楊銘 梁宗安 時正雨 王燕 李青峰 朱瑪 王冬梅 朱帆

結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致結(jié)核病的病原菌，作用于人體的各個器官，主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，是一種古老的疾病，但至今仍在全球廣泛流行。如果病人感染的結(jié)核分枝桿菌對一種或一種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性，即為耐藥結(jié)核病，其中耐多藥(MDR-TB)和泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)(以下簡稱耐藥結(jié)核病)是目前這一領(lǐng)域國內(nèi)外研究的重點和熱點。

據(jù)WHO發(fā)布的2018全球結(jié)核病報告估計，2017年全球有55.8萬新發(fā)耐利福平結(jié)核病患者(RR-TB)，其中82%為MDR-TB[1]。中國占到全球病例數(shù)的13%[1]。最新的治療轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病(2016年隊列)治療成功率為82%，而MDR-TB /RR-TB和XDR-TB(2015年隊列)治療成功率大大低于普通結(jié)核病患者，分別為55%和34%[1]。

中國作為全球結(jié)核病和耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐藥結(jié)核病帶來的危害正是目前結(jié)核病控制工作中遇到的重大挑戰(zhàn)和主要障礙。

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，中國的結(jié)核分枝桿菌分離菌株的總耐多藥率和廣泛耐藥率均高于全球的平均水平，包括四川省在內(nèi)的西部地區(qū)，活動性肺結(jié)核的患病率明顯高于中部和東部,而西部地區(qū)人群的結(jié)核病防治知識知曉率在全國位于最低[2]。由此可見耐藥結(jié)核病在西部地區(qū)帶來的影響巨大，鑒于此，為提高四川地區(qū)臨床醫(yī)師和公眾對耐藥結(jié)核病的認(rèn)識，為此病的防控提供一定參考和幫助，我們對四川省最大和最主要的耐藥結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)——成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心在2016年1月～2017年6月收治的耐藥肺結(jié)核患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析總結(jié),了解該地區(qū)耐藥結(jié)核病患者的臨床情況，并與同時期一組藥物敏感肺結(jié)核患者的情況做對比研究。

資料與方法

一、研究對象

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2016年1月～2017年6月收治346例耐藥肺結(jié)核患者(309例MDR-TB、37例XDR-TB)；同期收治2370例藥物敏感肺結(jié)核患者。患者來自四川省所轄的18個地市級地區(qū)和3個少數(shù)民族自治州。上述二組患者納入本文研究對象。

所有肺結(jié)核患者均符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、研究方法

1 分組：以耐多藥和泛耐藥肺結(jié)核患者為耐藥組，藥物敏感肺結(jié)核患者為藥物敏感組，對所有患者均進(jìn)行胸部CT平掃檢查，同時均進(jìn)行了痰和/或支氣管肺泡灌洗液涂片抗酸染色檢查和分枝桿菌培養(yǎng)，有漿膜腔積液、手術(shù)病理標(biāo)本和/或各種組織液標(biāo)本者也分別行分枝桿菌培養(yǎng)，耐藥組中部分患者同時采用快速分子生物學(xué)方法進(jìn)行耐藥檢測。

2 實驗室方法 (1)結(jié)核分枝桿菌的菌種鑒定和藥物敏感性檢測采用美國BD公司BACTECTMMGIT 960 System全自動分枝桿菌檢測/藥敏系統(tǒng)。①以對硝基苯甲酸PNB鑒別培養(yǎng)基生長試驗鑒別結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌，以2-羧酸肼噻吩TCH鑒別培養(yǎng)基生長試驗鑒別結(jié)核分枝桿菌菌型；②藥敏檢測采用微孔板法(采用鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的結(jié)核分枝桿菌藥敏試劑盒)，試驗藥物包括異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙胺、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氯苯氛嗪等11種一線和二線抗結(jié)核藥物。其中痰培養(yǎng)判定結(jié)果符合中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗規(guī)程》規(guī)定[4]。(2)快速分子生物學(xué)檢測方法:① Xpert MTB/RIF檢測 利用美國Cepheid 公司GeneXpert MDx系統(tǒng)，搭配專用試劑匣，執(zhí)行結(jié)核分枝桿菌和利福平抗藥性的快速檢測。② 北京博奧晶芯分枝桿菌+耐藥檢測 采用北京博奧晶芯生物有限公司的分枝桿菌耐藥檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測。

