李際強(qiáng) 白曉輝 蔡倩 張溪

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2013年ATS/ERS關(guān)于肺康復(fù)的專家共識指出,肺康復(fù)是COPD管理中重要的一部分[2]。國際指南[2-3]亦明確指出肺康復(fù)是有益于COPD及其它慢性肺病。運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石[1]，本文就從四大國際指南解讀肺康復(fù)的運(yùn)動處方。雖然肺康復(fù)計(jì)劃根據(jù)呼吸道疾病患者不同個(gè)體情況做出調(diào)整，同時(shí)需要考慮患者其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則和健康個(gè)體是基本相同的[4]?？蚣苡擅绹\(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院建議ACSM的運(yùn)動測試和處方指南的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型[FITT]可應(yīng)用于肺康復(fù)[5]。本節(jié)的內(nèi)容主要參考美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院(ACSM)的ACSM運(yùn)動測試運(yùn)動處方指南(第九版)[6]，美國胸科學(xué)會(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(ERS)的共識——肺康復(fù)共識及要點(diǎn)(2013)[2]，和美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會(AACVPR)肺康復(fù)計(jì)劃指南(第四版)[3，7-8]，英國胸科協(xié)會(BTS)成人肺康復(fù)指南(2013)[9]。針對上述指南，本文僅對其中歸納及分析。

一、運(yùn)動類型方面

運(yùn)動訓(xùn)練的形式多樣化，2013年ATS/ERS肺康復(fù)的專家共識指出，多樣化運(yùn)動訓(xùn)練形式是需要去提高心肺耐力、力量及柔韌性。正如ACSM所說“最好的運(yùn)動處方應(yīng)該能夠全面促進(jìn)健康相關(guān)體適能，即提高心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韌性、身體成分和神經(jīng)動作適能?！盵6]。全面的運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)該包括有氧運(yùn)動(耐力訓(xùn)練)、阻抗運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動和平衡運(yùn)動。雖然全面的運(yùn)動訓(xùn)練有四種類型的運(yùn)動方式，但這四個(gè)指南均建議運(yùn)動處方進(jìn)行有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練，且進(jìn)行詳細(xì)的敘述，ATS/ERS、ACSM及AACVPR有提及柔韌性訓(xùn)練，但未做詳細(xì)解釋，且ATS/ERS指出尚不明確它在肺康復(fù)中的有效性，因此后面介紹運(yùn)動處方的運(yùn)動時(shí)間、頻率及強(qiáng)度僅針對有氧運(yùn)動及阻抗運(yùn)動。

(一)有氧運(yùn)動

有氧運(yùn)動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動，它主要是使心、肺得到有效的刺激，從而提高心、肺功能。肺康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練是基于有氧訓(xùn)練，通常是下肢耐力訓(xùn)練(行走及騎腳踏車)[9]。在肺康復(fù)中，四大指南皆指出：車或步行運(yùn)動是最普遍應(yīng)用的有氧運(yùn)動模式。

(二)阻抗運(yùn)動

阻抗運(yùn)動可以改善肌肉力量及癥狀，并且僅略微提高耐力[2，6-8]。BTS指南，阻抗訓(xùn)練還有其他作用，比如減少老年人的跌倒[9]。阻抗訓(xùn)練被認(rèn)為對成年人健康老齡化有益[5]，也似乎在慢性呼吸系統(tǒng)疾病有效[10-11]，比如肌肉質(zhì)量和力量減弱的COPD患者。ACSM書中提出，提高肌肉力量對健康有益已被廣泛接受。肌肉力量的增加與更低的心血管代謝危險(xiǎn)因素、全因死亡率、CVD事件，以及身體功能限制和非致死性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[6，12]。最常見的阻抗運(yùn)動形式有自由負(fù)重、拉力繩、外加負(fù)重塊或空氣式的器材等。

(三)柔韌性運(yùn)動

柔韌性運(yùn)動的主要作用是拉伸肌肉和韌帶。ACSM指出，進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練可提高韌帶的穩(wěn)定性及平衡性，特別是與抗阻訓(xùn)練時(shí)。規(guī)律的柔韌性練習(xí)可能會減少運(yùn)動者的肌肉韌帶損傷、預(yù)防腰痛，或者緩解肌肉酸痛，但實(shí)際作用尚不明確[12]。ATS/ERS有提及柔韌性訓(xùn)練，但其中它提出到目前為上，沒有臨床試驗(yàn)證明它在肺康復(fù)里面的有效性[2]。BTS并未提及此訓(xùn)練。

(四)平衡性運(yùn)動

平衡性訓(xùn)練僅ACSM有專門一個(gè)章節(jié)專門講了神經(jīng)動作練習(xí)，它的范疇比平穩(wěn)訓(xùn)練更大，包含了平衡、協(xié)調(diào)、步態(tài)、靈敏性和本體感覺等控制技能的練習(xí)。但ACSM中肺部疾病部分，并沒有專門推薦平衡的訓(xùn)練。其它三大指南也沒有專門介紹平衡性訓(xùn)練。但我們肺部疾病的病人多為老人，而老年人普遍存在平衡問題。

