徐金環(huán) 關(guān)軍 張義成

患者，男，29歲。因“反復(fù)皮疹伴瘙癢2年”于2018年5月16日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿屈側(cè)近端一直徑約2 cm的圓形淡紅色皮疹，不高出皮面，其上有針尖大小紫癜，壓之不褪色，伴劇烈瘙癢，未予重視，后皮疹漸增多，融合成片，泛發(fā)雙小腿，遂至華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診，診斷為“濕疹”，予外用藥物及口服藥物治療(具體不詳)，效果欠佳，皮疹仍有新發(fā)，累及雙側(cè)大腿及臀腰部，瘙癢無(wú)緩解。至同濟(jì)醫(yī)院血液科就診，門(mén)診以“皮疹原因待查”收入院。既往身體健康。入院體格檢查：生命體征正常，心、肺、腹體格檢查未見(jiàn)明顯異常。雙下肢及臀腰部散在紅色斑丘疹，部分融合成片，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)可觸及多個(gè)約黃豆大小淋巴結(jié)，邊界尚清，活動(dòng)度較差。完善相關(guān)檢查：血常規(guī):淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.69×109/L(1.10～3.20×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)；血常規(guī)余指標(biāo)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、自身抗體及傳染病相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常。淺表淋巴結(jié)超聲檢查示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)稍大，雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。取右小腿皮疹處皮膚行組織病理檢查和免疫組化檢查結(jié)果示：皮突輕度延長(zhǎng)，可見(jiàn)環(huán)以空暈的淋巴細(xì)胞移入表皮，局部有聚集現(xiàn)象，真皮乳頭可見(jiàn)管外紅細(xì)胞，淺層血管增生，周圍淋巴細(xì)胞大致呈苔蘚樣浸潤(rùn)，膠原輕度變硬。簇分化抗原(CD)3表皮及真皮淺層細(xì)胞(++++)、CD4表皮及真皮淺層細(xì)胞(+++)、CD5表皮及真皮淺層細(xì)胞(+++)、CD7表皮及真皮淺層細(xì)胞(++)、CD8表皮內(nèi)單一核細(xì)胞(+)、CD20表皮內(nèi)細(xì)胞(-)、CD30真皮淺層散在陽(yáng)性、Ki-67 CD3陽(yáng)性細(xì)胞<5%。骨髓細(xì)胞學(xué)示：淋巴細(xì)胞占24%(約20%)，胞體中等或較小，核圓或不規(guī)則，核染色質(zhì)粗。外周血涂片示：淋巴細(xì)胞比例增高，占74%(20%～40%)，其中23%淋巴細(xì)胞胞核折疊、不規(guī)則，核染色質(zhì)粗，胞體中等大小，胞漿多少不等，即為Sézary細(xì)胞。骨髓流式免疫分型：約26.15%細(xì)胞(占全部有核細(xì)胞)表達(dá)CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99，部分表達(dá)CD30，不表達(dá)CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、T細(xì)胞抗原受體(TCR)ab、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，細(xì)胞大小與正常淋巴細(xì)胞相似，考慮為異常成熟T淋巴細(xì)胞可能性大。外周血流式免疫分型：約22.63%細(xì)胞(占全部有核細(xì)胞，占T淋巴細(xì)胞74.9%)表達(dá)CD3dim、CD5、CD4、CD45RO、CD99、TCRab，少部分表達(dá)CD30，不表達(dá)CD7、CD2、CD8、CD16、CD56、CD57、CD45RA、TCRrd、Ki-67、CD25、CD103、CD1a、CD10，細(xì)胞大小與正常淋巴細(xì)胞相似，考慮為異常成熟T淋巴細(xì)胞可能性大。外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值11.4(1.4～2.0)。皮膚活檢組織流式免疫分型：約5.2%細(xì)胞(占全部有核細(xì)胞)可疑為異常T淋巴細(xì)胞。骨髓及外周血淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排：均檢測(cè)到TCRBA、TCRBC、TCRGA單克隆性重排基因片段。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果,結(jié)合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為Sézary綜合征(SS)。對(duì)該患者骨髓樣本DNA進(jìn)行全外顯子組捕獲和深度測(cè)序，平均測(cè)序深度150～200X，共檢測(cè)到37種基因突變，對(duì)測(cè)序獲得的結(jié)果通過(guò)SIFT、PolyPhen2等軟件進(jìn)行生物信息學(xué)分析，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)測(cè)得的基因與疾病的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，其中FANCJ(也稱為BACH1和BRIP1)基因突變(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs，雜合突變)為極有可能與疾病相關(guān)的基因突變，其他臨床意義不明確的突變則包括：ABCA13、LRRD1、LILRA1、CEP72、PCSK7、SLC22A16、PRDM16、FPGS、CDC25A、FAT1、ARHGEF12、LRP18、DNMT1、SPTBN5、AGMO。我們采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)該患者的指甲進(jìn)行進(jìn)一步胚系驗(yàn)證，證實(shí)該突變位點(diǎn)為胚系來(lái)源。進(jìn)一步獲取患者姐姐和舅舅的外周血樣本，檢測(cè)到同樣的FANCJ基因突變位點(diǎn)。其姐姐10余年前有貧血史，原因不詳，目前Hb水平正常。其舅舅有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。持續(xù)給予患者重組人干擾素α-2a注射液300萬(wàn)單位肌肉注射每周3次及補(bǔ)骨脂素聯(lián)合A波段紫外線+窄譜中波紫外線每周3次治療，皮疹緩解，定期門(mén)診復(fù)診，2020年5月患者雙下肢再次出現(xiàn)淡紅色皮疹，考慮原發(fā)疾病復(fù)發(fā)。