三、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診表型耐多藥/泛耐藥和藥物敏感肺結(jié)核，即傳統(tǒng)液體培養(yǎng)法證實耐多藥/泛耐藥和藥物敏感肺結(jié)核患者；其中耐藥結(jié)核和藥物敏感結(jié)核定義符合WHO定義標(biāo)準(zhǔn)[5]；所有患者入選以傳統(tǒng)液體分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)，無特定年齡和合并癥限制。

2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非結(jié)核分枝桿菌感染患者。

四、研究內(nèi)容

對納入的346例耐多藥和泛耐藥肺結(jié)核(以下簡稱耐藥組)以及2370例藥物敏感肺結(jié)核患者(以下簡稱藥物敏感組)分別研究其一般人口學(xué)資料、胸部影像特點、合并肺組織外結(jié)核病情況和合并癥，了解二組在上述方面的差異，同時對耐藥組特別研究其初、復(fù)治情況(初治、復(fù)治定義符合國家標(biāo)準(zhǔn)[6])以及結(jié)核病人接觸史、既往使用二線藥物情況，了解傳統(tǒng)表型方法和快速分子生物學(xué)方法在檢測耐藥之間的優(yōu)劣情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、346例耐藥患者中有309例MDR-TB和37例XDR-TB?；颊邅碓从谒拇ㄊ「鱾€地區(qū)，其中成都市轄區(qū)60例(17.34%)，甘孜州、阿壩州和涼山州分別為45例、16例和11例，其余17個地市214例。其中漢族280例，少數(shù)民族66例(19.06%)；藥物敏感組中漢族1779例，少數(shù)民族591例(24.94%)。各地區(qū)內(nèi)藥物敏感組和耐藥組之間不存在民族分布差異(見表1)。

耐藥組人群分布以男性居多，發(fā)病年齡以青壯年為主，男女之比為2.39 ∶1，年齡：2歲3個月～87歲，其中18歲以下16人,18～60歲283例，61歲及以上患者47例，各年齡組均為男性多于女性(χ2=11.669,P=0.009)。藥物敏感組也以男性居多，發(fā)病年齡以青壯年為主，男女之比為2.33 ∶1，年齡：5月～96歲。二組在性別、年齡分布上無顯著差異。

耐藥組和藥物敏感組中初/復(fù)治病例分別為82/264例和2114/256例。耐藥組中復(fù)治比例明顯高于藥物敏感組，二者有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=836.7,P<0.001)。

耐藥組較之藥物敏感組有更多的空洞、支氣管擴(kuò)張和肺葉毀損等結(jié)構(gòu)性破壞，但病變累及葉段范圍無顯著差別(見表2)。

二、耐藥組與藥物敏感組患者在主要臨床表現(xiàn)上無明顯差異，以咳嗽、咳痰最為常見，部分有發(fā)熱和咯血；氣促和胸痛也可見；乏力、納差、消瘦為常見伴隨癥狀；此外，其他器官系統(tǒng)受累者有相關(guān)表現(xiàn)。

在合并HIV感染、糖尿病、腫瘤、慢性肺部疾患(COPD和矽肺)方面，耐藥組與藥物敏感組比較無顯著差異(見表3)。

三、合并肺組織外結(jié)核情況

耐藥組中并發(fā)肺組織外結(jié)核者占65.32%(226/346)。與藥物敏感組相比二者在并發(fā)胸膜炎、支氣管結(jié)核、骨結(jié)核、腦膜炎、泌尿系結(jié)核方面無明顯差異，而藥物敏感組在淋巴結(jié)結(jié)核、腹腔結(jié)核和心包炎的發(fā)生率高于耐藥組(見表4)。

四、耐藥患者接觸史往往不清楚，346例患者中有明確肺結(jié)核患者接觸者僅28例，占8.09%，其中10例兒童有明確肺結(jié)核患者接觸史。

264例復(fù)治耐藥患者中86例既往使用過喹諾酮類藥物，49例使用過二線注射劑，使用者中發(fā)生耐藥情況高于未使用者，且使用喹諾酮者發(fā)生耐藥的比例明顯高于使用二線注射劑者(χ2=15.563，P<0.001)(見表5)。

五、病原學(xué)耐藥情況

1 傳統(tǒng)表型分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏檢查結(jié)果 耐藥結(jié)核分枝桿菌檢出標(biāo)本最常見者為痰液和支氣管肺泡灌洗液，占82.08%(284/346)和28.90(100/346)，其他胸/腹水、腦脊液、膿液、尿液、手術(shù)組織等各種標(biāo)本也均有檢出。

