■王 勇

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院監(jiān)察審計室）

引 言

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療系統(tǒng)的利潤大幅度縮水，同時，醫(yī)院又兼有公益性和效益性雙重職能。這一背景要求醫(yī)院需要對招標(biāo)和采購加強(qiáng)控制，以解決其中存在的問題。

1 醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購存在的問題

1.1 代理人問題，易出現(xiàn)尋租風(fēng)險

醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購?fù)ǔＰ枰跈?quán)代理人代理采購事宜，然而被授權(quán)的代理人是現(xiàn)階段企業(yè)在運營過程中極易出現(xiàn)風(fēng)險的環(huán)節(jié)，主要是由于被授權(quán)的代理人不具有直接的所有權(quán)，相對而言所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)是相互分離的，在此期間，所有人和經(jīng)營權(quán)人的利益歸途不同，極易產(chǎn)生分歧點，進(jìn)而由矛盾產(chǎn)生不可逆風(fēng)險。該問題放在我國公立醫(yī)院的背景下，又產(chǎn)生了更多的利益沖突。

相對而言公立醫(yī)院由國家設(shè)立并由國家對其財政采購等事宜直接負(fù)責(zé)，公立醫(yī)院的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)也直接隸屬于我國衛(wèi)生監(jiān)管部門，公立醫(yī)院的直接領(lǐng)導(dǎo)人由地方政府任命。如果說民營企業(yè)的所有者（一般董事長為大股東）追求股東財富最大化，那么公立醫(yī)院的所有者選出的代表院長（一般來說，公立醫(yī)院的院長兼任黨委書記），從根上來說，是一名官員，不擁有醫(yī)院的股份，很難真正代表所有者的權(quán)益，追求股東（國家）財富最大化。而且，中國的國情也不允許公立醫(yī)院院長擁有醫(yī)院的股份。由于公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層是由政府任命，所以醫(yī)院的經(jīng)營決策在很大程度上由當(dāng)?shù)卣绊?，事實上，即便是?dāng)?shù)卣膊皇瞧髽I(yè)的所有者，最起碼沒有具體的人是公立醫(yī)院的所有者，造成了“所有者缺位”現(xiàn)象，這樣存在的所有權(quán)實際上始終不能代表國家的利益。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購控制制度尚不完善

1.2.1 尚未健全完善的內(nèi)部控制意識

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，對企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人而言的工作重心一般都是放在提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益上來，公立醫(yī)院特殊一點，由于他們對自己的定位首先是官員，其次才是企業(yè)家，他們成為企業(yè)家也是為了更高的職位，也就是更加注重政治效益。企業(yè)在發(fā)展的過程中是以盈利為目的的，因而對于風(fēng)險防控并未作為首要注意事項，現(xiàn)階段而言，盡管政府出具相應(yīng)文件要求防控風(fēng)險，創(chuàng)立監(jiān)督管理機(jī)制，也很難有企業(yè)決策者認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，內(nèi)部控制作為企業(yè)在招標(biāo)采購風(fēng)險中有力的保護(hù)傘，企業(yè)不僅應(yīng)該在此基礎(chǔ)上意識到內(nèi)部控制的有效性，同時還應(yīng)該建立相對完善的內(nèi)部控制管理制度，公立醫(yī)院的中的內(nèi)部紙質(zhì)記賬制度也應(yīng)該相應(yīng)的有所變革。

此外無論是私營企業(yè)的創(chuàng)始人還是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人，由于其權(quán)利和權(quán)力的集中，即使他們意識到內(nèi)部控制制度的重要性，他們也會基于醫(yī)療行業(yè)的相對壟斷性而無意識的放棄內(nèi)部管控工作，使內(nèi)部控制系統(tǒng)名存實亡。

1.2.2 尚未形成完善的內(nèi)部管理控制制度

內(nèi)部控制系統(tǒng)能否在企業(yè)中發(fā)揮有效作用主要取決于內(nèi)部控制系統(tǒng)的設(shè)計是否與企業(yè)的實際情況相匹配。 由于管理者缺乏對內(nèi)部控制的意識，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)計中存在很多浮躁和死記硬背的情況，缺乏完整的內(nèi)部控制操作系統(tǒng)和風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。

