胡彩平，王曉光

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

慢性腎炎患者長期存在蛋白尿，蛋白尿不僅反映了腎小球的損傷程度，還與腎小管間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是導(dǎo)致腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，西醫(yī)主要予調(diào)控飲食、控制血壓及免疫抑制等對癥治療，但常效果欠佳，容易反復(fù)，且使用免疫抑制劑的副作用較多，如消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、免疫力低下等。筆者有幸跟隨王曉光導(dǎo)師門診，獲益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用補(bǔ)脾腎活血法治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎炎屬中醫(yī)“水腫”、“腎風(fēng)”、“尿濁”等范疇，王師認(rèn)為蛋白尿?qū)傩”阒挟惓G失的精微物質(zhì)，《素問·六節(jié)臟象》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。故腎氣虛衰，氣化失司，精關(guān)不固，精微下泄，隨小便漏出而形成蛋白尿；脾主升清，主統(tǒng)攝，脾不升清或脾虛無法攝精，亦可造成精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿，因此脾腎不足是產(chǎn)生蛋白尿的主要病機(jī)[2]；脾腎虧虛，水濕內(nèi)留，蘊(yùn)而化熱，加之臨床長期使用激素，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膠著難去，久之腎陰耗傷，陰虛火旺，均可加重蛋白漏出[3]；慢性腎炎病程長，遷延難愈，久病入絡(luò)，瘀血阻滯腎絡(luò)，阻礙精氣運(yùn)行，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿[4]；故慢性腎炎以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻等為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之癥。

2 王師治療慢性腎炎蛋白尿有三大特點(diǎn)

2.1 結(jié)合病理，扶正驅(qū)邪兼顧

（1）急性期驅(qū)邪為主，扶正為輔

急性期病理表現(xiàn)多為免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管袢，或毛細(xì)血管內(nèi)增生，或炎癥細(xì)胞浸潤，甚者出現(xiàn)新月體。多為風(fēng)濕熱毒侵襲，癥見眼瞼四肢高度浮腫，頭暈身重，胸悶納呆，腰痛乏力，小便少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以急則治其標(biāo)為則，治以疏風(fēng)清熱、解毒祛濕，少佐補(bǔ)益藥以增強(qiáng)抗邪之力。

（2）緩解期扶正驅(qū)邪并重

緩解期病理可表現(xiàn)為系膜增生，或免疫復(fù)合物沉積，或系膜基質(zhì)增多，或腎小球毛細(xì)血管袢硬化等類型。此期虛實(shí)夾雜，常脾腎氣虛、濕熱夾瘀并見，癥見：疲倦乏力，少氣懶言，顏面浮腫，腰膝酸軟，納差，舌暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)。此期應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正驅(qū)邪。

（3）病情長期穩(wěn)定無癥狀者，以補(bǔ)腎固攝減少蛋白尿?yàn)橹?/p>

無癥狀者，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿而特殊不適，可出現(xiàn)在早期，亦可見于慢性腎炎治療后的恢復(fù)階段。治療以補(bǔ)腎固攝減少尿蛋白為主，輔以少量化濕活血藥物。

2.2 以健脾益腎、活血化瘀為法

（1）脾腎雙補(bǔ)為主

基于慢性腎炎蛋白尿脾腎虧虛的病機(jī)，王師尤重健脾益腎治法，常取黃芪、菟絲子為藥對。

（2）活血化瘀貫穿始終

慢性腎病患者大量丟失蛋白，纖溶抑制因子和凝血因子增加，抗凝血因子減少，微觀方面證實(shí)了血瘀證的存在，運(yùn)用活血化瘀法可清除免疫復(fù)合物、抑制腎小球纖維化從而有效減少尿蛋白[5]。

（3）佐以利濕泄?jié)?/p>

利濕泄?jié)嶂捎行б种颇I臟炎性反應(yīng)和改善臨床癥狀，王師常選用積雪草、藤利根藥對。

2.3 用藥經(jīng)驗(yàn)

（1）喜用、多用蟬花

蟬花屬于蟲草類藥物，是蟬在羽化前被蟬擬青霉等麥角菌科真菌寄生的產(chǎn)物[6]?，F(xiàn)代研究表明，蟬花對慢性腎炎蛋白尿的治療有重要作用：

一方面，圖書館由原來的傳統(tǒng)人工操作到現(xiàn)在數(shù)字化圖書館建設(shè)，引進(jìn)了大量的自動(dòng)化系統(tǒng)，使各方面的效率都提高了，但是從來產(chǎn)生了各種數(shù)據(jù)資源，這種現(xiàn)象，正具有了大數(shù)據(jù)特征；另一方面，圖書館服務(wù)由原來的單一借還到人性化服務(wù)再到知識(shí)型服務(wù)，從一定層次上提升了館員的服務(wù)水平，針對嵌入式館員的興起，嵌入式學(xué)科的知識(shí)服務(wù)理念越來越占據(jù)圖書館服務(wù)市場，從而極大的滿足和豐富了圖書館的知識(shí)庫，圖書館數(shù)字化建設(shè)正邁向新的階段，圖書館自動(dòng)化集成系統(tǒng)的介入使計(jì)算機(jī)給各部門的工作流程帶來方便，也給圖書館的服務(wù)創(chuàng)新帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。

①滋補(bǔ)強(qiáng)壯

蟬花與冬蟲夏草所含的氨基酸相似，具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯功效[7]，增強(qiáng)脾腎對“精微”的收攝能力，從源頭上減少蛋白尿。這對脾腎虧虛者疲倦乏力、腰膝酸軟癥狀改善明顯。另外，蟬花可明顯提高巨噬細(xì)胞的吞噬活性和血清溶血素水平，表明其具有免疫調(diào)節(jié)作用[8]。

