游洪波

作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，武漢430030

肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限在臨床上較為常見，隨著人們對疾病認識的深入，肩袖損傷被認為是主要的原因之一［1］。目前，肩袖損傷已成為導(dǎo)致人們生活質(zhì)量下降及醫(yī)療費用增長的重要原因，也是國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)共同面臨的重大挑戰(zhàn)。在美國，每年有超過450萬病人因肩關(guān)節(jié)問題就診，進行25萬次以上肩袖損傷相關(guān)的外科操作，相關(guān)醫(yī)療花費超過30億美元［2］。在我國，2019 年肩關(guān)節(jié)疾病治療方面的手術(shù)量已達到18萬例，其中肩袖損傷相關(guān)性手術(shù)占很大比例［3］。

肩袖損傷的患病率隨年齡增加而增高，隨著社會人口老齡化進展，患病人數(shù)將隨之增加［4］。同時，隨著科技的不斷進步和人們對疾病認識的深入，肩袖損傷的診斷和治療也取得了長足發(fā)展，肩袖損傷及其相關(guān)問題受到越來越多臨床骨科醫(yī)生，特別是運動醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的關(guān)注。本期《骨科》雜志“肩袖損傷修復(fù)”專題，匯集了國內(nèi)多個大型綜合醫(yī)療機構(gòu)同仁們的優(yōu)秀論文，內(nèi)容涉及肩袖損傷的診斷、治療、合并癥處理以及康復(fù)訓(xùn)練等方面，很好地展示了目前肩袖損傷領(lǐng)域內(nèi)的關(guān)注焦點和研究熱點。

一、肩袖損傷的影像學(xué)評估

影像學(xué)檢查對于診斷肩袖損傷具有重要意義。最新的2019年美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American Acade?my of Orthopaedic Surgeons,AAOS）肩袖損傷臨床實踐指南中，高強度證據(jù)支持核磁共振（magnetic reso?nance imaging, MRI）、核磁血管造影（magnetic reso?nance angiography, MRA）和超聲檢查（ultrasonogra?phy, US）作為臨床中有效診斷肩袖撕裂的輔助手段，這三種指南中推薦的影像學(xué)檢查對不同類型肩袖損傷（全層撕裂、部分撕裂）診斷的特異性和敏感性均較高［5］。

US 簡便快捷，經(jīng)濟實用，對儀器設(shè)備的要求較MRI低，能對肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織進行多方位成像，且可以動態(tài)觀察，在肩關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用日益得到重視［6］。Roy等［7］的Meta分析研究結(jié)果表明，對于肩袖全層撕裂，US、MRI、MRA三者的敏感性和特異性均超過90%；對于肩袖部分撕裂和腱性病變，診斷的特異性較高（＞90%），但敏感性相對較低（67%～83%），診斷的準確性基本相當。他們認為如果綜合準確性、花費和安全性來考慮，US是最佳選擇。

臨床上肩袖損傷的病例中，岡上肌腱損傷最為多見，因此大多數(shù)文獻和報告集中于研究US對岡上肌腱損傷的診斷價值。肩胛下肌在肩關(guān)節(jié)力偶平衡中發(fā)揮重要作用，直接影響肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，肩胛下肌腱損傷的準確診斷有利于隨后治療方案的合理選擇，然而肩胛下肌腱損傷非常容易漏診［8］。

本期專題中，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科胡寧團隊通過收集病人術(shù)前的US和MRI報告，與術(shù)中鏡下手術(shù)資料進行比較，分析US及MRI診斷肩胛下肌腱撕裂的敏感性、特異性、準確性以及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，結(jié)果顯示US 在預(yù)測肩胛下肌腱撕裂方面的效能明顯優(yōu)于MRI。

然而，不同的研究結(jié)果仍然存在一些差異，其差異原因可能源于檢查儀器本身的性能、檢查技師的水平以及影像閱片醫(yī)師的知識積累等方面。目前，對于臨床優(yōu)先選擇哪種檢查方式并未明確，當然這也需要依據(jù)醫(yī)生和病人的實際客觀條件合理選擇，期望將來會有更多高質(zhì)量的隨機對照研究（random?ized controlled trials, RCTs）對這些問題進行研究和探索［9］。

二、肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的治療

不同于年輕病人，老年病人發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位更容易導(dǎo)致大結(jié)節(jié)骨折和肩袖損傷［10］。對于老年病人肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其治療應(yīng)根據(jù)骨折塊的大小、移位情況、骨質(zhì)條件、病人訴求等，選擇不同的治療方式［11］。絕大多數(shù)大結(jié)節(jié)骨折移位不明顯，由于肩袖肌群的牽拉作用，多向上方或后上方移位。Ogawa等［12］研究顯示大部分（57%）大結(jié)節(jié)骨折波及岡上肌和岡下肌，而導(dǎo)致骨折塊向上、向后移位。有研究表明，大結(jié)節(jié)超過3 mm的移位就會導(dǎo)致肩袖生物力學(xué)的改變，對于活動量較大、過頂運動較多的年輕病人，發(fā)生肩峰下撞擊癥的風(fēng)險增高［13］。即使如此，在沒有充分的高質(zhì)量證據(jù)之前，一般認為上方移位不超過5 mm沒有強烈的手術(shù)指征，通過保守治療可以獲得較好的臨床效果［14］。

