葉 菲，王績英*

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541001）

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）被定義為直徑小于3厘米的圓形或橢圓形不透明度，完全被肺實(shí)質(zhì)包圍，沒有其他肺異常。相比之下，直徑大于3 cm的肺部病變被歸類為肺腫塊，并與SPN不同，因?yàn)槠鋹盒缘目赡苄愿遊1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和其它的相關(guān)臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提高，以及人民體檢意識的不斷加強(qiáng)，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的檢出率有了顯著性的提高。惡性SPN的及時(shí)診斷是至關(guān)重要的，目前，肺癌在所有惡性腫瘤中所占的比例最高，每年世界范圍內(nèi)有大量的患者因肺癌而死亡。相關(guān)腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌在健康人群中的發(fā)病率以及患癌后死亡率的統(tǒng)計(jì)上均位于首位，嚴(yán)重威脅人民生命健康。由于肺癌在早期的診斷發(fā)現(xiàn)比較困難，因此大部分患者通常會(huì)在被確診為肺癌之后的短短五年內(nèi)死亡[2]。對于肺結(jié)節(jié)良性或惡性的性質(zhì)判斷上，各種危險(xiǎn)因素混雜，若單獨(dú)考慮各個(gè)因素，則有潛在的誤診可能，會(huì)造成不必要的手術(shù)或漏診導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因此，對于已發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)正確判別其良惡性就成為關(guān)鍵，此外，如何對患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查和手術(shù)，減少患者在檢查過程中的痛苦，同時(shí)確保檢查的準(zhǔn)確率對SPN的鑒別診斷十分重要。

1 孤立性肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素

近年來，隨著SPN患者數(shù)量的增多，患者的相關(guān)臨床特征也逐漸被發(fā)現(xiàn)，包括基本臨床特征，如患者的年齡、性別、煙齡、腫瘤病史；以及患者的影像學(xué)特征，如結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊緣、分葉、是否出現(xiàn)胸膜牽拉、是否有空洞等；除此之外，對患者的相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測對SPN的確診也十分重要[3]。其中，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的 SPN 在臨床體檢中被發(fā)現(xiàn)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺結(jié)節(jié)的一種，但較為少見，其與肺實(shí)性結(jié)節(jié)不同，肺磨玻璃結(jié)節(jié)非常容易發(fā)生惡性病變，同時(shí)有研究表明，其與肺腺癌的發(fā)生有著較高的聯(lián)系。隨著相關(guān)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的確診率也在不斷提高，但是，我國目前尚無關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)權(quán)威診療資料提供參考。肺磨玻璃結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)可以顯著預(yù)防其惡性病變的發(fā)生率，加上合理的臨床治療，患者可以很好的恢復(fù)，對降低肺癌患者的死亡率具有重要意義。

對患者血清中的相關(guān)腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行檢查，是目前常見的無創(chuàng)檢查方法。目前已有多種腫瘤標(biāo)記物作為檢查的指標(biāo)，包括癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段以及鱗狀細(xì)胞癌抗原等。神經(jīng)元特異性烯醇化酶由神經(jīng)細(xì)胞分泌，特異性強(qiáng)，靈敏度高，因此是較為常用的小細(xì)胞肺癌特異性指標(biāo)[4]，但是，神經(jīng)元特異性烯醇化酶在非小細(xì)胞肺癌中的含量很低，因此主要被用于鑒別診斷，還可以用于評估患者癌化療后的療效。CYFRA21-1主要分布在正常上皮細(xì)胞附近，由細(xì)胞角蛋白19組成，當(dāng)患者體內(nèi)的癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，癌細(xì)胞破壞了正常的上皮細(xì)胞后CYFRA21-1進(jìn)入血液中，因此，CYFRA21-1在血液中的水平可以對患者的病情發(fā)展情況進(jìn)行評估[5]。

2 孤立性肺結(jié)節(jié)預(yù)測模型

目前國內(nèi)外學(xué)者通過建立多種預(yù)測模型對孤立性肺結(jié)節(jié)的屬性進(jìn)行判別，但是每個(gè)模型在實(shí)際運(yùn)用中樣本量以及研究危險(xiǎn)因素的相同，導(dǎo)致各模型所得出的結(jié)果也各不相同[6]。已有多種不同的統(tǒng)計(jì)模型被相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中一些已經(jīng)被推薦用于評估一般人群中的SPN風(fēng)險(xiǎn)。目前，ACCP指南建議使用梅奧診所預(yù)測模型，而BTS指南建議使用赫爾德和布魯克大學(xué)模型[7]。文獻(xiàn)中最常提及的三種 SPN惡性概率預(yù)測模型分別是Mayo 模型、VA 模型和北京大學(xué)人民醫(yī)院模型[8-11]。Mayo 模型是20多年前的研究成果，存在明顯的技術(shù)缺陷，除去地域和種族的局限性，研究者還排除了5 年內(nèi)罹患肺癌或有肺外腫瘤病史者，降低了樣本的代表性[11]。VA 模型提出影響 SPN 惡性概率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙史、戒煙時(shí)間和結(jié)節(jié)直徑。相較于其他模型，該模型并未包含對結(jié)節(jié)影像特征的評價(jià)因素，可能導(dǎo)致較大的誤差。國內(nèi)北京大學(xué)人民醫(yī)院的研究者進(jìn)行回顧性研究并篩選出與 SPN 良惡性相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括患者年齡、腫瘤最大徑、腫瘤家族史、鈣化、毛刺、邊界等 6 項(xiàng)，并構(gòu)建了北京大學(xué)人民醫(yī)院模型，其中針對東亞人群，引入鈣化灶作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其存在普遍被認(rèn)為是良性 SPN 的表現(xiàn)[8、10]。

3 總 結(jié)

綜上所述,肺結(jié)節(jié)診斷的標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查結(jié)果，盡管目前可以采用手術(shù)方法或者穿刺活檢得到患者病變組織，然后對組織進(jìn)行檢查，但是這些有創(chuàng)檢查不僅會(huì)增加患者的痛苦，造成二次傷害的發(fā)生，還會(huì)對醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)提出較高的要求，實(shí)用性較差。因此我們迫切想找到一種能夠精準(zhǔn)、特異性判斷SPN良惡性的無創(chuàng)診斷方法，預(yù)測模型就有很好的臨床意義。目前已有的各種模型存在很多主觀因素，客觀實(shí)驗(yàn)結(jié)果較少，我們期待探索一個(gè)更加全面、合適的預(yù)測模型，以對孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行早期的診斷和治療，對提高患者生活和生存質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和價(jià)值。