劉曉柔， 王子燕 （韋芳寧）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，廣東廣州 510050；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病代謝異常導(dǎo)致的腎小球硬化癥，是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的主要致死原因。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全球已有糖尿病患者2.9億人，預(yù)計(jì)到2030年全球約有5.25億糖尿病患者[1]。我國(guó)大約有20%～40%的糖尿病患者并發(fā)DKD，且發(fā)病人數(shù)日趨增多，DKD 已成為終末期腎病的主要原因[2]。DKD是糖尿病微血管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著病程進(jìn)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白甚至大量蛋白尿，且蛋白尿的程度與DKD 的病情進(jìn)展呈正相關(guān)。因此，控制蛋白尿，可以有效地保護(hù)患者腎功能，延緩其終末期腎病的發(fā)生。

韋芳寧教授是廣東省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，師從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)創(chuàng)始人、中國(guó)工程院院士、國(guó)醫(yī)大師王琦教授，中國(guó)著名腎病專(zhuān)家和中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家葉任高教授及廣東省腎病名老中醫(yī)楊霓芝教授，從事臨床教學(xué)科研工作37年，在治療腎臟疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)思想理論與中醫(yī)腎臟病的診治相融合，在DKD的治療及預(yù)后調(diào)理方面有其獨(dú)到見(jiàn)解。現(xiàn)將韋芳寧教授應(yīng)用“辨體—辨病—辨證”診療模式治療DKD蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “辨體—辨病—辨證”診療模式的內(nèi)涵

“辨體—辨病—辨證”是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間內(nèi)在聯(lián)系為前提，根據(jù)“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”的理論，將辨體、辨病、辨證密切結(jié)合，進(jìn)行綜合臨床運(yùn)用的一種診療思想。

體質(zhì)，是機(jī)體新陳代謝的一種重要表現(xiàn)形式，是在機(jī)體的生命過(guò)程中，在先天形成和后天培養(yǎng)的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[3]。疾病，是因體內(nèi)遺傳系統(tǒng)存在致病的基因或由環(huán)境刺激因素等引發(fā)或誘發(fā)生命機(jī)能的病理改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的概念可從病因、病理生理、病理解剖、發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后規(guī)律綜合反映疾病的本質(zhì)。中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的宏觀認(rèn)識(shí)。證候是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，證候可反映這一階段病理變化的本質(zhì)。

辨體是根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)及不同的體質(zhì)分類(lèi)而制定相應(yīng)的治療、預(yù)防及養(yǎng)生方法。辨病是利用中醫(yī)和西醫(yī)的手段，從整體上認(rèn)識(shí)某種疾病，研究某一疾病全過(guò)程的總體屬性、特征以及規(guī)律。辨證，是根據(jù)四診所收集的資料，對(duì)疾病過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理進(jìn)行概括[4]。韋芳寧教授在診治DKD 蛋白尿的過(guò)程中，認(rèn)為此病的本質(zhì)、規(guī)律與特征可由體質(zhì)、疾病、證候三者從不同角度、不同層面反映出來(lái)。辨體、辨病、辨證三者相互聯(lián)系，密不可分。治療上，當(dāng)體質(zhì)與病證類(lèi)型相合時(shí)，或治病兼以調(diào)體，或治病先于調(diào)體；單見(jiàn)體質(zhì)偏頗，而有發(fā)病傾向者，調(diào)體以防病；特殊疾病無(wú)證可辨者則以調(diào)體為主。就本病而言，韋芳寧教授認(rèn)為本病體質(zhì)與病證相合，應(yīng)治病兼以調(diào)體。