2 快速基因型分子生物學(xué)檢測結(jié)果 部分耐藥患者同時采用快速分子生物學(xué)方法進(jìn)行耐藥檢測，其中172例行Xpert MTB/RIF檢測，檢出利福平突變陽性者142例，陽性率達(dá)82.56%；298例行北京博奧晶芯分枝桿菌+耐藥檢測，檢出利福平耐藥者97例，占107例實際行耐藥檢測患者的90.65%。兩種分子生物學(xué)檢測方法在檢測利福平耐藥方面差異沒有明顯性(χ2=3.521，P=0.061)(見表6)。

討 論

一、耐藥結(jié)核病患者可發(fā)生在各年齡階段，各年齡組均為男性高于女性，與結(jié)核病整體患病率均為男性高于女性相符[2]。患者的接觸史往往不詳，本研究中有明確接觸史者僅占8.02%(28/346)，但兒童患者通常有較為明確的接觸史。

兒童和老年人群的發(fā)病不容忽視，近年來全球每年新發(fā)結(jié)核病患者中約10%為兒童[1]，本研究中18歲以下未成年人占4.62%(16/346)，最小患兒僅2歲，因為兒童主訴病情往往不清晰，標(biāo)本采集困難，故診治較為困難，應(yīng)受到更多關(guān)注。同時隨著人口老齡化和結(jié)核病疫情的回升，老年肺結(jié)核病有增多趨勢[2]，這其中必然會伴隨著老年耐藥病例的出現(xiàn)，本研究中大于60歲老年患者占13.58%(47/346)，不容小覷。

因為四川省特定的地理位置和行政管轄，耐藥患者中相當(dāng)部分為少數(shù)民族，本研究中少數(shù)民族患者占19.06%(66/346)，這些地區(qū)患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況相對落后，普遍受教育程度低，間接導(dǎo)致疾病防治知識知曉程度不足，從而影響他們就診和規(guī)律治療，因此要注意加強這些地區(qū)的結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病防治知識宣傳和健康教育。

二、目前業(yè)界公認(rèn)復(fù)發(fā)或者返回患者是耐多藥結(jié)核病的高危人群之一[7-9]。本研究中復(fù)治病例占76.30%(264/346)，提示在復(fù)治病例中出現(xiàn)耐藥結(jié)核的情況更為普遍。其中82.20%(217/264)的復(fù)治患者在既往治療過程中使用過二線藥物,且相當(dāng)一部分治療不規(guī)律，這與既往研究和目前共識相符[9-12]。需要注意的是初始耐藥也不少見，本研究中初治耐藥病例占23.70%(82/346)，正如Ying Peng等[11,13]在其研究中就指出要關(guān)注初始耐藥，故應(yīng)該對初治患者也展開耐藥篩查。

此外，結(jié)核病的既往治療史對耐藥的產(chǎn)生存在著影響，耐藥結(jié)核病存在的最有力的預(yù)測因素是其治療史[14-15]，本研究中既往使用過喹諾酮類藥物的耐藥病例中有73.26%(63/86)表現(xiàn)出對此類藥物耐藥，且使用此類藥物中耐藥發(fā)生率高于使用過二線注射劑者，似乎也提示喹諾酮類的廣泛使用可能與繼發(fā)耐藥有關(guān)，正如Takiff H等人的研究所示：在一線抗結(jié)核治療時即使用喹諾酮類藥物，將降低其對耐多藥結(jié)核病的治療有效性，并可能導(dǎo)致出現(xiàn)更多的XDR-TB，與此同時在抗感染治療中廣泛使用喹諾酮類抗生素也可能加重耐藥的發(fā)生，而且從成本效益分析，在資源匱乏的國家普遍實施含喹諾酮類藥物的一線抗結(jié)核治療方案是不合理的[16]。

三、影像檢查是結(jié)核病必備檢查手段之一。耐藥結(jié)核病在確診前往往有一定時限，故能否從常規(guī)影像檢查中就為我們早期發(fā)現(xiàn)此類患者提供一定線索，是本研究的目的之一。

