王睿弘， 倪小佳，2，3， 吳梁暉， 蔡業(yè)峰，2，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)藥科學院，廣東廣州 510120）

黃培新教授為廣東省名中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼，現任廣東省中醫(yī)院腦病中心主任，兼任中華中醫(yī)藥學會腦病分會名譽主任委員、廣東省中醫(yī)藥學會終身理事、廣東省中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會終身名譽主任委員，至今仍工作于臨床一線。黃培新教授臨證40 余年，對神經系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療有豐富的臨床經驗和體會，強調神經內科疾病宜從風痰論治?，F將其臨證經驗總結如下。

1 從風邪和痰濁論治神經內科疾病的中醫(yī)理論基礎

風邪屬六淫之一，為百病之長；痰為體內津液異常代謝而產生的病理產物，其致病多樣，容易導致復雜的臨床表現。

黃培新教授認為，風為六淫之首，其性輕揚而善行數變，致病有發(fā)展迅速、容易侵襲陽位、急性發(fā)作等特點。風邪致病易動搖不定，常表現為眩暈、震顫、抽搐、角弓反張等癥狀?，F代醫(yī)學常見的神經系統(tǒng)疾病如腦血管意外、癲癇、震顫麻痹綜合征、面神經麻痹、面肌痙攣等都屬于中醫(yī)的“風病”范疇。神經內科疾病的中醫(yī)治療還需注重對痰的論治。痰具有致病廣泛、病勢纏綿、致病多樣的特點。痰濁阻礙經脈氣血運行，筋脈失于濡養(yǎng)則致肢體麻木、屈伸不利；痰濁阻滯氣機，清陽失布，則致眩暈、頭昏、頭痛；痰濁蒙蔽神明，元神失控則致癇病?？梢婏L邪和痰濁與眾多神經系統(tǒng)疾病的發(fā)病相關聯，對于神經內科疾病的診治要重視從風痰論治。

2 從風邪和痰濁論治的神經內科疾病種類

2.1腦血管疾病風痰在神經系統(tǒng)中致病廣泛，其中多種腦血管疾病都與風痰有關，如動脈粥樣硬化、因后循環(huán)缺血而致的眩暈及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。

2.1.1 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中常見且重要的一種，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，病變常累及大、中肌性動脈[1]。祖國醫(yī)學并無“動脈粥樣硬化”的病名，根據其臨床表現主要歸為“眩暈”“頭痛”“中風”。黃培新教授認為，動脈粥樣硬化這一病理變化與中醫(yī)理論中的“痰濁”概念有相關聯之處。氣津不行，津留成痰，痰濁內盛，壅于脈管，脈道不利則氣機不暢，血流不通，影響血液的運行，引發(fā)腦血管相關疾病。痰濁內阻，則容易動風致病?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也?！笨梢姸嗍撤矢屎衲?，氣滯痰阻，中焦不運，導致清陽不舉而濁邪內積，容易引發(fā)“仆擊”“偏枯”等病癥，是風邪為患的特點。正由于痰濁內生，氣血不通，故見風動之癥。

2.1.2 后循環(huán)缺血性眩暈 后循環(huán)缺血是由于各種原因引起的后循環(huán)動脈狹窄或閉塞導致腦干、小腦或枕葉皮層的缺血。后循環(huán)缺血常常以發(fā)作性眩暈為主癥，伴或不伴耳鳴、惡心、嘔吐、頭痛、共濟失調、肢體麻木、意識障礙等癥狀。黃培新教授認為，該病與風痰上擾、肝風內動有關。后循環(huán)缺血發(fā)病多急驟，癥狀較為劇烈，急性發(fā)作期的主要證候是風痰上擾。風為陽邪，易襲上位，起病迅速，又因風性主動，所以容易導致眩暈癥狀。痰在該病發(fā)病中也具有重要地位，痰飲內生可隨氣升降，無處不至，痰飲阻滯、清陽不舉，清竅失養(yǎng)，濁邪上攻皆可導致眩暈發(fā)作，與風邪相引，擾動氣機，則更容易引發(fā)或者加重眩暈、惡心、嘔吐。從其發(fā)病癥狀而言，后循環(huán)缺血眩暈與風痰的關系密切。另一方面，后循環(huán)缺血眩暈的現代醫(yī)學的主要病理生理基礎是后循環(huán)動脈粥樣硬化，中醫(yī)則因風痰瘀阻脈絡，氣血不通而引發(fā)眩暈頭痛的癥狀。若隨著癥狀的進一步加重，動脈狹窄和閉塞程度加深，側支循環(huán)受阻，則有可能引起更嚴重的腦血管疾病如后循環(huán)梗塞，從而發(fā)為中風病。