2 “辨體—辨病—辨證”診療模式診治DKD蛋白尿

2. 1從氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)為主辨體治療DKD蛋白尿

韋芳寧教授在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為DKD 患者的常見(jiàn)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)為主，這與多個(gè)關(guān)于DKD 體質(zhì)研究結(jié)論相一致[5-7]。消渴日久而發(fā)病，病因主要為稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等?！端貑?wèn)·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴”，長(zhǎng)此以往，脾胃受損，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，形成陰虛體質(zhì)，發(fā)為消渴，故糖尿病早期患者多以陰虛體質(zhì)常見(jiàn)。消渴日久，耗氣傷本，氣虛無(wú)力，津液不運(yùn)，脾失運(yùn)化，腎司失用，水濕泛濫，精微不固，瘀血內(nèi)停，故DKD 蛋白尿患者多見(jiàn)氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和瘀血質(zhì)?！皦鸦鹗硽狻保e熱日久，必耗氣傷本，導(dǎo)致元?dú)獠蛔?，逐漸形成氣虛體質(zhì)，脾不升清，腎氣不固，則精微下注。氣虛質(zhì)主要表現(xiàn)為平素氣短懶言，語(yǔ)音低怯，精神不振，疲乏，易出汗，舌淡紅、胖嫩，邊有齒痕，脈象虛緩。氣虛日久則及陽(yáng)，同時(shí)陰損及陽(yáng)，逐漸發(fā)展為陽(yáng)虛質(zhì)。脾陽(yáng)虛則水濕運(yùn)化不利，腎陽(yáng)虛則固攝無(wú)權(quán)，乃見(jiàn)尿液渾濁、全身浮腫。陽(yáng)虛質(zhì)主要表現(xiàn)為形體白胖，面色淡白無(wú)華，形寒喜暖，四肢清冷，唇淡口和，精神不振，大便多溏，夜尿清長(zhǎng)，舌淡胖，苔白，喜熱食，性格內(nèi)向，沉靜，脈沉細(xì)無(wú)力。久病致虛，久病入絡(luò)，由虛至瘀，腎絡(luò)瘀阻，從而加重蛋白尿的發(fā)生，這也是DKD蛋白尿病程纏綿難愈的重要原因。瘀血質(zhì)主要表現(xiàn)為平素面色晦暗，容易出現(xiàn)瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，或片狀瘀斑，舌下靜脈曲張，脈象細(xì)澀或結(jié)代。

2.2分期辨病治療DKD蛋白尿

韋芳寧教授認(rèn)為將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，能夠更好地把握疾病的發(fā)展變化規(guī)律，從而提高中醫(yī)辨證和治療的準(zhǔn)確性和針對(duì)性。

DKD 是遺傳因素、代謝因素以及血液動(dòng)力學(xué)諸因素綜合作用的結(jié)果。糖尿病腎臟病臨床診斷的依據(jù)為：（1）糖尿病病史；（2）蛋白尿；（3）有糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）排除其他腎臟疾病。臨床根據(jù)蛋白尿的嚴(yán)重程度可將DKD 分為早、中、晚3期：早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，中期表現(xiàn)為顯性蛋白尿和腎病綜合征，晚期則發(fā)展為氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。DKD 與糖尿病合并其他腎臟疾病的鑒別在于本病持續(xù)進(jìn)行性加重，且常合并有視網(wǎng)膜、心血管、神經(jīng)并發(fā)癥。DKD的預(yù)后不良[8]，其治療原則主要是控制高血糖，減少尿蛋白排出。

蛋白尿的出現(xiàn)既是DKD 損傷的敏感指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)臨床期腎病、腎衰的一個(gè)重要指標(biāo)。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐表明，西醫(yī)依靠降糖、降壓、降脂治療對(duì)防止DKD的發(fā)生、發(fā)展有一定作用。

2.3分型辨證治療DKD蛋白尿

大量研究資料顯示傳統(tǒng)中醫(yī)藥在減少蛋白尿、延緩糖尿病腎臟病進(jìn)展等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)DKD 的疾病名稱(chēng)，但其相關(guān)癥狀表現(xiàn)卻早有記載。《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏”，提示消渴日久，久病及腎，可出現(xiàn)尿液混濁。《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》云：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，這與DKD進(jìn)展逐漸出現(xiàn)蛋白尿的臨床表現(xiàn)相一致?？梢?jiàn)DKD當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腎消”“下消”范疇。DKD蛋白尿臨床以蛋白尿、水腫、尿多泡沫為主要表現(xiàn)，蛋白為人體的精微，由脾胃運(yùn)化之水谷精微所化生，這種精微物質(zhì)本應(yīng)該封藏于腎臟，以維持臟腑之生理功能，故宜藏不宜泄。而蛋白從尿而泄，可見(jiàn)腎臟藏泄失常。蛋白尿當(dāng)歸屬中醫(yī)中所說(shuō)的“尿濁”“精微”“陰精”“精氣失?！钡确懂??！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》載：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。韋芳寧教授認(rèn)為，DKD 出現(xiàn)蛋白尿，與“脾主升清，腎主封藏”功能減退有著密切關(guān)系。消渴日久，調(diào)治失當(dāng)，耗傷腎精及氣血津液，虛火內(nèi)熾，氣虛無(wú)力，血瘀內(nèi)停，津液不運(yùn)，濕聚瘀停，痰瘀互結(jié)，腎絡(luò)受損。久之，脾腎俱虛，脾失運(yùn)化，腎司失用，水濕泛濫，精微不固。因此，韋芳寧教授將DKD 蛋白尿的基本病機(jī)歸納為脾腎兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

