毛銘馨，徐 莉△，靖無(wú)迪，徐 筱，侯建霞，李小彤，王曉霞

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，牙周科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081； 2.北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京 100032； 3.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，北京 100081； 4.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京 100081)

骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者前牙區(qū)有兩個(gè)顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)：第一是牙槽骨薄，尤其唇側(cè)，如錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(cone-beam computed tomography，CBCT)研究發(fā)現(xiàn)骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度較骨性安氏Ⅰ類、Ⅱ類薄[1]，且牙根位置偏唇側(cè)，故唇側(cè)較舌側(cè)骨板更薄[1-3]；第二個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)為唇側(cè)骨開裂、骨開窗等骨缺損發(fā)生率高，同樣是CBCT觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者前牙唇側(cè)骨開裂、骨開窗的發(fā)生率分別為61.57%和31.93%，亦高于其他人群[4]，且此類患者前牙面臨著去代償正畸及正頜手術(shù)，故前牙唇側(cè)骨量是保證正畸-正頜療效的重要因素。因此，牙槽嵴頂?shù)奈恢?，即釉牙骨質(zhì)界(cemento-enamel junction，CEJ)到牙槽嵴頂(aleolar crest，AC)的距離(CEJ-AC)，是正畸、正頜醫(yī)師為規(guī)避牙周風(fēng)險(xiǎn)(如牙齦退縮、黑三角)而十分重視及關(guān)注的解剖因素。以往研究多是利用尸顱或CBCT測(cè)量牙槽嵴頂?shù)奈恢?，存在一定誤差和局限性。本研究擬采用在牙周手術(shù)過(guò)程中翻開唇側(cè)全厚瓣并用牙周探針在直視下測(cè)量CEJ-AC，以得到更為客觀、真實(shí)和可靠的數(shù)值，從而進(jìn)行骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者前牙唇側(cè)牙槽嵴頂位置及其相關(guān)因素的分析，為正畸和正頜醫(yī)生決策是否行前牙骨增量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入了2017年6月至2019年7月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院經(jīng)正畸及頜面外科轉(zhuǎn)診至牙周科的骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，均因存在上頜和(或)下頜前牙區(qū)軟硬組織不足，建議行骨皮質(zhì)切開、牙周植骨和引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)實(shí)現(xiàn)軟硬組織增量，以降低正畸-正頜治療后的牙周風(fēng)險(xiǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～35歲，全身健康；(2)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形需正畸-正頜聯(lián)合治療患者；(3)牙周健康或已控制的牙齦炎及輕度牙周炎患者；(4)CBCT測(cè)量前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度<0.5 mm或根尖區(qū)牙槽骨唇舌向?qū)挾?牙根寬度；(5)臨床檢查前牙區(qū)牙根外形暴露明顯，可捫及牙根凸起；(6)術(shù)前檢查資料完整；(7)知情同意加入本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)中、重度牙周炎或未控制的牙齦炎及輕度牙周炎患者；(3)既往前牙區(qū)牙周手術(shù)史；(4)患有腫瘤及嚴(yán)重全身性疾?。?5)患有腭裂或其他頜面部異常；(6)術(shù)前檢查資料不完整；(7)不同意加入本研究者。

1.2 臨床過(guò)程

本研究已通過(guò)北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批(批準(zhǔn)號(hào)：PKUSSIRB-201839156)，并嚴(yán)格按照獲批的試驗(yàn)流程和相關(guān)規(guī)章開展。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

患者納入本研究后，由正畸醫(yī)師進(jìn)行固定矯治，于正畸快速移動(dòng)期前(即前牙大范圍唇舌向移動(dòng)前)，由同一位牙周主任醫(yī)師完成骨皮質(zhì)切開、牙周植骨和GTR，術(shù)后2周至1個(gè)月開始正畸加力。

1.3 資料收集過(guò)程

患者接受牙周手術(shù)前，查閱正畸及牙周病歷，提取患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等信息，利用公式計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，并用Williams牙周探針(上海康橋齒科器械廠)記錄患者術(shù)區(qū)牙齒唇面近中、中央、遠(yuǎn)中三個(gè)位點(diǎn)的探診深度(probing depth，PD)及探診出血指數(shù)(bleeding index，BI)。在術(shù)中由同一位牙周主任醫(yī)師佩戴手術(shù)顯微鏡(Loupe Eyemag Smart Standard，Zeiss，53-20，3.5x，Carl Zeiss Microscopy GmbH，Germany)于直視下進(jìn)行術(shù)區(qū)牙齒唇面中央及近中、遠(yuǎn)中軸角處CEJ-AC測(cè)定，并按照位點(diǎn)記錄(圖1)， 同時(shí)拍攝術(shù)中臨床彩色照片。近中、中央、遠(yuǎn)中只要存在一個(gè)位點(diǎn)CEJ-AC≥4 mm即認(rèn)為該牙有骨開裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。先進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組間數(shù)據(jù)采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，并采用多因素多水平(患者水平、頜位水平、牙水平、位點(diǎn)水平)Logistic回歸分析CEJ-AC的相關(guān)因素，共納入7個(gè)自變量(年齡、性別、BMI、頜位、牙位、位點(diǎn)、PD)。本研究所有分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P<0.05。