2.1.3 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） TIA是一種反復發(fā)作的局部腦供血障礙導致的短暫性神經功能缺損，是腦卒中的先兆，屬于中醫(yī)理論中“中風先兆”的范疇[2]。短暫性腦缺血發(fā)作，主要臨床表現為一過性眩暈，視物不清，偏側肢體麻木無力，且反復發(fā)作，24 h內可恢復，影像學檢查無明顯的責任病灶。黃培新教授認為，TIA的發(fā)病特點具有“風”和“痰”的特征。此病起病急，發(fā)病迅速，短時間內可恢復，又反復發(fā)作，且易出現眩暈、視物昏花、肢體無力等癥狀，與風邪致病迅速，來去輕揚，性易動搖的特點相似。另外，TIA發(fā)病迅速，無明顯病灶，其癥狀變化多端，難以捉摸，這與痰濁致雜病的特點相似?；谝陨显?，黃培新教授認為TIA的中醫(yī)治療可從風痰致病考慮。由于正氣虛衰，肝風內動，痰飲內生，風痰上擾，經脈阻滯，氣血不通，清竅失養(yǎng)，筋脈不濡，故突發(fā)眩暈惡心嘔吐。且風性易行，痰濁多變，發(fā)病變化迅速，癥狀多端。TIA既為中風先兆，若繼續(xù)發(fā)展，則風行愈勁，痰濁阻閉，上擾元神之府，導致經絡阻滯，氣血逆亂，陰陽失衡，則發(fā)為中風病。從風痰論治TIA，可拓寬其中醫(yī)治療思路。

2.2癲癇癲癇是多種原因引起腦部神經元群陣發(fā)性異常放電而致的疾病，屬于中醫(yī)學“癇證”范疇。由于癇證具有發(fā)病迅速且突然，昏倒撲地，手足抽搐等特點，其臨床表現與風邪致病的特征相同，故黃培新教授認為風痰為癇證的主要病機。明代樓英的《醫(yī)學綱目·癲癇》中記載：“癲癇者，痰邪逆上也，……孔竅不通。故耳不聞聲，目不識人，而昏眩倒仆也”[3]。 肝風內動，痰涎內結，肝風夾痰隨氣上逆，清竅被蒙而突然發(fā)為癲癇[4]。黃培新教授認為，凡痰濁內積，一時起居失當，遂致氣機逆亂，積痰內動，生熱動風，壅塞經絡，閉塞心竅，上擾腦府而發(fā)為癇病。

癲癇的中醫(yī)分型中，風痰上擾屬于實證類型，臨床辨證多以邪氣盛、正氣虛為主要矛盾。腦電圖為現代醫(yī)學研究癲癇所采用的最重要的一項檢查，癲癇以強直發(fā)作或強直—陣攣性發(fā)作為特點，在實證中腦電波多以尖、棘、快波為主，多由于神經元興奮性異常增高所致。這種神經元的興奮增強與中醫(yī)的邪正充盛，正邪交爭的論述有相參之處[5]?，F代藥理研究表明，某些具有熄風止痙、化痰通絡的藥物具有抗癲癇的藥理作用。如從中藥鉤藤中提取的鉤藤堿，就是鉤藤發(fā)揮熄風止痙作用的重要單體；石菖蒲具有醒神豁痰之功效，其提取物石菖蒲揮發(fā)油的抗癇療效確切，具有廣譜抗癇特性；天麻具有平肝熄風定驚之功效，天麻的甲醇提取物是其發(fā)揮抗癇作用的有效成分，可顯著延長癲癇發(fā)作潛伏期并縮短癲癇持續(xù)時間[6]。