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢已得到了廣泛的關(guān)注和應(yīng)用，骨折復(fù)位后可選用多種固定方法，各有利弊。如可吸收螺釘固定的優(yōu)點是固定牢靠、可早期行關(guān)節(jié)被動活動、花費低等，多用于骨折塊大于1 cm且骨質(zhì)條件良好的病人［15］；雙排縫線橋固定方式的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)合理，但也存在可能的多向微動和線型切割等不利于骨折早期愈合的因素，多推薦適用于小的肩袖止點撕脫骨折［16?17］。

本期專題中，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)中心鄭江團隊通過回顧性分析了關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年肩關(guān)節(jié)脫位合并岡上肌止點撕脫骨折的隨訪結(jié)果，術(shù)后病人的各項功能評分滿意，骨折愈合佳，肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率低，同時介紹了相關(guān)經(jīng)驗，對臨床工作有很好的參考價值。

三、肩袖損傷合并凍結(jié)肩的手法松解

凍結(jié)肩在臨床上較為常見，其病因包括長期制動、創(chuàng)傷、外科干預(yù)等，國際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)外科、骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（International Society of Arthrosco?py, Knee Surgery and Orthopedic Sports Medicine,ISAKOS）上肢專業(yè)委員會將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，病理生理學(xué)認為其發(fā)生是滑膜增生、軟骨炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)囊纖維化，并最終導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)囊的攣縮。主要治療方式包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、理療以及麻醉下手法松解［18?19］。

肩袖損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍下降及關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥刺激等共同作用，可能觸發(fā)肩關(guān)節(jié)保護性緊縮機制，進而引起肩關(guān)節(jié)活動受限。對于肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的病人，肩袖修復(fù)的同時進行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解可以獲得良好的治療效果［20］。Sabzevari等［21］的研究表明術(shù)前存在關(guān)節(jié)僵硬的肩袖損傷病人一期同時行關(guān)節(jié)鏡下松解和肩袖修復(fù)，其術(shù)后疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Sur?geons,ASES）評分、關(guān)節(jié)活動度等，與術(shù)前沒有關(guān)節(jié)僵硬的肩袖損傷病人相比，差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此他們認為術(shù)前對肩關(guān)節(jié)僵硬進行康復(fù)治療并不是必須的。

本期專題中，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）徐虎團隊回顧性分析了肩袖撕裂合并凍結(jié)肩病人行一期麻醉后手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢查并肩袖修復(fù)術(shù)的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉后行關(guān)節(jié)手法松解發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷的概率為23.53%，其中盂肱中韌帶損傷發(fā)生率最高；盡管存在松解后損傷，但病人預(yù)后優(yōu)良，滿意度高，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)滿意，提示一期行麻醉后肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的可靠治療方案。

四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖損傷的修復(fù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及全身多處器官和組織的自身免疫性疾病，疾病進展過程中，病人可出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致疼痛和功能障礙，其中也包括肩關(guān)節(jié)。除了積極的內(nèi)科治療，外科干預(yù)的主要目的是保留關(guān)節(jié)功能、防止關(guān)節(jié)進一步惡化、矯正畸形、緩解疼痛和提高生活質(zhì)量［22］。研究發(fā)現(xiàn)，積極控制病情發(fā)展的內(nèi)科治療（糖皮質(zhì)激素或甲氨蝶呤）能有效降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖相關(guān)疾病的發(fā)生率［23］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可通過關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)緩解病人肩部疼痛和改善關(guān)節(jié)外展活動度［24?25］。Budoff等［26］研究表明，對于非全層撕裂的肩袖損傷，關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理可改善大部分病人（77%）的疼痛癥狀，部分病人（57%）能恢復(fù)參加娛樂體育活動，病人滿意度較高。然而，Smith 等［27］的研究發(fā)現(xiàn)，肩袖全層撕裂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)鏡下肩袖清理（滑膜切除）手術(shù)后，只有部分病人疼痛癥狀改善，大多數(shù)病人（80%）不能獲得滿意的效果。對于老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，如果疼痛持續(xù)不能緩解、主動活動受限明顯且伴有巨大的肩袖撕裂，反肩置換手術(shù)可較好地改善肩關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥相對較少［28］。因此，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的外科干預(yù)治療方式的選擇可能需要多方面綜合考慮。

