王 菲，趙陽陽，關 明，王 晶，許向亮，劉 宇，翟新利△

(1.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院,口腔頜面外科 國家口腔疾病臨床研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程試驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081； 2. 國家兒童醫(yī)學中心,首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院口腔科, 北京 100045； 3. 北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院第一門診部, 北京 100081)

在人們傳統(tǒng)的觀念中，口腔治療常與疼痛、恐懼和焦慮等詞有著密切聯(lián)系，因而治療時常表現(xiàn)為逃避治療、配合度較差、耐受性降低，影響治療并增加了手術風險。近年來隨著經(jīng)濟發(fā)展，患者意識的提高，以及醫(yī)療水平的提升，患者對舒適化口腔治療的需求日益增多。鎮(zhèn)靜技術能為患者提供安全、舒適的手術條件，因而被醫(yī)生和患者廣泛地接受。靜脈鎮(zhèn)靜技術通過靜脈途徑給藥，可較容易地控制鎮(zhèn)靜程度，適用于對手術恐懼感強、中重度焦慮的患者，是現(xiàn)代麻醉中應用最為廣泛的鎮(zhèn)靜方法[1]。北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科于2000年完成院內第一例應用咪達唑侖靜脈鎮(zhèn)靜下阻生牙拔除術，我們將靜脈鎮(zhèn)靜技術應用在口腔頜面外科門診手術治療領域，至今已發(fā)展近20年，并獲得了初步經(jīng)驗。為了更好地發(fā)展并推廣靜脈鎮(zhèn)靜技術，本研究回顧性分析北京大學口腔醫(yī)院2010年1月至2018年12月期間進行的靜脈鎮(zhèn)靜下口腔外科門診手術患者的病案資料，總結相關經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2010年1月至2018年12月9年間在北京大學口腔醫(yī)院行靜脈鎮(zhèn)靜下口腔頜面外科門診手術患者的病例共2 582份。

1.2 研究方法

采集患者的年齡、性別、疾病種類、鎮(zhèn)靜治療原因等基本信息；收集記錄患者入室(T0)、局部麻醉(T1)、手術切開(T2)、手術開始10 min(T3) 及術畢(T4)共5 個時間點的生命體征監(jiān)測數(shù)值，包括心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)；收集所用靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的用藥種類，手術總時長，鎮(zhèn)靜總時長，手術完成情況，術中Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score，RSS)以及術后復查時患者對術中操作的記憶情況(局麻注射、手術開始切開、牙鉆聲音)。

根據(jù)RSS[2-3]進行鎮(zhèn)靜深度分級評估,評價手術過程中鎮(zhèn)靜效果: 1分: 清醒，煩躁不安; 2分: 清醒，安靜合作; 3分: 清醒欲睡，僅對指令有反應; 4分: 入睡，對呼喚反應敏捷; 5分: 入睡，對呼喚反應遲鈍; 6分: 沉睡，難以喚醒。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Excel 2010、SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析，在正態(tài)性檢驗結果為正態(tài)分布的情況下，以均數(shù)±標準差表示，對計數(shù)資料采用描述性分析，對不同時間點生命體征監(jiān)測數(shù)值采用重復測量方差分析，任意兩時間點數(shù)值比較采用Bonferroni法進行兩兩比較，檢驗顯著性水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2010年1月至2018年12月期間頜面外科靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下門診手術共計2 582人次,其中男性1 352人，占52%；女性1 230人，占48%。年齡分布3.5～69歲，患者年齡段集中于3.5歲至10歲及21歲～40歲，按照年齡對患者進行區(qū)分，年齡分布情況見圖1。疾病構成情況：以多生牙及阻生智牙為主，其中多生牙981例，占38%(981/2 582)，中位年齡7歲；阻生智牙775例，占30%(775/2 582)，中位年齡28歲，詳細分布情況見圖2。特殊需求人群包括智障11例，自閉癥5例，注意力缺陷多動癥7例，癲癇病18例，腦癱7例，咽反射異常敏感48例，一氧化碳中毒后遺癥1例。

2.2 圍手術期生命體征監(jiān)測情況

因病案缺失或術中數(shù)值記錄不全，共有2 387份完整病例納入不同時間點患者生命體征監(jiān)測數(shù)值統(tǒng)計分析。各時點生命體征監(jiān)測數(shù)值及重復測量方差分析結果見表1。

患者的BIS、HR、MAP、RR值在所有觀察點的差異有統(tǒng)計學意義。各時間點的組內兩兩比較結果顯示：除了局部麻醉時、切開時和術中10 min的BIS值差異無統(tǒng)計學意義外，其余任意兩時間點BIS值差異均有統(tǒng)計學意義；除了切開、術中10 min、術畢的HR值差異無統(tǒng)計學意義外，其余任意兩時間點的HR值差異有統(tǒng)計學意義；局部麻醉、切開、術中10 min、術畢的MAP、RR均與相應的入室基礎值差異有統(tǒng)計學意義；所有病例術中SpO2在90%以上，無1例患者出現(xiàn)低血氧癥的情況。