2.3面肌痙攣面肌痙攣屬于中醫(yī)學“瘛疭”的范疇，臨床多表現為陣發(fā)性半側面肌不自主抽搐，多從一側下瞼開始，逐步發(fā)展至同側口角。黃培新教授認為，風痰阻絡是面肌痙攣的重要病機。風邪挾痰入中面部三陽之經，而致顏面肌腠經絡痹阻，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，故致面肌拘急弛縱。風為陽邪，易襲陽位；臨床上伴見的眩暈、耳鳴、頭脹的癥狀則為痰濕內阻的表現。面肌痙攣的中醫(yī)治療以祛風散表為基礎治法；又因面肌痙攣的癥狀表現在臨床上多見怪病雜病的特點，而對于怪病雜病也要兼顧從痰論治，故祛風化痰止痙是治療面肌痙攣的重要治則。

2.4周圍性面神經炎周圍性面神經炎俗稱“面癱”，臨床表現以單側多見，屬于中醫(yī)學的“口眼喎斜”“吊線風”等范疇。黃培新教授認為，風痰上擾阻絡是面癱發(fā)生的重要原因。風屬陽邪，易襲上位，其性輕揚開竅，善于走竄而客于經絡之中，阻滯氣機運行；又風邪挾痰濁陰邪為患，痹阻氣血，面部筋脈失養(yǎng)而致面癱。對面癱的診治首先要從風邪和痰濁致病著手。對于猝然口眼?斜，舌苔厚膩，或胸腹脹滿的患者，可首先考慮風痰的致病因素，采用祛風勝濕化痰的治法，祛風痰而面絡自通，筋肉得養(yǎng)而自復。

2.5三叉神經痛三叉神經痛是指累及面部且限于三叉神經的一支或幾支的分布區(qū)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，是最典型的神經痛。本病屬于中醫(yī)學中“面痛”“偏頭痛”“頭風”等范疇。三叉神經痛臨床發(fā)病多無先兆，為驟然發(fā)生的閃電樣短暫而劇烈的疼痛，嚴重者伴有面部肌肉反射性抽搐，口角?斜等癥狀。本病見于頭面部，發(fā)病迅速突然，與風性易襲陽位，輕揚走竄的特征相似?！兜は姆ā分^：“傷風頭痛或半邊頭痛，皆因冷風所吹，遇風冷則發(fā)”[7]。風邪易與其他病邪夾雜上擾，而風痰上竄是其重要病機。風痰阻滯面部三陽經，氣血凝滯不通而發(fā)為疼痛，故治療可采取祛風化痰、通絡止痛之法。

