宮 偉，馬甲升，馬曉軍，萬 鈞，溫 鵬

踝關(guān)節(jié)扭傷占所有運動損傷的10%～15%，其中85%為內(nèi)翻性扭傷，可導致踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體損傷[1]。由于未能及時診斷，不恰當?shù)某跗谥委熡?0%～45%的患者發(fā)展為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定(CAI)[2-4]。本研究探討踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組收錄2017-2019年寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院診治的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者49例，其中男11例，女38例，年齡10～54歲，平均年齡(32±1.5)歲；左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定17例，右踝32例；病史2～7年，平均病史(4.5±1.5年)。

1.2 術(shù)前查體及評分:術(shù)前所有患者均接受詳細查體，詳細記錄患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻動度，明確踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗，并進行AOFAS評分[5]記錄。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、核磁及CT掃描檢查，CT須行三維重建。

1.3 手術(shù)方法:本組患者均于椎管麻醉下完成手術(shù)，采用平臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)伸出手術(shù)臺邊緣。常規(guī)選用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進行踝關(guān)節(jié)鏡探查，明確踝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況及踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體撕裂范圍及程度。取脛骨近端前內(nèi)側(cè)弧形入路長約3 cm，切取自體骨薄肌腱交由助手進行編制縫合，形成標準韌帶移植體4 mm×220 mm。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下交替以射頻刀、刨削刀對距腓前韌帶及跟腓韌帶距骨、腓骨止點進行新鮮化處理，清除韌帶足印區(qū)瘢痕組織。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立距腓前韌帶距骨足印區(qū)骨道及跟腓韌帶跟骨足印區(qū)骨道，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于距腓前韌帶腓骨足印區(qū)至跟腓韌帶腓骨足印區(qū)之間植入2枚3.0 mm可吸收帶線錨釘，尾線引出入路外待用。引入牽引線，牽引肌腱移植體穿過跟骨骨道、腓骨肌腱深層，經(jīng)過腓骨足印區(qū)最后穿過距骨骨道。以腓骨足印區(qū)預置錨釘尾線穿過肌腱移植體中段打結(jié)完成表面固定，滿意后于踝關(guān)節(jié)中立位收緊跟腓段移植體；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以4.5 mm可吸收界面擠壓螺釘、擠壓固定跟腓段移植體，再于踝關(guān)節(jié)中立位收緊距腓段移植體；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以4.5 mm可吸收界面擠壓螺釘、擠壓固定距腓段移植體，完成固定后關(guān)節(jié)鏡下再次探查確認內(nèi)、外踝間隙，確認肌腱移植體與距骨無撞擊。術(shù)后患踝于中立位采用“U”型石膏托外固定2周，拆除傷口縫線后拆除外固定。術(shù)后麻醉消退后即刻開始踝關(guān)節(jié)屈伸肌群靜力收縮煉習，2周拆除石膏外固定后記錄初次踝關(guān)節(jié)屈伸角度，并開始踩墻主動屈伸煉習1周內(nèi)達到完全動度，術(shù)后3周開始部分負重，術(shù)后4周開始扶墻提踵煉習。分別于術(shù)后1、3、6、12個月門診復查，行正側(cè)位X線、CT及核磁復查，檢查記錄患踝屈伸角度，內(nèi)外翻度數(shù)，并進行AOFAS功能評分。

1.4 療效評價標準:采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝及后足功能評分系統(tǒng)評價療效，該系統(tǒng)通過疼痛(40分)、動度(10分)、功能(50分)評估踝關(guān)節(jié)功能[5]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果：49例患者均得到隨訪，隨訪時間6～22個月，平均隨訪(13.6±1.5)個月。術(shù)前AOFAS功能評分為(54.33±3.83)分，術(shù)后6個月為(89.16±3.28)分，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=48.35，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：本組踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體重建治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定手術(shù)均為同一手術(shù)組實施完成，平均手術(shù)時間(80±9)min。本組患者中均未發(fā)生傷口感染、錨釘拔出、韌帶再次斷裂、踝關(guān)節(jié)僵直等嚴重并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)肌腱供區(qū)隱神經(jīng)髕下支損傷癥狀，患側(cè)膝前內(nèi)下約10 cm×15 cm大小面積皮膚淺感覺減退，隨訪6個月后癥狀減輕。3例患者出現(xiàn)患側(cè)腓淺神經(jīng)部分損傷癥狀，患側(cè)足背中外側(cè)皮膚淺感覺減退，均于隨訪3個月左右上述癥狀消失。