基于現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部存在很多名存實亡的制度，機(jī)械而僵硬的流程化卻依舊是公立醫(yī)院現(xiàn)行發(fā)展的主要方式，其在內(nèi)部管理控制中也依舊沿用舊時模式，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的決策路徑依據(jù)相對單一，權(quán)力集中化表現(xiàn)相對明顯，從經(jīng)營層面而言壟斷性特征依舊明顯，公立醫(yī)院由于鮮有企業(yè)與其競爭，即便其經(jīng)營決策方式的變動存在一定的波動性，其企業(yè)利潤仍舊突出?；诖斯⑨t(yī)院決策者在重大事件上的決策權(quán)一般會以個人意識為主，較強(qiáng)的主觀性在一定層面上忽略了客觀事實或?qū)陀^事實的認(rèn)知不全面，基于此從風(fēng)險評估角度而言，公立醫(yī)院基于其特殊的壟斷性地位，不管從財務(wù)指出還是招標(biāo)采購角度而言，均由國家直接負(fù)責(zé)，這在一定層面上導(dǎo)致公立醫(yī)院不管從管理層還是中上層領(lǐng)導(dǎo)人均沒有形成完整的風(fēng)險意識，更遑論建立健全完善的風(fēng)險預(yù)警管理控制機(jī)制。

1.2.3 內(nèi)控制度尚未形成有效的執(zhí)行程序

企業(yè)在招標(biāo)采購中尚未形成完善的內(nèi)部管理控制制度，也未形成完整的風(fēng)險防控意識，基于此企業(yè)在招標(biāo)采購過程中即使形成有效的內(nèi)部管理控制制度，也無法按制度予以執(zhí)行，進(jìn)而難以在一定成都上防控風(fēng)險，原因就在于內(nèi)控制度的執(zhí)行不到位?？v使公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)人員有意識和符合企業(yè)實際情況的內(nèi)控制度，但是內(nèi)控制度的執(zhí)行必須要由醫(yī)院高層賦予財務(wù)人員一定的權(quán)力，并在醫(yī)院制度上規(guī)范相應(yīng)的懲罰機(jī)制，關(guān)鍵就是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者決定推動內(nèi)控制度的執(zhí)行。

時至今日，許多公立醫(yī)院仍持有著老一套的管理理念，沒有賦予財務(wù)人員一定的權(quán)力，導(dǎo)致財務(wù)人員沒有能量去協(xié)調(diào)公司內(nèi)部各個部門的執(zhí)行。

1.2.4 內(nèi)控制度考核沒有落實

實際上，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院甚至都不存在內(nèi)控制度考核。一個制度，要衡量其是否發(fā)揮效果，就要有一定的標(biāo)準(zhǔn)或界限去衡量，對于未能貫徹該制度的部門要有相對應(yīng)的懲罰機(jī)制，因此無法讓內(nèi)控制度激發(fā)員工的積極性，防范財務(wù)風(fēng)險。例如有些醫(yī)院的考核指標(biāo)不全面，且指標(biāo)多數(shù)為主觀性指標(biāo)，可操作性太大，甚至許多醫(yī)院內(nèi)控的考核機(jī)制就是進(jìn)行填表，最后得出結(jié)論，每個部門內(nèi)控制度的執(zhí)行情況都不錯，這也是由于公立醫(yī)院的競爭意識較弱導(dǎo)致的。

由上述內(nèi)控建設(shè)出現(xiàn)的問題可知，在醫(yī)院的內(nèi)部招標(biāo)采購過程中，由于內(nèi)部建設(shè)出現(xiàn)了嚴(yán)重問題，導(dǎo)致無法對權(quán)力進(jìn)行制衡很容易造成尋租行為。同時，醫(yī)院的內(nèi)部審計部門也由于類似原因無法發(fā)揮應(yīng)有的作用，進(jìn)一步削減了內(nèi)部控制制度所起的作用。

1.3 招標(biāo)過程中借用資質(zhì)現(xiàn)象引發(fā)逆向選擇

目前，在我國，無論是工程招標(biāo)，還是醫(yī)院采購招標(biāo)，都存在著大量資質(zhì)借用的現(xiàn)象。一些個體戶或者沒有相關(guān)資質(zhì)的小微企業(yè)，為了在正規(guī)的招標(biāo)采購中承包項目，通過與行業(yè)內(nèi)大型企業(yè)的利益輸送，即由大公司將其頂級資質(zhì)名義上借給小微企業(yè)，由小微企業(yè)對大公司進(jìn)行返點。這就造成了逆向淘汰現(xiàn)象：那些資質(zhì)相對好但是尚未到達(dá)頂級的公司可能會因為這一原因落選，而那些實際上沒有相關(guān)資質(zhì)的企業(yè)獲得了項目，這就使得借用資質(zhì)現(xiàn)象愈發(fā)普遍，造成了該行業(yè)招標(biāo)采購過程中的互害現(xiàn)象。

1.4 采購過程不夠規(guī)范，采購方式較為固定

我國的公立醫(yī)院首先是公有化，其決策者首先是官員，其次才是企業(yè)家。醫(yī)院實際上需要經(jīng)營，所以其首要目標(biāo)并非經(jīng)營效益最大化，而是維穩(wěn)?；谶@一背景下，在物資采購的過程中，公立醫(yī)院未必最看重成本的控制，而是根據(jù)上級的行政命令進(jìn)行供應(yīng)商的選擇，可能有政治因素或國際關(guān)系因素的考量。在這樣的條件下，在進(jìn)行物資采購的過程中，由于缺乏監(jiān)管，很容易發(fā)生采購過程不規(guī)范甚至尋租行為。此外，采購方式和供應(yīng)商的固定化，由于既得利益的龐大，極易滋生腐敗。