基于以上分析，治療DKD 的關(guān)鍵為控制蛋白尿，對(duì)此中醫(yī)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。韋芳寧教授在治療DKD 蛋白尿中應(yīng)用“三辨”診療模式，是由本病疾病特點(diǎn)決定的，這也是韋芳寧教授強(qiáng)調(diào)辨病重要性的原因。韋芳寧教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為DKD 蛋白尿的病機(jī)主要為脾腎兩虛，在此基礎(chǔ)上兼夾其他證候，主要分為外邪侵襲證、濕熱阻滯證、瘀血阻絡(luò)證及濕濁阻滯證4種。

2.3.1 脾腎兩虛，外邪侵襲證

患者表現(xiàn)為疲倦乏力，納差，便溏，惡寒，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，周身酸痛，腰膝酸軟，尿中泡沫增多，遇風(fēng)加重或復(fù)發(fā)，舌淡或淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)。治療上常以玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減，通過(guò)益氣固表，使統(tǒng)攝有權(quán)，則尿濁乃止。藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、熟地黃、鹽山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓，酌加薄荷、連翹等祛風(fēng)透邪之品。

2.3.2 脾腎兩虛，濕熱阻滯證

患者表現(xiàn)為頭身困重，倦怠乏力，口渴喜飲，脘腹脹悶，腰膝酸軟，小便黃赤泡沫多，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療上常以三仁湯合水陸二仙丹加減，兩方合用可清熱利濕，補(bǔ)虛固澀，精微乃固。藥用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、厚樸、法半夏、金櫻子、芡實(shí)等。濕重者可加土茯苓、木棉花、茯苓、蒼術(shù)等；熱甚者可加梔子、黃連、黃柏。

2.3.3 脾腎兩虛，瘀血阻絡(luò)證

患者表現(xiàn)為疲倦乏力，面色晦暗不澤，腰膝酸軟，納差，口渴，渴不欲飲，小便見(jiàn)泡沫，舌暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄白，脈細(xì)澀。治療上常以桃紅四物湯合六味地黃丸加減，兩方合用可疏通氣血，臟腑得調(diào)，則精微輸布正常。藥用桃仁、紅花、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、山藥、鹽山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓等。酌加地龍、蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥物以加強(qiáng)行氣活血通絡(luò)之力；血瘀甚者，加用丹參、三七片。

2.3.4 脾腎兩虛，濕濁阻滯證

患者表現(xiàn)為面色晦暗，甚則黧黑，脘脹胸悶，嗜睡，頭重，雙下肢或有水腫，尿中泡沫增多，舌淡或淡暗，苔白膩，脈沉弦滑。治療上常以豬苓湯或真武湯加減，通過(guò)益氣通陽(yáng)，以分清泌濁及利水消腫。藥用豬苓、茯苓、澤瀉、黃芪、白芍、生姜、桂枝、白術(shù)、黨參等。水腫甚者，加用冬瓜皮、冬瓜仁；瘀滯甚者，加用丹參、三七片、紅花。

3 病案舉例

患者黃某（診療卡號(hào)：63285038），男，65歲，2017 年6 月5 日前來(lái)就診，患者自訴確診2 型糖尿病4 年余。就診時(shí)癥見(jiàn)：疲倦乏力，面色晦暗，顏面、雙下肢、陰囊高度水腫，小便頻，量少，可見(jiàn)大量泡沫，納眠可，大便干。舌淡暗，邊有齒痕，苔白膩微黃，脈沉細(xì)滑?；颊?017 年5 月6 日曾查24 h 尿蛋白總量，結(jié)果為5 180 mg；腎功能5項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果為：肌酐145 μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病4期（腎病綜合征）；辨證：尿濁與水腫（脾腎兩虛，濕濁阻滯證）；辨體：氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)。處方：黨參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，丹參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草5 g。共7 劑，每日1 劑，水煎至100 mL 溫服。并予螺內(nèi)酯片40 mg，每日2 次；托拉塞米片5 mg，每日2次，口服。

