田鋒 李敬揚(yáng)

患者，女，57歲，因“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)腫痛5年余，再發(fā)10天”于2015年3月16日入院?；颊?012年10月因輕度外傷后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查考慮“半月板損傷”，遂行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者關(guān)節(jié)腫痛未好轉(zhuǎn)。半個月后患者出現(xiàn)左下肢肌肉逐漸萎縮，繼而出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢行走困難。2012～2013年期間多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科住院，診斷為“半月板損傷”，行關(guān)節(jié)腔灌注、理療等多種方法治療，患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛仍反復(fù)發(fā)作。2014年1月患者至北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)18.46 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)100 mm/h，類風(fēng)濕因子(RF)<20 IU/L，雙膝MRI檢查結(jié)果示：雙膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，考慮“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”，給予“扶他林、柳氮磺吡啶、骨化三醇、白芍總苷”等口服藥物治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有間斷發(fā)作?；颊?個月余前停用口服藥物，10天前再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，伴行走、下蹲困難、左髖部疼痛、足跟痛、頭皮脫屑，遂就診于我科門診，以“關(guān)節(jié)腫痛原因待查”收住我科。既往史：年幼時有急性腎炎病史，已治愈。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 22次/分，Bp 110/70 mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜無充血，枕部頭發(fā)處見少量暗紅色皮疹，少許脫屑，心、肺、腹體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：抗核抗體(ANA)1∶80，抗可溶性核抗原(ENA)抗體、抗中心粒粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體、人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27檢查結(jié)果均為陰性。四肢肌電圖檢查未見異常。雙膝MRI檢查結(jié)果示：考慮雙膝內(nèi)、外側(cè)半月板損傷，伴部分撕裂可能；內(nèi)外側(cè)髁、雙側(cè)脛骨平臺、雙髕骨骨髓水腫；膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；雙膝退行性變。皮膚活組織病理檢查結(jié)果示：表皮角化不全，棘層稍增生，真皮層內(nèi)血管周圍見慢性炎細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，灶性侵入表皮內(nèi)形成Munro微膿腫。診斷為銀屑病。予患者甲氨蝶呤每周15 mg、美洛昔康7.5 mg每日2次、雙醋瑞因50 mg每日2次口服治療3個月后，患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹逐漸消失，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查ESR、CRP均恢復(fù)正常?；颊呓?jīng)門診隨訪1年余，關(guān)節(jié)癥狀和皮疹均得到有效控制，生活可自理。

討 論

銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)疾病，分為遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)型、殘毀性關(guān)節(jié)型、對稱性多關(guān)節(jié)型、非對稱性寡關(guān)節(jié)炎型、脊柱關(guān)節(jié)炎型5種類型，大部分患者在出現(xiàn)典型的銀屑病皮損后再出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但約10%的患者在出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎后才發(fā)生皮膚損害[1]，甚至有患者在關(guān)節(jié)炎發(fā)生后10余年才出現(xiàn)皮疹，導(dǎo)致PSA早期診斷困難。PSA的典型表現(xiàn)包括銀屑病皮膚病變和關(guān)節(jié)病變[2]。PSA臨床表現(xiàn)個體差異較大，且無特異性血清抗體，RF陽性的概率為5%～16%[3]，皮膚組織病理活檢在PSA的診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。對于PSA患者，皮疹出現(xiàn)在前的容易被診斷，而關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在前的易被誤診、漏診[5]。韓永斌等[6]曾報(bào)道有PSA患者因無典型皮疹表現(xiàn)合并低滴度RF陽性而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)呈融合樣改變，最終經(jīng)過反復(fù)追問病史及皮膚科會診才確診為PSA。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)受損的常見表現(xiàn)，主要治療方法包括關(guān)節(jié)腔藥物灌洗和手術(shù)等，半月板全切手術(shù)一般只應(yīng)用于損傷程度較嚴(yán)重的患者,但全切手術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此需要慎重考慮。本例患者的誤診原因考慮為：(1)患者為雙膝關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)非經(jīng)典的遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)，皮疹面積小且部位隱蔽。(2)缺乏詳細(xì)、全面的檢查評估，忽視了患者ESR高度升高的現(xiàn)象，以“半月板損傷”來解釋患者疾病的全貌，行手術(shù)治療后疾病未能得到控制，反而出現(xiàn)術(shù)后下肢肌肉萎縮的不良反應(yīng)，對其預(yù)后造成不可挽回的后果。在上級醫(yī)院就診雖考慮為“脊柱關(guān)節(jié)病”，但因皮疹位置隱匿，仍未能確診為PSA?；颊呷氡驹汉蠼?jīng)皮膚組織病理活檢確診為“銀屑病”，并最終被確診為PSA，經(jīng)相應(yīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。

綜上，少部分PSA患者先出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀后出現(xiàn)皮疹，給診斷帶來一定困難，當(dāng)遇到不明原因關(guān)節(jié)腫痛并伴有炎癥指標(biāo)高度升高時，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，需慎重診斷以避免過度積極的手術(shù)治療，減少誤診誤治。