2.3 鎮(zhèn)靜用藥情況

靜脈鎮(zhèn)靜所使用的麻醉藥物為咪達唑侖和丙泊酚，其中單獨使用咪達唑侖1 781例，占69%(1 781/2 582)；單獨使用丙泊酚181例，占7%(181/2 582)；咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚復合鎮(zhèn)靜620例，占24%(620/2 582)。使用了咪達唑侖的患者，其拮抗劑氟馬西尼的使用例數(shù)為1 103例，占46%(1 103/2 401)。輔助使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物主要為芬太尼、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液，其使用率分別為33%(852/2 582)、23%(594/2 582)、6%(157/2 582),使用其他靜脈鎮(zhèn)痛藥物72例，占3%(72/2 582)，未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥907例，占35%(907/2 582)。

表1 不同時間點的腦電雙頻指數(shù)、心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度值Table 1 The values of BIS， HR， MAP， RR and SpO2 at different time during

T0, before sedation; T1, local anesthesia injection; T2, local anesthesia injection; T3, 10 min after operation; T4, 10 min after operation.*P<0.05, compared with T0; #P<0.05, compared with T1; &P<0.05, compared with T2;§P<0.05, compared with T3; BIS, bispectral index; HR, heart rate; MAP, mean arterial pressure; RR, respiratory rate; SpO2, pulse oxygen saturation.

2.4 手術及鎮(zhèn)靜時長

接受靜脈鎮(zhèn)靜下日間手術的鎮(zhèn)靜給藥時長(開始給藥至停藥)為(38.4±19.2) min，外科手術總時長(開始局部麻醉至縫合結束)為(31.2±20.8) min，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。最大鎮(zhèn)靜時長為110 min，最小鎮(zhèn)靜時長為15 min；最大手術時長為105 min，最小手術時長為8 min。

2.5 手術鎮(zhèn)靜效果及術后不良記憶遺忘情況

納入統(tǒng)計的手術例數(shù)共2 582，其中23例鎮(zhèn)靜給藥后鎮(zhèn)靜效果不佳，改為全身麻醉或暫停手術，其余全部完成靜脈鎮(zhèn)靜下外科手術。術后第一天復查時，詢問患者對術中操作的記憶情況(局部麻醉注射、手術切開、牙鉆聲音)， 結果顯示：2 431例患者忘記局麻注射疼痛，占94%(2 431/2 582)；2 375例患者忘記手術切開，占92%(2 375/2 582)；1 452例患者忘記手術中牙鉆切磨的聲音，占手術用鉆患者數(shù)的75%(1 452/1 936)。

根據(jù)RSS評分評估術中鎮(zhèn)靜效果，結果顯示在不同手術類型中RSS評分集中于2分至4分，具體分布情況見表2。

表2 不同疾病類型術中Ramsay鎮(zhèn)靜評分的患者例數(shù)Table 2 Patients evaluated by Ramsay sedation score at different surgeries

RSS, Ramsay sedation score.

3 討論

有流行病學調查表明，在口腔門診就診的患者中，超過50%的患者對口腔檢查及治療感到恐懼，成人重度牙科恐懼癥的發(fā)病率約為5%，中度牙科恐懼癥的發(fā)病率約為20%～30%[4-5]，而未成年的兒童患者，面對口腔外科手術更容易產生恐懼、抵觸心理而使治療無法完成。對于一些如咽反射亢進、自閉癥、智障、腦癱等特殊患者，門診局麻下口腔外科治療難度極大，而鎮(zhèn)靜下治療可以取得良好的治療效果[6]。

