王揚 袁章利 游通

非結核分枝桿菌肺病的發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢，誤診率高，治療效果差，療程長，治愈率低，給患者帶來極大的痛苦，目前國內尚無統(tǒng)一、成熟的治療方案，現(xiàn)將我科收治1例膿腫分枝桿菌肺病患者曲折的診治經(jīng)過作匯報[1]。

臨床資料

患者，女性，55歲，農民。既往無吸煙、飲酒嗜好，無高血壓、糖尿病、慢支炎、支氣管擴張等慢性病史，于2015年09月初出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，咯新鮮血，量約100mL，伴潮熱、盜汗、乏力，偶有胸痛，入浙江省瑞安市人民醫(yī)院檢查，胸片提示右側中上肺結核病灶可能性大，胸CT提示右肺上葉感染性病變，結核可能，伴空洞形成。痰培養(yǎng)：抗酸桿菌(2+)，考慮“肺結核”，遂于2015年9月11日入四川省宜賓市第二人民醫(yī)院傳染科治療，復查胸CT與瑞安醫(yī)院一致，診斷：繼發(fā)性肺結核右上空洞中涂陽初治伴咯血，給予2HRZE/6HRE抗結核治療。此后患者規(guī)律抗結核治療，直至2017年2月16日患者再次咯血，就診于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，痰查抗酸桿菌(1+)，自身抗體譜+ANCA+抗核抗體(+)，考慮耐藥肺結核？，給予帕司異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星抗結核治療。并于2017年2月21日入住宜賓市第二人民醫(yī)院傳染科治療，行Gene-Xpert檢測為陰性，結核菌一線藥耐藥檢測均陰性，給予FDC復治涂陽方案抗結核治療。2017年4月17日外送北京海思特臨床檢驗中心分枝桿菌菌種基因鑒定示：膿腫分枝桿菌，遂修正診斷：膿腫分枝桿菌肺病，并于2017年4月27日開始給予阿米卡星0.4 g，日1次、頭孢西丁4g，日3次 、阿奇霉素0.25g，日1次靜脈輸液治療。患者堅持此治療方案癥狀緩解，期間未出現(xiàn)咯血，曾出現(xiàn)藥疹、腸道菌群失調、白細胞減少等，均對癥處理好轉?；颊?017年6月復查胸CT提示右肺上葉空洞較前有所減小(圖1)?；颊?018年3月再次出現(xiàn)咯血，咯新鮮血，量多，咳嗽，伴右側胸部隱痛，2018年04月03日于宜賓市第二人民醫(yī)院復查胸CT，見右上肺空洞較前增大(圖2)，于2018年04月21日就診于我院，查體：T：36.8℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：128/72mmhg。神清，急性面容，淺表淋巴結無腫大，心率：90 次/分，律齊，無雜音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。入院后完善相關檢查：心電圖未見異常；血常規(guī)提示白細胞正常，中性粒細胞百分比偏高，無貧血及血小板減少；肝功能、腎功能正常；痰培養(yǎng)陰性?；颊呓?jīng)積極內科止血治療，仍反復咯血，且右上肺空洞較前增大，轉入我院胸外科，于2018年5月2日行胸腔鏡下右肺上葉切除術。術后患者恢復良好，未再咯血。2018年7月15日復查胸CT，右肺病灶增多(圖4)，纖支鏡灌洗液送檢培養(yǎng)提示膿腫分枝桿菌，考慮復發(fā)，給予克拉霉素0.5g(0.125g一片)日2次口服，阿米卡星0.4g 日1次、美羅培南(進口)1g 日3次、替加環(huán)素50mg 日2次靜脈輸液治療4周，期間復查胸CT，右肺中葉、下葉病灶有所吸收(圖5)。隨后給予阿米卡星0.4g 日1次靜脈輸液，莫西沙星0.4g 日1次口服、克拉霉素0.5g(0.125g一片)日2次口服至今，病情穩(wěn)定，目前患者仍在我院隨診觀察中。