二、運(yùn)動強(qiáng)度方面

有氧運(yùn)動方面，雖然高強(qiáng)度、低強(qiáng)度訓(xùn)練皆對COPD患者產(chǎn)生臨床益處，但高強(qiáng)度訓(xùn)練在生理效益比低強(qiáng)度更有利[3]。但高強(qiáng)度訓(xùn)練有一定的風(fēng)險(xiǎn)，病人難以堅(jiān)持下去，因此，不同的人由其各種原因決定了運(yùn)動強(qiáng)度。關(guān)于肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度的意見尚不統(tǒng)一。ACSM推薦COPD病人進(jìn)行較大強(qiáng)度(60%～80%最大功率)和小強(qiáng)度(30%～40%最大功率)運(yùn)動，小強(qiáng)度運(yùn)動可以緩解癥狀，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，加強(qiáng)日常生活中的體力活動能力，而較大強(qiáng)度的可以使生理機(jī)能大幅度提高。因此，如果能夠耐受，鼓勵(lì)病人進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動。但是，如果病人沒有進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動的能力，應(yīng)推薦小強(qiáng)度運(yùn)動?？傊?，ACSM推薦的運(yùn)動訓(xùn)練可以是高強(qiáng)度，也可以是低強(qiáng)度，并表明持續(xù)時(shí)間取決于疾病嚴(yán)重程度[6]。ATS/ERS、BTS和AACVPR均建議耐力訓(xùn)練(有氧運(yùn)動)強(qiáng)度的最終目標(biāo)是最大功率的60%以上[2，7-9]。最大功率的60%或以上的強(qiáng)度多為高強(qiáng)度運(yùn)動。針對一般人或正常成年人，AHA和ACSM指南建議運(yùn)動量為：每周進(jìn)行5日、每日至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或每周進(jìn)行3日、每日至少20分鐘的劇烈活動，或二者在一定程度上結(jié)合進(jìn)行[6，13]。體力活動超出最低推薦量將會產(chǎn)生更多的健康獲益。指南推薦有氧活動是一天中進(jìn)行的正常自理活動(如清潔、沐浴、步行至車旁或外出辦事)以外的額外運(yùn)動。但大量高強(qiáng)度運(yùn)動(達(dá)到最大心率的90%以上)由于乳酸蓄積誘發(fā)肌肉酸痛、血管收縮并可產(chǎn)生患者疲勞，還會增加身體損傷和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，綜述上述，指南業(yè)已不推薦，部分文獻(xiàn)也如此認(rèn)為[14]。

運(yùn)動強(qiáng)度的控制，除根據(jù)客觀數(shù)據(jù)，還可以根據(jù)主觀癥狀控制。ACSM、AACVPR及ATS/ERS推薦主觀癥狀控制運(yùn)動強(qiáng)度。其中，ACSM建議borg呼吸困難0～10分量范圍內(nèi)控制在4(中度呼吸困難)至6(重度呼吸困難)分之間；ATS/ERS則建議Borg呼吸困難或疲勞評分為4至6(中度至[非常]嚴(yán)重)或感知運(yùn)動評分為12至14(稍用力)。

阻力訓(xùn)練方面，僅有ACSM有具體的敘述，其他指南則建議參考ACSM的FITT原則，或是沒有做出建議。ACSM提出阻力訓(xùn)練練習(xí)的推薦模式包括進(jìn)行1至4組的1次重復(fù)最大值(1RM)的40%至50%的阻力，每周≥2天每次重復(fù)10至15次。一些患者可以使用60%至70%的1RM中等強(qiáng)度阻力進(jìn)行訓(xùn)練。阻力練習(xí)應(yīng)涉及主要肌肉群，包括多關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)練習(xí)。感知運(yùn)動(RPE)評分為5至6分(中等)和7至8分(劇烈)，可用于幫助指導(dǎo)強(qiáng)度[6，8]。