部分研究顯示耐藥患者與藥物敏感患者胸部影像有顯著差異，對胸部影像檢查結(jié)果的識別，可能可以幫助鑒別疑似耐藥患者[17]。本研究顯示耐藥患者中支氣管擴(kuò)張、肺葉毀損等肺結(jié)構(gòu)性破壞比例較高，空洞發(fā)生率高，也提示耐藥患者可能存在部分相對特異的影像改變。

四、耐藥結(jié)核病的診斷需要通過實驗室檢測得以明確，在此之前，我們往往希望能夠借助癥狀的區(qū)別來幫助鑒別或者早期識別耐藥患者，但本研究顯示耐藥患者的主要臨床表現(xiàn)與藥物敏感者無明顯差異，故目前無法通過臨床表現(xiàn)的觀察來區(qū)分二者。

五、糖尿病和結(jié)核病均是臨床常見病和多發(fā)病，且相互作用和影響。在耐藥結(jié)核病患者中也存在兩病并發(fā)的情況。目前不少研究顯示糖尿病是耐藥結(jié)核病發(fā)生的危險因素之一，國內(nèi)學(xué)者史祥等[18]、李艷靜等[19]均在其研究中指出肺結(jié)核合并糖尿病患者的耐藥率明顯高于非糖尿病肺結(jié)核患者。另有薈萃分析和國外研究也表明糖尿病是耐多藥結(jié)核病的獨立危險因素[20-21]。但本研究中耐藥組與藥物敏感組中糖尿病發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，故本研究并未顯示糖尿病是耐藥結(jié)核病危險因素，上述情況可能需要更大樣本的研究進(jìn)一步論證。

有關(guān)HIV感染是否是耐藥結(jié)核病高風(fēng)險因素也一直是關(guān)注的問題，但目前多項研究不能證明MDR-TB與HIV之間的整體聯(lián)系[22]，另有部分研究表明HIV不是耐多藥結(jié)核病的一個獨立的危險因素[23]，即使是在HIV和結(jié)核病高流行地區(qū)的研究也未得出HIV感染是耐多藥結(jié)核病的相關(guān)危險因素[24]。本研究中耐藥組和藥物敏感組合并HIV感染比例無統(tǒng)計學(xué)差異，也未顯示HIV感染是耐多藥結(jié)核病的一個獨立的危險因素。

六、結(jié)核病是一種可以引起全身各個器官組織病變的疾病，主要表現(xiàn)在肺組織，但肺外各臟器皆可受累。

本研究中耐藥組并發(fā)肺組織外結(jié)核者占65.32%(226/346)，病變累及氣管支氣管、咽喉部、胸膜、淋巴結(jié)、心包、腹腔、骨關(guān)節(jié)、顱內(nèi)、泌尿系，少數(shù)有胸壁、肛周膿腫、皮下膿腫。由此可見耐藥結(jié)核病累及多器官組織，危害性大，其中支氣管結(jié)核比例較高(21.68%)，可以通過排菌引起廣泛傳播。但耐藥組肺組織外結(jié)核發(fā)生率并未高于藥物敏感組。

七、結(jié)核菌是一種緩慢生長菌，過去耐藥結(jié)核病的確診有賴于分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗，時限長，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)和治療滯后，故近年來愈來愈多的快速診斷技術(shù)被應(yīng)用于臨床。WHO早在2010年就提出了快速分子檢測技術(shù)Xpert MTB/RIF assay可以用于同時篩查肺結(jié)核和是否耐利福平藥物[25]，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，WHO進(jìn)一步肯定了這一技術(shù)[1]。目前全球廣泛使用該項技術(shù)作為RR-TB和MDR-TB的診斷，其作用被得到廣泛認(rèn)可[26-27]。WHO最新的《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》就明確將分子技術(shù)納入耐藥監(jiān)測調(diào)查的技術(shù)之中[28]，顯示了對分子生物學(xué)檢測技術(shù)的肯定。

本研究耐藥組中以Xpert MTB/RIF方法檢出利福平突變陽性率達(dá)82.56%(142/172)；以北京博奧晶芯分枝桿菌+耐藥方法檢出利福平耐藥率90.65%(97/107)，與業(yè)界公認(rèn)水平相符。

與傳統(tǒng)檢測方法相比，分子生物學(xué)方法可以在2小時～72小時內(nèi)得到結(jié)果，為早發(fā)現(xiàn)和診斷耐藥結(jié)核病提供可靠依據(jù)，所以應(yīng)積極推廣應(yīng)用[29]。