討 論

非結核分枝桿菌(NTM)廣泛存在于自然界，人類主要從土壤、水和氣溶膠中感染患病，而NTM 肺病常發(fā)生于有結構性肺病基礎的患者，如COPD、支氣管擴張、肺結核、塵肺、原發(fā)性纖毛運動障礙和過敏性支氣管炎，也繼發(fā)于有免疫缺陷或長期使用免疫抑制劑的患者[2]。該患者無肺部基礎疾病、非HIV感染者、無免疫缺陷病史，既往健康，故易感因素不明確。文獻報道，在確診的958例肺結核中有68例在抗結核過程中分離出NTM[3]，NTM肺病被診斷為肺結核的誤診率較高，因此對于確診的肺結核患者，仍需進一步完善結核菌基因檢測及培養(yǎng)，以免誤診誤治,使患者承受抗結核藥物的不良反應[4]。根據(jù)《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》(2012年版)[5]及美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)2007年聯(lián)合發(fā)布的《NTM病：診斷、治療和預防正式聲明》[6]，膿腫分枝桿菌肺病的推薦治療方案：采用 1 種大環(huán)內酯類藥物聯(lián)合 1 種或多種靜脈用藥物,如阿米卡星，頭孢西丁或伊米配能,療程 6 個月患者在2017年4月27日確診膿腫分枝桿菌肺病后，即給予阿奇霉素0.25g 日1次、阿米卡星0.4 g 日1次、頭孢西丁4g 日3次靜脈輸液治療，患者堅持治療12個月后，仍出現(xiàn)反復咯血癥狀，同時復查胸CT，提示右上肺空洞較前增大。根據(jù)2017年《英國胸科協(xié)會治療非結核分枝桿菌肺病(NTM-PD)》的指南[7]，(以下簡稱《指南》)，NTM 肺病患者若病灶局限、不可逆且一般狀況能耐受手術，同時正規(guī)藥物治療效果不佳或有需要外科處理的并發(fā)癥，可考慮手術治療；主張外科治療前堅持抗菌治療直至培養(yǎng)轉陰12 個月；孤立性NTM 肺病的結節(jié)切除后而無其他 NTM 肺病者一般無需抗菌治療，手術方式包括肺段切除、肺葉切除和患肺切除術。同時《指南》指出：患者必須具有足夠的心理生理儲備能力以耐受手術治療，考慮到該患者群體中潛在的慢性肺病的可能性，心胸外科專家對患者的評估可能會根據(jù)當?shù)刂改隙兴煌?，但此前有專家建議在這種情況下應遵循BTS/ACCP肺癌切除術的指南，最佳的評估可能包括排除顯著的心臟病，肺功能測定，包括肺容量、肺彌散功能，同時建議支持戒煙。該患者本身并無心臟及肺部基礎疾病，心功能及肺功能檢查指標均正常，無吸煙嗜好，因長期疾病折磨，本人很原意接受手術治療，同時手術指征明確。故于2018年5月2日接受胸腔鏡下右肺上葉切除術。術后無咯血等癥狀，術后未給予抗菌治療。2018年5月17日復查胸CT(圖3)，病情穩(wěn)定，影像學檢查恢復良好。而患者2018年7月15日復查胸CT(圖4)，右肺中葉、下葉病灶增多，隨后纖支鏡灌洗液送檢培養(yǎng)，提示膿腫分枝桿菌，對克拉霉素敏感，經(jīng)過上海胸科醫(yī)院專家聯(lián)合會診后考慮復發(fā)，因患者首次治療是在2017年英國胸科協(xié)會指南發(fā)布之前，手術后復發(fā)，根據(jù)最新《英國胸科協(xié)會治療非結核分枝桿菌肺病(NTM-PD)》的指南，對于克拉霉素敏感或可誘導的大環(huán)內酯類抗藥性的膿腫分枝桿菌分離株的個體，初始階段抗生素治療方案應包括至少4周靜脈用藥(亞胺培南、替加環(huán)素、阿米卡星)，和口服克拉霉素或阿奇霉素。持續(xù)階段抗生素治療方案應包括口服大環(huán)內酯類(阿奇霉素或克拉霉素)和霧化阿米卡星，同時根據(jù)藥物敏感性和患者耐受指導下口服下列抗生素中的 1～3 種組合(氯法齊明、利奈唑胺、莫西沙星或環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素或多西環(huán)素，以及復方新諾明)，痰菌轉陰后療程至少持續(xù)至12 個月[7]。故該患者復發(fā)后給予克拉霉素0.5g(0.125g一片)日2次口服，阿米卡星0.4g 日1次、美羅培南(進口)1g 日3次、替加環(huán)素50mg 日2次靜脈輸液，期間復查胸CT，病灶有所吸收(圖5)，抗感染治療4周后無咯血，考慮治療有效。隨后給予阿米卡星0.4g 日1次靜脈輸液，莫西沙星0.4g 日1次口服，克拉霉素0.5g(0.125g一片)日2次口服維持治療至今。隨訪患者，無咯血，2019年4月23日復查胸部CT病灶明顯吸收(圖6)?！吨改稀分赋?，非結核分枝桿菌肺病在接受藥物治療期間應每4～12周痰標本送至分枝桿菌培養(yǎng)檢查，治療完成后12個月，再次送痰檢；對痰培養(yǎng)陰性，但懷疑有NTM持續(xù)感染的，應胸CT定位后支氣管灌洗送檢；對于無痰的患者，在治療6個月和12個月后進行胸CT檢查，并行纖支鏡下支氣管灌洗送檢，從而評價治療的有效性。該患者術后每3個月送檢一次抗酸桿菌檢查，結果均為陰性。因患者拒絕行纖支鏡檢查，故術后未進行此操作。在開始使用氨基糖苷類藥物之前應考慮使用聽力測定，并在治療期間間歇性的進行測量(根據(jù)感知風險和癥狀的頻率)，必要時告知患者停止氨基糖苷類治療，同時在治療期間定期監(jiān)測血清肌酐；使用可延長QT間期的藥物(如阿奇霉素或克拉霉素)之前和之后2周進行心電圖檢查。該患者住院期間未出現(xiàn)聽力障礙，且住院及隨訪期間都定期復查肝功能、腎功能、血常規(guī)，心電圖檢查，未出現(xiàn)QT延長表現(xiàn)?，F(xiàn)患者正在密切隨訪中。

圖1 2017年06月04日 圖2 2018年04月03日 圖3 2018年05月17日 圖4 2018年07月15日 圖5 2018年08月02日 圖6 2019年04月23日

通過本病例的診治過程我們獲得了一些經(jīng)驗教訓，個人體會如下：1)臨床醫(yī)生對NTM肺病認識不夠，沒有做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷；2)對痰中查到抗酸桿菌的可疑病例，應進一步做結核菌基因檢測；3)不斷學習，更新專業(yè)知識、掌握最新治療理念；4)膿腫分枝桿菌肺病治療周期長，藥物副作用大，復發(fā)率高，給病患帶來極大心理痛苦及經(jīng)濟壓力，嚴格遵從循證醫(yī)學診療程序，給患者以信心和希望，定時、定期隨訪。