趙 森

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

急性心肌梗死已經(jīng)成為中老年人群常見病、多發(fā)病之一，近些年來隨著社會老齡化，該病癥發(fā)病率、死亡率均呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢[1]。已有研究[2]指出，約有50%的急性心肌梗死患者死于起病后1h內(nèi)，隨著心肌損傷時間的延長，心肌細(xì)胞大量死亡，導(dǎo)致2/3 的患者無法恢復(fù)至原有生理狀態(tài)。因此，起病后在最短的時間內(nèi)接受診治有助于挽救瀕死的心肌細(xì)胞，對于提高患者存活率、降低心肌組織損傷具有重要意義[3]。然而，目前常用的急診流程在環(huán)節(jié)上存在著銜接不暢情形，使得急性心肌梗死患者等待時間較長，救治效率偏低，縮短診斷救治時間成為當(dāng)務(wù)之急[4]。胸痛中心是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下構(gòu)建的科學(xué)系統(tǒng)的救治部門，通過標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程以及完善的質(zhì)量控制措施，能夠確保急性胸痛患者在最短的時間內(nèi)得到救治[5]。急性心肌梗死為急性胸痛的常見病因，采取胸痛中心模式救治是否有助于提高此類患者救治效率成為研究的重要內(nèi)容，故本次研究圍繞縮短診斷救治時間對急性心肌梗死救治效率及預(yù)后的影響展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后選取我院2017年1 月至2019 年12 月收治的80 例急性心肌梗死患者為研究對象。依據(jù)胸痛中心投入使用與否分為對照組及觀察組各40 例。對照組中男22 例、女18例；年齡40-66 歲，平均年齡（53.00±13.00）歲；梗死部位：左前降支23 例、右冠狀動脈15 例、左回旋支2 例；起病時間10min 至5.5h，平均起病時間（3.80±0.25）h；吸煙史：有27 例、無13 例；飲酒史：有30例、無10 例；合并癥：高血壓11 例、糖尿病7 例、血脂異常5 例；Killip 分級：Ⅱ級5 例、Ⅲ級28 例、Ⅳ級7 例。觀察組中男24 例、女16 例；年齡40-68 歲，平均年齡（54.00±14.00）歲；梗死部位：左前降支22例、右冠狀動脈15 例、左回旋支3 例；起病時間10min 至6h，平均起病時間（3.88±0.22）h；吸煙史：有25 例、無15 例；飲酒史：有29 例、無11 例；合并癥：高血壓10 例、糖尿病8 例、血脂異常6 例；Killip分級：Ⅱ級4 例、Ⅲ級30 例、Ⅳ級6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床診斷確診為急性心肌梗死者；（2）臨床資料完整，無缺失項者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或者是合并全身/局部感染灶者；（2）臨床資料存在缺失項者。兩組急性心肌梗死患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方 法

對照組采取常規(guī)急診流程救治，由120 救護(hù)車送入院后由多學(xué)科專家小組對患者進(jìn)行評估，包括是否存在氣道阻塞、有無呼吸以及呼吸頻率和程度、有無脈搏、循環(huán)是否充分、神志狀態(tài)等，病情較輕者轉(zhuǎn)入留觀區(qū)，絕對臥床休息、大流量吸氧、口服阿司匹林或者是舌下含服硝酸甘油，無效者靜脈滴注硝酸甘油[6]。胸痛不能緩解時注射嗎啡并視情況重復(fù)注射，開放靜脈通路，常規(guī)心電及生命體征監(jiān)護(hù)[7]。經(jīng)過基本處理后再次進(jìn)行病情評估，包括迅速完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；簡捷而有目的的詢問病史及必要的體格檢查；審核溶栓清單以及禁忌證；檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)、凝血功能；床邊X 線檢查（必要時）。根據(jù)復(fù)查的心電圖結(jié)果給予患者進(jìn)一步治療[8]。病情危重者經(jīng)由綠色通道送入急救室搶救，術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

觀察組采取胸痛中心模式救治，具體措施如下：（1）建立胸痛中心微信群。微信群包括120 急救中心、急診科、心內(nèi)科等相關(guān)科室，在120 急救中心轉(zhuǎn)運患者時將其心電圖、血壓、血糖、血氧、肌鈣蛋白等重要數(shù)據(jù)共享至微信群，實現(xiàn)院前急救與轉(zhuǎn)運的遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)。（2）院內(nèi)診治。高危急性心肌梗死患者繞過急診科以及心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，啟動導(dǎo)管室并進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)。低危急性心肌梗死患者則迅速轉(zhuǎn)入留觀區(qū)并盡快接受醫(yī)師團(tuán)隊的進(jìn)一步診治。

1.3 觀察指標(biāo)