隨著醫(yī)療水平的提高，麻醉技術的進步，設備及藥物的更新，以及患者舒適化口腔治療的需求日益增多，鎮(zhèn)靜下門診手術得到了快速發(fā)展。北京大學口腔醫(yī)院頜面外科門診于2000年完成了院內首例咪達唑侖靜脈鎮(zhèn)靜下阻生牙拔除術，于2005年提出“舒適治療“的概念，并于近些年將這種靜脈給藥鎮(zhèn)靜下口腔外科治療發(fā)展為一種常規(guī)的舒適化治療醫(yī)療模式，為有需求的患者提供舒適化治療。美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)提出鎮(zhèn)靜技術適用于以下兩種情況：(1)鎮(zhèn)靜/麻醉可以幫助患者耐受某些令人不愉快的操作，減輕焦慮、不適和疼痛；(2)對兒童和不配合治療的成人患者，鎮(zhèn)靜/麻醉可以確保那些本身不會產生什么不適但要求患者沒有體動的操作能順利完成[7]。本研究近9年資料統(tǒng)計顯示，接受靜脈鎮(zhèn)靜手術的患者人群集中在10歲以下兒童及20～40歲中青年人群，兩個年齡段人群對應的主要疾病為多生牙及阻生智牙，這與不同疾病的流行病學特征相符；而所有疾病中，多生牙占比最高，占38%，這可能與基層醫(yī)院缺乏鎮(zhèn)靜設施及技術，不擅長處理兒童口腔外科治療有關，造成患兒集中就診于大型?？瓶谇会t(yī)院，另外也與患兒家長治療愿望迫切，受經(jīng)濟條件制約小有關，這充分體現(xiàn)了現(xiàn)代社會以子女為中心的社會狀況。今后我們應進一步在基層醫(yī)療單位推廣宣傳靜脈鎮(zhèn)靜下的舒適化治療模式，爭取為更多患者提供舒適治療。

理想的鎮(zhèn)靜深度能保證手術在安靜、無痛、合作的狀況下順利進行，鎮(zhèn)靜過淺術中容易出現(xiàn)患者嗆咳、體動等，鎮(zhèn)靜過度又可能導致呼吸循環(huán)抑制、延遲蘇醒等并發(fā)癥。諸多生命體征，如血壓、HR、呼吸幅度及節(jié)律等，可以反映麻醉鎮(zhèn)靜深度，但這些監(jiān)測指標仍不足以準確觀察患者的變化，在口腔手術中有一定局限性。現(xiàn)有的評估鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)有很多評分方法，最常用的是RSS評分和The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale(OAA/S)評分[1]，但其只能主觀、間斷地評估患者狀況，且口腔外科手術有其特點，術中鋪孔巾影響面部表情觀察，口腔內手術操作影響醫(yī)生和患者的語言交流，這些因素均限制主觀評分法在口腔外科手術的應用。BIS是一項基于腦電雙頻譜的分析技術，既含有腦電線性成分又含有非線性成分，可以用來評價麻醉藥鎮(zhèn)靜程度和傷害性刺激，可以量化測量鎮(zhèn)靜深度，其敏感性、特異性和準確性較好，而且變異性很小[8-9]。通過BIS監(jiān)測，可以判斷中樞抑制程度，幫助醫(yī)生調整麻醉藥物劑量。由于口腔頜面外科手術多在口內操作，手術中血液、唾液、牙鉆降溫噴水等液體易在口內存留，如鎮(zhèn)靜過深，容易引起誤吸、氣道梗阻等并發(fā)癥。既往北京大學口腔醫(yī)院的相關研究顯示，口腔內進行如下頜阻生第三磨牙拔除術、埋伏多生牙拔除術等短時間小手術時，成人術中BIS值保持在70～85，兒童BIS值不低于75，能夠提高手術的安全性及舒適性[10-11]。

靜脈鎮(zhèn)靜技術由于建立了靜脈通路，便于給藥，藥物起效較快，且利于通過控制劑量控制鎮(zhèn)靜深度。理想的的靜脈鎮(zhèn)靜藥物應具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)痛作用，同時起效迅速，易于調控和恢復，且無顯著的不良反應。ASA推薦較淺的鎮(zhèn)靜可采用咪達唑侖或右旋美托咪定，較深的鎮(zhèn)靜可使用丙泊酚或復合用藥[12]。北京大學口腔醫(yī)院應用最多的鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖與丙泊酚，根據(jù)手術所需鎮(zhèn)靜深度選擇用藥。咪達唑侖是短效苯二氮卓類藥，已在鎮(zhèn)靜技術中得到廣泛應用，鎮(zhèn)靜劑量的咪達唑侖對循環(huán)、呼吸幾乎沒有影響，對兒童的作用與成人相似。咪達唑侖最常用于清醒鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜后患者處于淺睡眠狀態(tài)，口腔治療過程中，當需要患者配合醫(yī)生指令性動作時，患者通常能迅速喚醒并配合，使用時應按個體化原則應用，采用滴定法，首次1 mg或2 mg，根據(jù)鎮(zhèn)靜情況逐次追加每次1 mg，直到達到理想的鎮(zhèn)靜程度。丙泊酚常用于深度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜后患者意識受到抑制，部分保護性反射消失，有時不能對醫(yī)生的指令做出快速反應，使用時清醒鎮(zhèn)靜劑量為20～100 μg/(kg·min)，深度鎮(zhèn)靜劑量為75～100 μg/(kg·min)。

