圖1 中E），十二指腸組織炎性改變（圖1 中F）?；颊咝g(shù)后接受拉氧頭孢鈉、生長抑素抗感染治療，癥狀改善后出院。

2 討論

異位胰腺為異常部位的胰腺組織，與正常胰腺無解剖、神經(jīng)或血管連接，是胚胎發(fā)育過程中形成的一種先天性畸形。其可能的原因是胰腺原基與胚胎原腸黏連或穿透原腸壁，并隨原腸旋轉(zhuǎn)而分布于各個異常的部位，也是內(nèi)胚層異向分化的結(jié)果[6-7]。異位胰腺組織可位于消化道的任何位置，常見部位為胃、十二指腸、空腸、回腸及Meckel憩室，結(jié)腸、膽囊、膽管、肝臟、脾臟、盆腔等部位則相對少見[2-3,8-9]。

異位胰腺屬于局部異常組織，會受到正常組織的排異反應(yīng)；且異位胰腺具有外分泌功能，其分泌的胰蛋白酶等分泌物會對消化道器官造成刺激，進(jìn)而引起一系列病理變化。因此，異位胰腺可引起多種并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、外分泌囊腫、胰瘺以及惡變（腺癌），還可引起幽門梗阻、膽管梗阻、腸套疊、腸梗阻等癥狀[5,10]。然而，異位胰腺患者臨床表現(xiàn)無特異性，這與其發(fā)生部位、大小和并發(fā)癥有關(guān)[11]。本例肝臟異位胰腺患者的主要臨床癥狀為腹痛、腹脹，其體格檢查和實驗室檢查結(jié)果未能提供有價值的診斷信息，影像學(xué)檢查的主要陽性病灶為肝臟異位胰腺并發(fā)十二指腸降段炎癥病變，需要行病理學(xué)檢查以明確診斷。

已報道的肝臟異位胰腺常見于肝膽管內(nèi)，肝實質(zhì)內(nèi)少見[12-15]。肝膽管內(nèi)異位胰腺病變在超聲、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)顯像中的主要表現(xiàn)為肝膽管狹窄、阻塞、擴(kuò)張和囊變。在CT 及MRI 中還可以觀察到病灶本身的形狀、大小、CT 密度、MRI 信號及強(qiáng)化方式等影像學(xué)特征[16-20]，CT 上可表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，囊性病灶呈囊壁強(qiáng)化，實性病灶強(qiáng)化方式以動脈期明顯強(qiáng)化、門脈期緩慢下降為主，這一點與正常部位的胰腺組織強(qiáng)化方式相仿；磁共振胰膽管造影可見膽管擴(kuò)張或充盈缺損，MRI 平掃信號與胰腺實質(zhì)相近，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。肝實質(zhì)內(nèi)異位胰腺病變主要表現(xiàn)為孤立性腫塊、囊腫和彌漫性小結(jié)節(jié)[21-22]。

圖1 肝內(nèi)異位胰腺患者（男性，45 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖及病理圖（蘇木精-伊紅染色，×40） 圖中，A：全身PET 顯像圖；B：PET 橫斷面圖像；C：CT 橫斷面圖像；D：PET/CT 融合圖像，18F-FDG PET/CT 顯像示十二指腸降部有2.8 cm×2.6 cm×3.0 cm 腫塊（紅色箭頭），18F-FDG 異常攝取增高，SUVmax 為3.0；E：肝內(nèi)結(jié)節(jié)病理圖，鏡下肝組織中見灶性胰腺小葉結(jié)構(gòu)、腺泡導(dǎo)管，未見包膜，周圍肝細(xì)胞內(nèi)淤膽，診斷為（肝組織）異位胰腺組織；F：十二指腸腫塊病理圖，鏡下見腸黏膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤，伴黏膜糜爛。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Fig. 1 18F-FDG PET/CT imaging and pathological map in patients（male，45 years old）with hepatic ectopic pancreas

隨著18F-FDG PET/CT 檢查時偶然發(fā)現(xiàn)消化道異位胰腺的病例增多，其診斷異位胰腺的應(yīng)用價值也逐漸受到關(guān)注。目前已有多項消化道異位胰腺18F-FDG PET/CT 顯像的報道[2-4,6-7]，但未檢索到肝臟異位胰腺的18F-FDG PET/CT 顯像報道。由于異位胰腺的占位效應(yīng)和分泌功能，其原發(fā)灶及并發(fā)灶在18F-FDG PET/CT 顯像中往往表現(xiàn)為局部腫塊并伴有18F-FDG 的異常攝取[23-27]。本病例中，肝臟異位胰腺病灶在18F-FDG PET/CT 顯像中未見明顯的形態(tài)學(xué)改變和葡萄糖代謝異常，其可能的原因有以下幾點：①異位胰腺組織體積過小，密度與肝實質(zhì)相近，僅憑肉眼觀察難以鑒別；②肝實質(zhì)18F-FDG 本底攝取高，掩蓋了異位胰腺的18F-FDG顯像；③PET/CT 組織分辨率較低，對微小病灶具有局限性。但本病例肝臟異位胰腺的十二指腸炎癥并發(fā)灶有明顯陽性征象，表現(xiàn)為軟組織腫塊合并18F-FDG 異常攝取增高，這一結(jié)果表明18F-FDG PET/CT 對異位胰腺相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)和功能變化具有較靈敏的檢出效能。18F-FDG PET/CT顯像能夠為臨床診斷異位胰腺提供影像支持，其肝臟異位胰腺病變的表現(xiàn)與病灶的部位、大小和并發(fā)癥相關(guān)。

肝臟異位胰腺合并十二指腸炎癥臨床十分罕見，本病例中肝臟彌漫性小結(jié)節(jié)僅在術(shù)中可見而無陽性的影像學(xué)征象，18F-FDG PET/CT 顯像中的主要病灶為十二指腸降段腫塊，其具有邊緣光滑、密度均勻、18F-FDG 異常攝取和可疑多發(fā)轉(zhuǎn)移的交界性影像及臨床特征，與原發(fā)性十二指腸良惡性腫瘤的鑒別診斷存在一定困難[28]。盡管臨床上胃腸道間質(zhì)瘤的惡性比例只有10%～30%，但所有胃腸道間質(zhì)瘤均有惡性潛能[29]，結(jié)合本病例特點，故考慮十二指腸間質(zhì)瘤的可能性大。但最后病理結(jié)果證實為肝臟異位胰腺合并十二指腸炎癥，提示今后在鑒別診斷十二指腸腫瘤病變時，當(dāng)病變具有上述交界性影像及臨床特征時，還應(yīng)考慮異位胰腺的可能。本病例在18F-FDG PET/CT 顯像中肝內(nèi)異位胰腺病灶表現(xiàn)陰性征象，而十二指腸并發(fā)炎癥病灶表現(xiàn)陽性征象，這對認(rèn)識肝臟異位胰腺病灶的直接影像特征存在不足，但仍可為增進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者對肝臟異位胰腺影像特征的了解提供素材，為鑒別診斷十二指腸占位性病變提供新的思路。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 麥錦慈負(fù)責(zé)研究命題的設(shè)計與論文的撰寫；譚志強(qiáng)、唐勇進(jìn)負(fù)責(zé)資料的收集；凌雪英負(fù)責(zé)論文的修改；徐浩負(fù)責(zé)論文的審閱。