2017 年6 月15 日二診：患者精神尚可，顏面、陰囊水腫消退，雙下肢中度水腫，尿中泡沫情況較前有所減少，小便量多，大便調(diào)，納眠可，舌淡暗，邊有少許齒痕，苔白稍膩，脈沉細(xì)略滑。在原方基礎(chǔ)上去黨參，加黃芪30 g，共7 劑，西藥同前。

2017 年6 月22 日三診：患者自訴尿中泡沫情況改善明顯，雙下肢輕度水腫，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。在原方基礎(chǔ)上，去桂枝，加冬瓜皮30 g以加強(qiáng)利尿消腫之力，停服西藥?；颊邔儆跉馓摷梆鲅w質(zhì)，氣虛質(zhì)可適當(dāng)進(jìn)食補(bǔ)氣益氣、易消化、性平味甘的食物，如大棗、山藥、龍眼肉、蓮子、薏苡仁、芡實(shí)、黃芪、黨參、白扁豆、粳米等，忌食生冷性涼、油膩厚味等耗傷脾胃的食物。囑患者適量運(yùn)動(dòng)，宜采用低強(qiáng)度、多次數(shù)方式，不適合激烈、長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，以免耗傷正氣，以柔和的健身運(yùn)動(dòng)如散步、打太極拳等為主；并注意起居有規(guī)律，謹(jǐn)避風(fēng)寒之邪。瘀血質(zhì)可適當(dāng)進(jìn)食活血的食物，如當(dāng)歸、三七、山楂、紅棗、紅糖、黑大豆、烏雞等；多做有利于心臟及血脈的運(yùn)動(dòng)，如各種舞蹈、八段錦等；調(diào)整自身心理狀態(tài)，保持心情舒暢。在辨證論治的基礎(chǔ)上，配合調(diào)養(yǎng)體質(zhì)的方式，對(duì)于治療體質(zhì)與證型相合的疾病療效顯著。

經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療，服藥50余劑后，2017年9月21日復(fù)查尿常規(guī)、腎功能5項(xiàng)，結(jié)果正常，24 h尿蛋白總量89 mg；水腫完全消退，尿中無(wú)泡沫，病情好轉(zhuǎn)。后于2018 年2 月22 日隨訪(fǎng)，復(fù)查尿常規(guī)、腎功能5 項(xiàng)、24 h 尿蛋白定量均正常，水腫、泡沫尿未再發(fā)作。

按：韋芳寧教授對(duì)糖尿病腎臟病蛋白尿患者采用“辨體—辨病—辨證”診療模式進(jìn)行診治，基于疾病分期、證候分型及體質(zhì)辨析結(jié)果，采用中西藥聯(lián)合治療，并根據(jù)體質(zhì)辨析結(jié)果，采用調(diào)整飲食起居，配合養(yǎng)生保健、體育鍛煉等，在減輕和控制蛋白尿、延緩病程的進(jìn)展及改善患者的預(yù)后方面取得了顯著療效。

綜上，韋芳寧教授認(rèn)為脾不攝精、腎不藏精為本病的主要原因，在治療上重視補(bǔ)腎健脾。同時(shí)，針對(duì)其外邪、濕熱、瘀血、濕濁等致病因素進(jìn)行辨證論治，在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，兼顧他邪，扶正祛邪。注重中西醫(yī)結(jié)合，積極配合西醫(yī)降糖治療。韋芳寧教授還認(rèn)為DKD 蛋白尿的患者以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和血瘀質(zhì)為主，通過(guò)相對(duì)應(yīng)的調(diào)養(yǎng)，對(duì)疾病預(yù)后有著重要意義。DKD 蛋白尿采用“辨體—辨病—辨證”診療模式的有機(jī)結(jié)合，有助于該病的綜合診治。通過(guò)對(duì)機(jī)體所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象進(jìn)行分析、判斷、對(duì)比，把辨體—辨病—辨證相結(jié)合，融會(huì)貫通，辨證論治，調(diào)理體質(zhì)，治療疾病可取得顯著療效。