除了鎮(zhèn)靜藥物的使用，ASA、美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons，AAOMS)及美國牙醫(yī)麻醉師協(xié)會(American Society of Dentist Anesthesiologists，ASDA)均推薦靜脈鎮(zhèn)靜治療中聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物和非甾體抗炎藥等；聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物，可以顯著降低鎮(zhèn)靜藥物的副反應，減輕術中術后疼痛[12-14]。統(tǒng)計結果顯示，北京大學口腔醫(yī)院靜脈鎮(zhèn)靜時常用的鎮(zhèn)痛藥物有芬太尼、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇。芬太尼是一種合成的阿片類藥，脂溶性高，起效快(1 min)且作用時間短(10～20 min)，因此常用于小手術的鎮(zhèn)靜，常用劑量為25～50 μg，逐漸增加至1～2 μg/kg。芬太尼最常見的副反應為呼吸抑制，因此術中應緩慢滴注給藥以產生鎮(zhèn)痛作用而不發(fā)生呼吸抑制作用，并持續(xù)吸氧、監(jiān)測呼吸，術后待患者清醒，血氧濃度恢復至術前水平后方可離院。氟比洛芬酯及酮咯酸是常用的靜脈用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs), 能為牙槽外科手術患者提供有效的鎮(zhèn)痛，且不會于引起阿片類藥物相關的呼吸抑制、惡心或鎮(zhèn)靜作用，但NSAIDs類藥物的鎮(zhèn)痛作用相對阿片類藥物較弱，臨床中應根據(jù)手術創(chuàng)傷大小合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，以降低術后疼痛的程度與時間。

咪達唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物特異性的作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有良好的順行性遺忘作用。本研究統(tǒng)計分析了患者在北京大學口腔醫(yī)院接受靜脈鎮(zhèn)靜下手術時，對局部麻醉注射、手術切開以及牙鉆聲音三種不良記憶的遺忘情況，遺忘率分別為94%、92%及75%。結果表明鎮(zhèn)靜下口腔外科手術后，患者對于術中不良記憶的遺忘率較高，充分證明了鎮(zhèn)靜治療可以有效緩解或消除患者手術過程中的焦慮、恐懼心理及不良記憶，提升患者舒適化治療體驗，提高患者滿意度[15-16]。影響術中不良記憶發(fā)生的因素很多，有研究顯示性別、鎮(zhèn)靜深度、鎮(zhèn)靜用藥劑量、術中血壓穩(wěn)定性與術中知曉發(fā)生率有關，而年齡、麻醉時間、術中是否聯(lián)合應用阿片類鎮(zhèn)痛藥對術中知曉發(fā)生率沒有顯著影響[17-18]。

鎮(zhèn)靜手術過程中對于鎮(zhèn)靜的效果進行評估, 可有效地避免其因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度而發(fā)生不良事件。Ramsay等[2]在1974年提出RSS評分，主要通過觀察患者的睡眠狀態(tài)及對指令和人為刺激的反應來判斷其鎮(zhèn)靜程度，是目前應用最廣泛的主觀鎮(zhèn)靜效果評分系統(tǒng)[3]，其鎮(zhèn)靜效果的判斷標準是:1分表明鎮(zhèn)靜效果不足，2分至4分表明鎮(zhèn)靜效果較好，5分至6分表明鎮(zhèn)靜效果過度[19-20]。本研究統(tǒng)計結果顯示，在口腔頜面外科門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下手術時，常見幾種術式的RSS評分集中于2分至4分，表明整體鎮(zhèn)靜效果良好，可以在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下完成外科手術操作，但也有少數(shù)患者存在鎮(zhèn)靜不足的狀況，需要暫停手術或改為全麻下手術。

近20年來，北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科在口腔外科手術舒適化治療方面做了大量的實踐和探索，并形成了以靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術為主導的舒適治療模式。目前北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科能夠開展所有口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術，擁有相關舒適化診療設備，口腔頜面外科醫(yī)師可以主導完成一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜及清醒靜脈鎮(zhèn)靜，麻醉師掌控靜脈深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉。治療時根據(jù)患者情況，個性化的選擇實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術，滿足患者的舒適治療需求。目前在歐美等發(fā)達國家，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術已廣泛應用于口腔治療，據(jù)統(tǒng)計，在美國超過70%的外科手術在門診實施，并且至少20%的外科治療在診室鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進行[21]。而在我國，由于就診患者數(shù)量多，人均診療時間短，硬件上需要專門的麻醉、監(jiān)護、搶救儀器設備和藥品，且參與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)護人員需要經(jīng)過專門的鎮(zhèn)靜培訓，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展和推廣還處于初級階段。但隨著我國經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，隨著人民群眾對口腔健康重要性的認識在不斷提升，隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關理念、知識、技術等在我國口腔醫(yī)療領域的不斷規(guī)范化、標準化，越來越多的患者將享受到高品質的舒適口腔治療。