討 論

SS是一種原發(fā)于皮膚可累及全身的T細(xì)胞淋巴瘤，于1938年由Sézary和Bouvrain首次描述，老年人多見(jiàn)，其5年生存率為10%～20%[2]。其與蕈樣肉芽腫(MF)同為原發(fā)皮膚淋巴瘤類型，是后者的白血病階段，二者雖然有一些共同特征，但通常被認(rèn)為是兩種性質(zhì)不同的疾病[2]。盡管有研究結(jié)果顯示，SS的發(fā)生發(fā)展與一系列基因突變及基因表達(dá)調(diào)控異常相關(guān)，發(fā)現(xiàn)了不涉及DNA序列突變所引起的基因表達(dá)；且表觀遺傳學(xué)、甲基化途徑等參與了該病的發(fā)生發(fā)展，但具體機(jī)制仍不明確[3]?；谌蚪M甲基化芯片及miRNA芯片篩查MF/SS表達(dá)譜差異取得的較大進(jìn)展，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了伏立諾他(vorinostat)和羅米地辛(romidepsin)用于治療難治性MF/SS，取得了一定療效。而關(guān)于遺傳性基因突變與其關(guān)系的報(bào)道較少。

FANCJ基因位于人類染色體17q22.3，參與DNA損傷的修復(fù)過(guò)程，在維持基因組穩(wěn)定及預(yù)防疾病發(fā)生的過(guò)程中起到重要作用[4]。在范可尼貧血致病方面表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳方式，是一種遺傳性腫瘤易感綜合征的致病基因，家系中攜帶此突變的患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，研究表明，攜帶FANCJ基因突變的患者發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5-6]。我們通過(guò)對(duì)本例SS患者進(jìn)行高通量測(cè)序基因檢測(cè)，并進(jìn)行家系篩查，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的FANCJ基因突變位點(diǎn)(BRIP1：NM_032043：EXON20：c.3072delG:p.G1024fs)。該患者檢測(cè)到的突變?yōu)橐惶幰拼a突變，移碼突變通常會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，盡管該位點(diǎn)在文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)報(bào)道，但經(jīng)SIFT(sorts intolerant from tolerant)、PH2(PolyPhen2)等驗(yàn)證，該突變極有可能為該患者的致病位點(diǎn)，且是遺傳性腫瘤易感基因突變位點(diǎn)。該基因編碼的蛋白質(zhì)參與了范可尼貧血/乳腺腫瘤易感基因(FA/BRCA)功能網(wǎng)絡(luò)，該功能網(wǎng)絡(luò)與3條經(jīng)典的基因損傷后DNA修復(fù)路徑相關(guān)，分別是同源重組、堿基錯(cuò)配修復(fù)和經(jīng)DNA誘變修復(fù)。由于人體造血系統(tǒng)處于相對(duì)活躍的增殖狀態(tài)，DNA損傷后易導(dǎo)致造血系統(tǒng)受累，引起造血系統(tǒng)增生低下(范可尼貧血),遠(yuǎn)期易發(fā)生血液和其他系統(tǒng)的惡性轉(zhuǎn)化。有文獻(xiàn)報(bào)道，DNA修復(fù)能力受損的范可尼貧血癥發(fā)展為急性髓系白血病(AML)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[7]。劉松柏等[8]對(duì)222例初診AML患者的骨髓細(xì)胞進(jìn)行了FANCJ蛋白編碼區(qū)基因突變情況檢測(cè)，共在26例患者中發(fā)現(xiàn)了11個(gè)突變位點(diǎn),其中，A144T、N196S、R814C、I896V及Q944E突變存在復(fù)現(xiàn)性；P787L、H870Y位點(diǎn)尚未在腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，為新鑒定的突變位點(diǎn)，2個(gè)突變位點(diǎn)均為胚系突變。

通過(guò)對(duì)本例患者進(jìn)行分析結(jié)果表明，攜帶FANCJ基因突變的患者后期可能會(huì)發(fā)生類似的皮膚T淋巴細(xì)胞腫瘤。對(duì)于SS患者，有必要進(jìn)行該基因的檢查及家系篩查；對(duì)攜帶該基因的無(wú)癥狀患者，需要建立密切的隨訪機(jī)制，從而對(duì)可能發(fā)病的患者做到早期干預(yù)和診治。該FANCJ突變位點(diǎn)致病的具體機(jī)制尚待臨床及動(dòng)物學(xué)研究進(jìn)一步研究。