2.6丘腦痛丘腦痛是丘腦膝狀體動脈或穿通動脈缺血性病變所致丘腦綜合征的主要臨床表現之一。以丘腦病灶對側肢體自發(fā)性疼痛為特點，常伴患肢無力、麻木等，隸屬中醫(yī)“ 中風”“痹證” 范疇。丘腦痛的臨床特點為肢體出現劇烈的、難以形容的自發(fā)痛或激發(fā)性疼痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重，也可因強光照射、風吹、特殊氣味、高尖聲音及情緒等刺激而加劇，其疼痛性質各種各樣，有燒灼感、麻刺感、冷感或難以描述的痛感。黃培新教授認為，對于丘腦痛的論治可從風痰入手。丘腦痛的發(fā)病突然，變化迅速，誘因多樣，無明確的癥狀，正合風邪為病，其性輕揚的特點；其疼痛癥狀多樣而難以描述，情形百變莫可名狀，也符合痰病多怪的特點。對于丘腦痛，尤其是腦血管意外后局部循環(huán)障礙導致的丘腦痛，要重視風痰阻滯經絡的病機。對于某些卒中后肢體出現麻木或疼痛的患者，雖其根本病機與正氣虧損、肝腎不足有關，但更應考慮到風痰阻滯經絡，氣血不通，肢體筋脈失去濡養(yǎng)從而導致發(fā)病的直接病機。故黃培新教授認為，針對神經系統(tǒng)的疑難雜病，除了基本的辨證論治以外，均可考慮風痰的致病作用，治療時在辨證論治的基礎上，加用熄風止痙、祛痰通絡的藥物，例如膽南星，就能針對性地祛風除痰，提高臨床療效。

3 從風痰論治神經內科疾病的病癥特點和用藥特點

神經內科疾病的病種類型眾多。黃培新教授從風痰論治的神經內科疾病的病癥特點可歸納如下：（1）癥狀特點?？杀憩F為疼痛、麻木、痙攣、眩暈、意識障礙等多種癥狀，多起病緊急；疼痛劇烈難耐，可持續(xù)長時間發(fā)作，也可在短時間內消失；無規(guī)律的發(fā)病時間和不確定的誘發(fā)因素，病位和發(fā)病性質并不固定，變化多樣，可無明顯的寒熱傾向。（2）病程特點。病程多遷延日久，纏綿難愈，長期反復發(fā)作，短時間治療難以起效，或經治療后略有好轉，一旦停止治療或經過停藥一段時間后又再次復發(fā)。一般需要進行長期治療，堅持用藥以控制癥狀，逐步降低發(fā)病頻率，減輕癥狀，并預防復發(fā)。（3）用藥特點。常運用祛風化痰及熄風通絡的藥物。所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”，常采用溫化痰濕及開竅降逆的藥物如膽南星、法半夏、石菖蒲等。用于熄風平肝及疏通經絡的藥物有天麻、鉤藤等；動物藥及蟲類藥可用羚羊角、全蝎（全蟲）等。（4）治法特點。重視標本兼治，固本培元。在治療風痰的基礎上抓住發(fā)病根本，對于神經內科疾病病程較長而見肝腎不足、虛風內動者，常兼用補益肝腎的治法；對脾胃氣虛、痰濁內盛者，常兼用健脾益氣及祛痰化濁的治法；對氣滯血瘀、血虛生風者，常兼用補血活血及養(yǎng)血熄風的治法；對風痰內阻而致經絡不通者，常采用益氣通絡的治法。

4 病案舉例

患者羅某，男，39 歲，因“反復熟睡后突發(fā)不自主走動10 余年”于2016 年10 月27 日就診?；颊哂?0 余歲時，家人開始發(fā)現患者經常于半夜起床活動，呼之無反應，后突發(fā)跌仆在地，伴四肢抽搐、雙目上視、口吐白沫，持續(xù)10 min 余，之后可自行清醒，清醒后對發(fā)病時的情況無記憶。曾于當地醫(yī)院就診，診斷為“癲癇”，予口服丙戊酸鈉片后，發(fā)作次數較前減少，曾多次調藥但仍有發(fā)作。為進一步診斷治療，遂來就診。刻下癥見：神清，面色無華，自訴最近又曾發(fā)作，于凌晨1∶00許起床于房間走動，2 min后倒地，四肢抽搐，雙目上視，面色蒼白，口吐白沫，持續(xù)約5 min 后神志自行轉為清醒，可自行回房間睡覺。平素食納睡眠可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈弦數。