本期專題中，山西省人民醫(yī)院張宇明團隊回顧性分析了17 例（20 肩）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肩袖損傷并進行關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)治療的病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人肩袖損傷術(shù)后1 年的美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of Califfornia at Los Angeles, UCLA）評分、Constant?Murley 評分、VAS 評分以及肩關(guān)節(jié)活動度均有明顯改善。通過對肩袖部分撕裂和完全撕裂病人的比較，他們還發(fā)現(xiàn)肩袖完全撕裂病人術(shù)后外展活動度及術(shù)后滿意度改善不明顯，肩袖部分撕裂病人術(shù)后外展活動度及術(shù)后滿意度則改善明顯；而無論肩袖部分撕裂還是完全撕裂病人術(shù)后疼痛及內(nèi)旋活動度均有明顯改善。盡管病例數(shù)偏少，但對臨床有一定參考價值，期待將來能有大樣本、多中心的更高質(zhì)量的證據(jù)支持。

五、老年糖尿病病人巨大肩袖撕裂的處理

肩關(guān)節(jié)巨大肩袖撕裂病人的處理對于臨床醫(yī)生來說仍具有很大的挑戰(zhàn)性，而老年病人占據(jù)了其中很大比例［29］。肩袖巨大撕裂的病人，由于肌腱組織彈性差、周圍瘢痕形成、肌腱回縮明顯以及脂肪浸潤導(dǎo)致修復(fù)困難，且即使勉強修復(fù)也存在愈合率低、再次撕裂率高等問題。目前對于巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的手術(shù)治療方式主要包括滑膜清理及肩峰下減壓、肱二頭肌長頭腱切斷/轉(zhuǎn)位、部分修復(fù)、完全修復(fù)、上關(guān)節(jié)囊重建、半肩/反肩置換等，這些方法各自具有其優(yōu)缺點，其中完全修復(fù)的治療效果被認為具有較好的Ⅰ類證據(jù)支持［30?31］。

年齡是肩袖修復(fù)后愈合的獨立影響因素，年齡越大，愈合能力越差。同時，糖尿病、吸煙、高脂血癥等也不利于肌腱愈合［32］。對于合并糖尿病的巨大肩袖撕裂的老年病人，治療方式的選擇以及療效的評估是值得探討的一個問題。

本期專題中，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院易誠青團隊回顧性分析了40 例采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分修復(fù)術(shù)治療的2型糖尿病合并巨大肩袖損傷的老年病人（＞70 歲）的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 年隨訪時的UCLA評分、Constant?Murley評分以及肩關(guān)節(jié)活動度等較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），術(shù)后病人整體滿意度高。盡管該研究的病例數(shù)偏少，也非對照研究，但該研究結(jié)論仍為這一類病患選擇安全有效的治療方法提供了很好的參考。

六、肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)

目前對于肩袖修復(fù)術(shù)后病人制動和康復(fù)訓(xùn)練的時間仍存在一定的爭議，主要有兩種意見，一種是鼓勵病人術(shù)后盡早開始被動活動的積極觀點，另一種是贊成肩袖修復(fù)術(shù)后常規(guī)4～6周制動后再開始功能鍛煉的保守觀點［33］。肩袖的撕裂程度、大小、手術(shù)修復(fù)方式以及術(shù)前是否合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等情況均會影響術(shù)后的制動時間［34］。一般認為，術(shù)后早期活動可能對于改善關(guān)節(jié)活動度有積極作用，延遲活動則有利于肩袖修復(fù)后的腱骨愈合，降低再次撕裂率［35］。McNamara 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，肩袖修復(fù)術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)外展角度小（≤20°）的病人發(fā)生肩袖再撕裂率（7%）明顯低于大范圍活動病人（15%），但這類病人肩關(guān)節(jié)僵硬（凍結(jié)肩）的發(fā)生比例更高。然而，一些高質(zhì)量的RCTs［37?39］結(jié)果表明，接受關(guān)節(jié)鏡修補的中小型全層肩袖撕裂病人，手術(shù)后早期活動（術(shù)后0～2 周內(nèi)）和延遲活動（術(shù)后4～8 周開始）的臨床結(jié)局，如VAS評分、ASES評分、西安大略肩袖疾病評分指數(shù)（the Western Ontario Rotator Cuff index,WORC）等相似。

本期專題中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院溫亮團隊的Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后早期康復(fù)對比延遲康復(fù)在術(shù)后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面沒有差別；盡早開始康復(fù)訓(xùn)練可能更好地改善術(shù)后早期（6 個月）肩關(guān)節(jié)前屈及外旋活動度，以及術(shù)后長期（12個月）肩關(guān)節(jié)前屈活動度；早期康復(fù)與延遲康復(fù)對肩袖愈合情況沒有明顯影響。這些研究結(jié)果對我們的臨床工作有較好的參考價值。在我們臨床實際工作中，對于較為復(fù)雜的巨大肩袖撕裂，需綜合評估早期活動和延遲活動的風(fēng)險和收益，筆者目前傾向持保守謹慎的態(tài)度。

相信隨著肩袖損傷研究的進一步深入、診斷技術(shù)的不斷提高、臨床上關(guān)節(jié)鏡技術(shù)廣泛開展以及治療康復(fù)理念的革新，肩袖損傷的治療勢必會更為規(guī)范合理，從而使這類病人獲得更加滿意的治療效果。