②抗氧化應(yīng)激

蟬花通過保護(hù)細(xì)胞的Na+ -K+ -ATP酶而緩解細(xì)胞溶酶體和細(xì)胞質(zhì)過氧化損傷，從而改善腎臟的血液凝固性[9]。

③延緩腎纖維化和腎小球硬化

蟬花菌絲的成分乙酸乙酯可通過減少腎臟轉(zhuǎn)化生長因子-B1和結(jié)締組織生長因子mRNA在轉(zhuǎn)錄水平上的過度表達(dá)，有效減緩腎纖維化和腎小球硬化的進(jìn)程[10]，充分體現(xiàn)了蟬花散結(jié)通絡(luò)的功效。

（2）黃芪

（3）菟絲子

菟絲子補(bǔ)腎固精，其對腎虛無力固攝精微所致蛋白尿漏出者效果甚佳，同時(shí)能有效改善長期反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿患者倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒、大便溏泄等癥狀。

（4）三七

因三七的祛瘀生新的特點(diǎn)，王師最喜用于治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等疾病出現(xiàn)腎組織纖維化及炎癥浸潤，取得良好的療效。

（5）積雪草

積雪草有清熱利濕、解毒消腫之效，對于慢性腎炎蛋白尿纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)頭暈、胸悶、下肢沉重或水腫、舌苔黃膩等有濕熱濁毒阻滯者多有療效。

3 典型病案

患者黃XX，27歲，男，2018-1-5初診，因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性3月余”求診于王曉光教授，刻下：疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，眠差，泡沫尿，大便溏薄，舌暗淡，苔黃膩，脈弦細(xì)。血壓122/68 mmHg，查尿蛋白3+，尿潛血+-，尿微量白蛋白538.5 mg/L，尿微白/肌酐比值73.96 mg/mmol，肌酐65u mol/L，西醫(yī)診斷：蛋白尿，中醫(yī)診斷為尿濁-脾腎氣虛、濕熱夾瘀，治以健脾益腎、清熱化濕、活血化瘀。處方：結(jié)合多年中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及辨證論治，王師予慢性腎炎蛋白尿驗(yàn)方—腎炎I號(hào)方加減：黃芪20 g，菟絲子20 g，玄參15 g，藤利根15 g，積雪草15 g，龍骨18 g，牡蠣18 g，白茅根18 g，蟬花10 g，三七6 g，牡丹皮9 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚溫服，隨后2周一次規(guī)律復(fù)診，尿蛋白波動(dòng)在2+～3+。

3-12為明確蛋白尿病因，患者入住腎內(nèi)科，查ANA、Ds-DNA、ANCA、GBM均為陰性，抗SM抗體+，血清蛋白電泳、血清輕鏈正常，腎活檢病理：光鏡下見腎小球輕微病變，免疫熒光未見免疫復(fù)合物沉積，電鏡下部分區(qū)域足突融合較明顯，不能排除足細(xì)胞病。診斷為：慢性腎炎（腎小球輕微病變）。出院后規(guī)律門診復(fù)診，續(xù)服前方。

5-14患者疲倦乏力消失，睡眠改善，腰膝酸軟緩解，納食香，大便已成形，舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)。尿蛋白+，尿潛血-，為鞏固治療，于原方基礎(chǔ)上去三七、牡丹皮、黃芪、龍骨、牡蠣，加補(bǔ)腎固澀藥。擬方：積雪草30 g，玄參15 g，藤利根15 g，菟絲子15 g，白茅根30 g，甘草6 g，蟬花10 g，鹿銜草15 g，巴戟天10 g，仙鶴草20 g，川芎20 g，金櫻子20 g，白花蛇舌草10 g，14劑。

6-11復(fù)查尿蛋白-，尿微量白蛋白92.6 mg/L，尿微白/肌酐比值16.25mg/mmol，守方再服2月，期間監(jiān)測尿蛋白-～+-，無乏力，無腰膝酸軟，小便泡沫基本消失，舌淡紅，苔白，脈沉，遂停用中藥湯劑改為中成藥蓯蓉益腎顆粒2 g每日兩次，腎復(fù)康片6片每日三次，復(fù)方血栓通膠囊1粒每日三次口服，后每月1次門診隨診至2019年1月，尿蛋白均為陰性，一切如常。

按：患者青年男性，平素體弱，起病緩慢，脾腎兩虛，此為病變之本虛；腎氣不固，脾不攝精，精微下泄，隨小便漏出而成尿濁，尿濁阻滯脾腎經(jīng)絡(luò)，血瘀濁留，更損脾腎，此為標(biāo)實(shí)，故見疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，眠差，大便溏薄。故治療以健脾補(bǔ)腎、活血祛瘀為主, 兼利濕泄?jié)釣榉? 方藥以腎炎I號(hào)方加減，首劑中黃芪、菟絲子健脾益腎為君，玄參涼血滋陰、三七活血化瘀、牡丹皮涼血活血，三藥既活血又能消血中之郁熱，蟬花益氣養(yǎng)陰、散結(jié)通絡(luò)，助黃芪益氣，又助三七通絡(luò)，還可消尿蛋白，共為臣藥；佐以白茅根、積血草、藤利根清熱利濕泄?jié)?，?dǎo)濕熱從小便而去，龍骨、牡蠣收斂固澀防蛋白漏出；甘草調(diào)和諸藥為使，共奏健脾益腎、活血化瘀、清熱泄?jié)嶂?，全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥。后患者癥狀大改善，遺留尿中蛋白，則減活血、祛濕之品，加用補(bǔ)腎固攝藥物，以扶正消蛋白為主，直至痊愈。