黃培新教授看過患者后，診斷為癇病，辨證屬風痰上擾，治療采用熄風滌痰、開竅醒腦之法。處方如下：茯苓15 g，白術15 g，黨參30 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，天麻15 g，鹽山萸肉20 g，當歸10 g，全蝎5 g，黃連10 g，肉桂3 g（焗服），浮小麥30 g，大棗15 g，炙甘草5 g。水煎內服，每日1劑，共處方7劑。另予口服中成藥：羚羊角口服液，每次5 mL，每日兩次；益腦安膠囊，每次4 粒，每日2 次；七葉神安片，每次1 片，每日2 次。

二診（2016年11月24日）：病史同前，患者最近一次癲癇發(fā)作為2016 年10 月30 日。診時證見：口干口苦，舌暗紅，苔薄白，脈弦數。黃培新教授辨證同前，方藥仍守前方。

三診（2017 年3 月23 日）：患者表示擔心病情，無明顯口干，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。辨證治法同前，中藥處方：茯苓15 g，白術15 g，黨參30 g，法半夏15 g，薤白15 g，天麻15 g，柴胡15 g，白芍20 g， 枳殼15 g， 香附10 g， 浮小麥30 g，大棗15 g，炙甘草5 g。水煎內服，每日1劑，共處方7劑。另予中成藥同前。

四診（2017年11月9日）：患者訴三診后8個月以來未再發(fā)作，為鞏固療效來診?？滔掳Y見舌暗紅，苔薄黃，脈細滑。辨證治法同前，中藥處方：天麻15 g，全蝎（全蟲）5 g，法半夏15 g，黨參15 g，砂仁5 g（后下）， 熟地黃20 g， 白芍20 g，川芎15 g，當歸15 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），大棗15 g，炙甘草10 g。水煎內服，每日1 劑，共處方7 劑。另予中成藥同前。治療后電話隨訪，未再復發(fā)。

按：黃培新教授認為，痰濁內阻，風動挾痰上擾是癇病發(fā)病的重要病機，故治癇必先治痰，熄風滌痰需貫穿癲癇治療的始終。該患者發(fā)病已反復發(fā)作10 余年，積痰較深，病程纏綿反復。初診時患者新近發(fā)作1次，考慮病勢較急，建議患者服湯藥以圖速效，選半夏白術天麻湯以熄風滌痰，加山萸肉以益肝腎固本，當歸、全蝎以活血熄風，予黃連、肉桂取交泰丸之意以使陰陽交通而安神。另考慮患者久病必有氣機郁滯，合甘麥大棗湯舒肝解郁。癲癇治療療程較長，患者需要長期服藥，故搭配口服中成藥，予羚羊角口服液平肝熄風，予益腦安熄風滌痰，予七葉神安片益氣健脾。中成藥服藥方便，提高了患者的依從性。二診癥狀同前，守原方治療增強療效。三診時患者訴癥狀有改善，為進一步鞏固療效，在半夏白術天麻湯的基礎上合四逆散、瓜蔞薤白白酒湯、甘麥大棗湯以熄風化痰，理氣解郁。四診時患者已超過半年未發(fā)作，予四物湯合二陳湯以養(yǎng)血活血，化痰通絡，加天麻、全蝎以化頑痰死血，加龍骨、牡蠣以熄風，預防再發(fā)?？v觀本病治療全程，時刻抓住風痰上擾的核心病機，并根據患者的情況兼顧活血、熄風、理氣、健脾化痰，取得理想的療效。

綜上，黃培新教授認為，對于神經內科疾病要重視風痰的致病作用。風痰致病常兼具風邪和痰邪的致病特性，癥狀上可表現為起病傳變迅速、易襲陽位、昏仆動搖或癥狀多變等。同時也應當認識到，雖然風痰是神經系統(tǒng)疾病的重要致病因素，但對于各類臨床雜病的論治仍然不能脫離基本的辨證而獨論風痰。對神經內科疾病從風痰論治，應該靈活看待，將風痰論治作為基礎辨證論治的一種補充和裨益，以拓寬臨床辨治思路。