3 討論

3.1 治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的重要性:踝關(guān)節(jié)扭傷占所有運動損傷的10%～15%，其中85%為內(nèi)翻性扭傷，可導致踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體損傷[6]。踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶三條韌帶，三條韌帶在腓骨遠端共用弧形足印區(qū)。由于三條韌帶最大失效載荷閾值不同，跟腓韌帶的最大失效載荷是距腓前韌帶的2.5～3倍，所以內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷中單純距腓前韌帶損傷65%，距腓前韌帶并跟腓韌帶損傷占20%[7]。由于未能及時診斷，不恰當?shù)某跗谥委煷蠹s有20%～45%可發(fā)展為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定(CAI)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指踝關(guān)節(jié)扭傷病史>12月，最近6個月內(nèi)至少發(fā)生2次扭傷[3]。CAI如果不能得到及時科學的治療，踝關(guān)節(jié)長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，關(guān)節(jié)軟骨將會發(fā)生不可逆的損害，由于不穩(wěn)定狀態(tài)導致內(nèi)踝與距骨關(guān)節(jié)面反復撞擊，則導致前踝及距骨體部增生進而發(fā)生前踝撞擊癥。針對CAI，及時科學的診斷，盡早通過韌帶修復或重建恢復踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、幫助患者以良好的踝關(guān)節(jié)功能重返生活、重返運動的關(guān)鍵。

3.2 韌帶修復與韌帶解剖重建的選擇:針對踝關(guān)節(jié)扭傷導致的腓側(cè)韌帶復合體損傷有很多種手術(shù)方式，原位修復、原位修復加強術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)、非解剖重建術(shù)、解剖重建術(shù)，根據(jù)手術(shù)技術(shù)路線原理可以分為韌帶修復術(shù)式、韌帶重建術(shù)式[8]。針對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定損傷韌帶的殘端往往由于失去正常血供而質(zhì)地不佳，同時韌帶殘端往往被瘢痕結(jié)締組織覆蓋，進行鏡下清創(chuàng)時會導致韌帶殘端質(zhì)地進一步破壞，所以鏡下韌帶修復很難實施[9]。另一方面，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)往往只能選擇帶線錨釘尾線縫合打結(jié)表面固定的修復方式，對于踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定損傷韌帶殘端質(zhì)地不佳的患者，表面固定韌帶殘端很難獲得理想的腱骨愈合結(jié)果[10]。本研究針對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者選擇全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了傷口皮緣壞死、傷口感染、不愈合等并發(fā)癥風險。同時全部手術(shù)過程均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，確保韌帶足印區(qū)定位準確，預先制備骨道，一次性牽入肌腱移植體操作簡單便利。肌腱韌帶移植體跟骨端及距骨端采用骨道擠壓固定，腱骨愈合更為肯定。腓骨端采用雙錨釘表面固定增大了腱骨接觸面積，增強固定初期穩(wěn)定性的同時提高了腱骨愈合的可能。

3.3 移植材料的選擇:目前用于踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體重建可以選擇的移植材料有自體肌腱材料、異體肌腱材料、人工韌帶材料。異體肌腱有著遠期松弛率較高、費用高昂等缺點，而人工韌帶在踝關(guān)節(jié)較少應(yīng)用?，F(xiàn)已報道的應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)韌帶重建的自體肌腱有自體腓骨短肌腱、自體1/3～1/2束腓骨長肌腱、自體股薄肌腱、自體半腱肌腱[11]。自體腓骨長、短肌腱由于解剖結(jié)構(gòu)臨近，獲取方便，臨床應(yīng)用較為便利。但是在獲取肌腱的過程中容易損害腓淺神經(jīng)，同時切取腓骨長短肌腱可能對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定及足外翻功能造成進一步的損害，所以選擇了自體股薄肌腱。自體股薄肌腱、半腱肌腱獲取同樣安全便利，移植體質(zhì)地良好，肌腱直徑及長度充分，是解剖重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體較為理想的選擇。在針對踝關(guān)節(jié)韌帶翻修手術(shù)、BMI指數(shù)>30、術(shù)后運動訴求較高的患者，最好應(yīng)用半腱肌腱，因為半腱肌腱的直徑更粗。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建踝關(guān)節(jié)腓側(cè)韌帶復合體治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定是一項精準、創(chuàng)傷小、中長期療效優(yōu)良、值得在臨床推廣的治療方法。需要說明的是本研究只對比了踝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能評分的評價，缺乏對重建韌帶長期結(jié)構(gòu)變化的組織學、影像學研究，在未來的實踐中將進一步探究。