選取存活率、發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間、首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間、完成心電圖到確診時間、門球時間、發(fā)病到球囊擴(kuò)張時間、心肌壞死標(biāo)志物為觀察指標(biāo)。心肌壞死標(biāo)志物包括肌鈣蛋白I、N 末端B 型利尿鈉肽原（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶，于治療前以及治療后采集空腹靜脈血3mL 后利用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司cobas e 411 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用±s 表示，組間以獨立t 檢驗，組內(nèi)以配對t 檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性心肌梗死患者存活率比較

觀察組急性心肌梗死患者均順利存活，存活率100.00%（40/40），對照組急性心肌梗死患者存活37例，存活率92.50%（37/40），兩組存活率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.792，P=0.005）。

2.2 兩組急性心肌梗死患者救治效率比較

觀察組首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間、完成心電圖到確診時間、門球時間、發(fā)病到球囊擴(kuò)張時間與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組急性心肌梗死患者心肌損傷標(biāo)志物比較

兩組患者治療前心肌壞死標(biāo)志物（肌鈣蛋白I、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶）相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后與治療前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后心肌壞死標(biāo)志物與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組急性心肌梗死患者救治效率比較（±s,min）

表1 兩組急性心肌梗死患者救治效率比較（±s,min）

表2 兩組急性心肌梗死患者心肌損傷標(biāo)志物比較（±s）

3 討論

急性心肌梗死的危害性已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視。由于急性心肌梗死發(fā)生后心肌組織處于缺血缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞大量死亡，使其心肌功能嚴(yán)重下降，所以挽救瀕死的心肌細(xì)胞成為救治的第一要務(wù)[9]。以往臨床所用的急診救治流程存在著信息交流不暢的情形，急性心肌梗死患者入院后尚需要接受各項急診檢查，使得患者救治等待時間延長。雖然目前已經(jīng)有優(yōu)化現(xiàn)有急救流程的報道并證實能夠進(jìn)一步提高急性心肌梗死患者救治效果，但該流程提升潛力和空間有限，越發(fā)難以滿足救治工作所需。

胸痛中心是一個旨在降低急性心肌梗死發(fā)病率及死亡率提出的概念[10]。通過多學(xué)科合作為患者提供最快速、最準(zhǔn)確的診斷以及危險評估，繼而采取最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄蝃11]。與急診救治流程相比，胸痛中心在建立標(biāo)準(zhǔn)化診治流程以及質(zhì)量控制措施，能夠保證急性心肌梗死患者在抵達(dá)醫(yī)院后獲得早期評估、危險分層、正確分流與合理救治，既避免了高?；颊叩穆┰\，又提高了各個環(huán)節(jié)的銜接順暢程度，減少患者不必要的等待時間[12-13]。由于急性心肌梗死患者具有起病突然、病情進(jìn)展迅速等特點，必須爭分奪秒的救治，而發(fā)病初期90min 內(nèi)的救治時間最為寶貴，也是患者心肌功能最大程度上恢復(fù)的關(guān)鍵期，所以采用胸痛中心救治模式無疑能夠有效縮短診斷救治時間[14]。涂琳等[15]在其研究中指出，采取胸痛中心模式的觀察組急性ST 段抬高型心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時間、進(jìn)醫(yī)院大門-球囊擴(kuò)張時間均較采取常規(guī)診療流程的對照組更短，表明胸痛中心模式能夠提高此類患者救治效率。本次研究中采用胸痛中心模式救治的觀察組發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間與采取常規(guī)急診流程救治的對照組相當(dāng)，但首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時間、完成心電圖到確診時間、門球時間、發(fā)病到球囊擴(kuò)張時間卻明顯短于對照組，所得結(jié)果基本與前一學(xué)者相吻合。但與之不同的是本次研究還從存活率、心肌壞死標(biāo)志物等指標(biāo)上對比了不同救治模式取得的救治效果，結(jié)果證實觀察組存活率較對照組更高，心肌壞死標(biāo)志物水平較對照組更佳，表明胸痛中心模式救治實現(xiàn)了進(jìn)一步縮短診斷救治時間的目的。之所以得出該論斷，原因在于胸痛中心模式救治方案將院前急診救治與院內(nèi)急診救治有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建的微信群能夠?qū)崟r共享急性心肌梗死患者心電圖、血壓、血糖、血氧、肌鈣蛋白等重要數(shù)據(jù)，并在轉(zhuǎn)運期間采取基本的處置措施，院內(nèi)團(tuán)隊可根據(jù)共享信息評估其危險分級并決定是直接啟動導(dǎo)管室行冠狀動脈介入手術(shù)還是轉(zhuǎn)入留觀區(qū)接受進(jìn)一步診治，避免了患者入院后病情評估-分診-接受基本處理-再次病情評估-根據(jù)復(fù)查結(jié)果接受進(jìn)一步治療的不足。整個救治過程更為緊湊且高效，省去了中間不必要的病情評估等環(huán)節(jié)，患者診斷救治時間隨之縮短。

綜上所述，縮短診斷救治時間有助于提高急性心肌梗死救治效率、改善患者預(yù)后，胸痛中心的建設(shè)應(yīng)提上工作日程。