三、運(yùn)動時(shí)間方面

有氧運(yùn)動方面，AACVPR、ATS/ERS建議每次運(yùn)動時(shí)間為20～60分鐘[2，7-8]，BTS則建議每次運(yùn)動時(shí)30～60分鐘，它指出對于一些人來說，單次30分鐘訓(xùn)練是不可實(shí)現(xiàn)的，因此應(yīng)建議較短的訓(xùn)練以累積30分鐘。讓病人盡量運(yùn)動較長時(shí)間，最后的目標(biāo)是連續(xù)活動30分鐘。ACSM則表明運(yùn)動持續(xù)時(shí)間取決于病情，在運(yùn)動的起始階段，中重度COPD在某一強(qiáng)度只能持續(xù)幾分鐘，間歇運(yùn)動可以用于運(yùn)動初期，直到病人能耐受更大的運(yùn)動度和運(yùn)動量。因?yàn)镃OPD病人多為老年人，因此ACSM建議，對其運(yùn)動很大的則可以參見老年人的運(yùn)動處方。老年人運(yùn)動處方中，對運(yùn)動持續(xù)時(shí)間的描述則是：中強(qiáng)度體力活動，每天累計(jì)30～60min(60min效果更好)，保證每次至少10min,每周共150～300min，或每天至少20～30min，每周共75～100min的較大強(qiáng)度運(yùn)動，或者是同等運(yùn)動量的中等強(qiáng)度和較大強(qiáng)度運(yùn)動相結(jié)合。

阻抗運(yùn)動方面，AACVPR、ATS/ERS對阻抗運(yùn)動的持續(xù)時(shí)間未做推薦[2-3,7-8]，ACSM、BTS推薦基本一致，ACSM建議1至4組的1次重復(fù)最大值(1RM)40%至50%的阻力，每周≥2天每次重復(fù)10至15次。

對肺康復(fù)計(jì)劃的最佳持續(xù)時(shí)間尚無統(tǒng)一意見。BTS指出，6～12周肺康復(fù)計(jì)劃是被推薦的[9]。ATS/ERS則建議至少8周[2]，AACVPR則建議4～12周[3，7-8]。有文獻(xiàn)顯示，更長期的項(xiàng)目可帶來更持久的益處[2-3，15-16]。

四、運(yùn)動頻率方面

此是目前存在結(jié)論而沒有充足證據(jù)予以支持。有氧運(yùn)動方面，ATS/ERS、ACSM和AACVPR，皆建議運(yùn)動頻率為1周3～5次。BTS則建議，肺康復(fù)頻率至少每周2次。對于阻力訓(xùn)練，BTS、AACVPR對運(yùn)動頻率沒有推薦，ACSM建議，運(yùn)動頻率至少每周2次。ATS/ERS建議，運(yùn)動頻率為每周2～3次。

五、運(yùn)動介入時(shí)機(jī)

肺康復(fù)中執(zhí)行運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，除了要注意運(yùn)動處方，也需要注意運(yùn)動介入時(shí)間，此是四大指南和一些重要文獻(xiàn)的建議。ACSM、ACCP/AACVPR對慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)病人肺康復(fù)介入時(shí)機(jī)并未敘述[3，6]。BTS指出：AECOPD住院患者應(yīng)在出院后1個(gè)月，進(jìn)行肺康復(fù)治療(A級)。ATS/ERS肺康復(fù)指南(2013年)指出：AECOPD住院后早期開始(例如，在3周內(nèi))肺康復(fù)治療是可行的、安全的、有效的，早期肺康復(fù)提高運(yùn)動耐量，癥狀和生活質(zhì)量[17-26]。它也指出尚不明確AECOPD開始肺康復(fù)的最佳時(shí)間。然而2017年ERS/ATS關(guān)于AECOPD管理的指南[27]，建議AECOPD患者出院后3周內(nèi)開始肺康復(fù)治療(有條件的推薦 ，證據(jù)質(zhì)量非常低)。不建議ACEOPD患者，住院期間開始肺康復(fù)治療(有條件的推薦 ，證據(jù)質(zhì)量非常低)。指南同時(shí)指出住院期間開始肺康復(fù)增加了死亡率。針對這個(gè)建議，很多肺康復(fù)專家聯(lián)名寫了一封信[28]給ERS/ATS編輯，指出目前對肺康復(fù)的建議會讓肺康復(fù)倒退，反對目前的建議。然而，AECOPD患者的肺康復(fù)，國內(nèi)文獻(xiàn)建議，待癥狀穩(wěn)定后或者出院后開展[29]。

六、總結(jié)

2018年4月10日《柳葉刀》發(fā)表了我國學(xué)者完成的大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”的首項(xiàng)成果。首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)約1億，40歲及以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群慢阻肺患病率高達(dá)27.4%。這些數(shù)字都說明COPD已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病。這對國家來說意味著巨大的疾病負(fù)擔(dān)[30]。同時(shí)，倫敦學(xué)院及呼吸道網(wǎng)站發(fā)布了COPD各項(xiàng)干預(yù)的價(jià)值金字塔，并指出肺康復(fù)的經(jīng)濟(jì)效益比藥物治療更好[31]，它是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系統(tǒng)疾病干預(yù)措施之一[31-32]。因?yàn)檫\(yùn)動訓(xùn)練在肺康復(fù)中至關(guān)重要，只有科學(xué)鍛煉，才能保證治療安全有效。因此本文解讀了有關(guān)肺康復(fù)的指南或?qū)＜夜沧R，利于制定肺康復(fù)運(yùn)動處方。此解讀僅供學(xué)者交流參考。