我國公立醫(yī)院經(jīng)營的基本目標(biāo)就是不能讓國有資產(chǎn)流失，因此，相比于人才資源等無形資源，公立醫(yī)院的決策者更看重固定資產(chǎn)有形資產(chǎn)的保值。在這一方面來說，政治意義的重要性要大于經(jīng)濟(jì)效益。

1.5 預(yù)算成本控制體系不夠健全

首先是我國公立醫(yī)院系統(tǒng)中的領(lǐng)導(dǎo)方式是自上而下的，管理層缺乏成本控制意識。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是由于我國特殊的國情和改革形勢所導(dǎo)致的，由于我國的公立醫(yī)院是在政府的監(jiān)督之下進(jìn)行運營的，因此，我國整個公立醫(yī)院體系的財務(wù)管理模式仍然是與過去政府管理的財務(wù)管理模式趨同。這種財務(wù)管理模式的最大特點就是逐級匯報以及層層匯報模式。這一基礎(chǔ)樣態(tài)下前期成本支出相對穩(wěn)定，而在最后兩個月中，成本支出將大大增加。因為如果上面分配的預(yù)算無法支出，那么明年的預(yù)算肯定會減少。在我國這種特殊的財務(wù)管理模式實際上導(dǎo)致了這樣的事實，即以公立醫(yī)院為代表的公共機(jī)構(gòu)沒有很強(qiáng)的成本控制意識，不必要的支出被嚴(yán)重超支，并且不能使經(jīng)營收益最大化。

其次是政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督缺乏合理的評估體系。盡管公立醫(yī)院績效評估系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)行過創(chuàng)新，但基于其缺乏成本控制指標(biāo)的前提。為了控制成本，筆者以為公立醫(yī)院還需要一個指標(biāo)來控制系統(tǒng)。該指標(biāo)可以是預(yù)算的評估系統(tǒng)。通過分析前一年公立醫(yī)院的預(yù)算和核支出，核算出某兩個月的預(yù)算顯著增加的基礎(chǔ)動因，按時按需分配相應(yīng)預(yù)算。若年度預(yù)算支出比較穩(wěn)定，則說明醫(yī)院的預(yù)算支出機(jī)制比較合理。

2 醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)招標(biāo)采購管理的審計策略

2.1 加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)

完善內(nèi)部控制制度有利于權(quán)力約束，打破現(xiàn)階段公立醫(yī)院的權(quán)力壟斷格局，用制度規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)者權(quán)力，從根本上加強(qiáng)對采購成本的控制。諸如增加成本指出審批制度。目前只有相關(guān)大學(xué)的高級醫(yī)院和附屬醫(yī)院有相關(guān)的辦公會議才會提出制定相關(guān)支付以便管控成本預(yù)算支出，但是對于一些相對較低級別的單位來說，還尚未又完善的管控制度也為形成相對具有可行性的風(fēng)險管控機(jī)制。

2.2 完善預(yù)算成本控制體系建設(shè)

在企業(yè)招標(biāo)采購預(yù)算成本控制的頂層設(shè)計路徑中，我們應(yīng)該建立自上而下的成本控制意識。在系統(tǒng)層面上的這種實施是建立健全的預(yù)算評估體系，通過對醫(yī)院過去一年的預(yù)算支出進(jìn)行評估，確定下一年的預(yù)算，并以此方法促進(jìn)高級醫(yī)院樹立強(qiáng)烈的意識。因為一旦削減預(yù)算，我們很可能將無法實現(xiàn)今年的目標(biāo)，并且會受到上級監(jiān)管部門的警告。

一旦醫(yī)院的高層管理人員對成本有很強(qiáng)的控制意識，則將特定的利益與任務(wù)聯(lián)系起來，并下放給采購部門主管。進(jìn)而將成本控制指標(biāo)與采購部門下屬的獎金，績效和榮譽(yù)聯(lián)系起來，從而促進(jìn)成本控制的有效實施。同時也有利于加強(qiáng)成本意識控制的教育和宣傳，使各級任務(wù)主體逐漸認(rèn)識到公司不斷創(chuàng)造效益的決心。只有同等重視制度和教育，才能不斷提高各級成本意識，優(yōu)化醫(yī)院成本管理，降低醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。

3 結(jié) 語

基于此我國公立醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購存在著諸多問題，需要通過加強(qiáng)和改善審計方法和策略進(jìn)行規(guī)避，降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。