2 結(jié)果

本研究共納入46例骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形且行牙周骨增量手術(shù)的患者，其中男性10例、女性36例，平均年齡(23.65±4.50)歲(17～35歲)， BMI為20.21±2.35(15.62～26.87)。67個(gè)頜位(27個(gè)上頜、40個(gè)下頜)應(yīng)為402顆前牙，因2例患者存在先天缺牙情況(1例缺上頜側(cè)切牙，1例缺下頜中切牙)， 實(shí)際納入400顆前牙，具體牙位如表1所示。

表1 骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者牙位的分布情況Table 1 Distribution of teeth of skeletal class Ⅲ patients

2.1 上、下頜前牙唇側(cè)CEJ-AC分布規(guī)律

CEJ-AC結(jié)果如表2所示，最大為下頜尖牙中央(4.22±2.38) mm，最小為上頜中切牙近中(1.33±0.64) mm,所有前牙CEJ-AC平均值為(2.21±1.48) mm。

上、下頜位間CEJ-AC進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，下頜顯著大于上頜，平均值分別為(2.54±1.60) mm和(1.72±1.13) mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.802，P<0.001)。

表2 上、下頜前牙CEJ-AC結(jié)果及比較Table 2 Results of CEJ-AC and comparison between maxillary and mandibular anterior teeth

CEJ-AC, the distance between cemento-enamal junction and alveolar crest. *P<0.001,vs. maxillary.

不同牙位間CEJ-AC比較如圖2所示。中切牙近中、中央、遠(yuǎn)中位點(diǎn)CEJ-AC分別為(1.70±0.86) mm、(2.71±1.66) mm、(1,76±0.86) mm，平均(2.06±1.27) mm；側(cè)切牙近中、中央、遠(yuǎn)中位點(diǎn)CEJ-AC分別為(1.77±0.82) mm、(2.89±1.79) mm、(1.81±0.73) mm，平均(2.16±1.32) mm；尖牙近中、中央、遠(yuǎn)中位點(diǎn)CEJ-AC分別為(1.89±0.90) mm、(3.51±2.42) mm、(1.85±1.05) mm，平均(2.42±1.78) mm。不同牙位間進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，尖牙CEJ-AC平均值明顯大于中切牙(t=-3.303，P=0.001)和側(cè)切牙(t=-2.335，P=0.020)，中切牙與側(cè)切牙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.121，P=0.262)。

每顆牙的近中、中央、遠(yuǎn)中不同位點(diǎn)間CEJ-AC進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果如圖3。中央位點(diǎn)CEJ-AC為(3.04±2.01) mm，明顯大于近中[(1.79±0.86) mm，t=-14.567，P<0.001]或遠(yuǎn)中[(1.81±0.89) mm，t=14.089，P<0.001]，但近中與遠(yuǎn)中間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.565，P=0.573)。

由于中央位點(diǎn)CEJ-AC顯著大于近中及遠(yuǎn)中，且中央位點(diǎn)較近中及遠(yuǎn)中更有臨床意義，故單獨(dú)對(duì)每個(gè)牙位中央位點(diǎn)CEJ-AC進(jìn)行比較(表3)。中央位點(diǎn)CEJ-AC平均值為(3.04±2.01) mm，最大為下頜尖牙(4.22±2.38) mm，最小為上頜中切牙(1.86±0.92) mm。上頜、下頜間進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，下頜顯著大于上頜(t=-7.615，P<0.001)。中切牙、側(cè)切牙、尖牙間分別進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，尖牙CEJ-AC顯著大于中切牙及側(cè)切牙(t=-3.135，P=0.001；t=-2.361，P=0.003)，中切牙及側(cè)切牙間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.853，P=0.711)。

表3 不同頜位及牙位中央位點(diǎn)牙槽嵴頂位置比較Table 3 Comparison of CEJ-AC of central sites between different jaws and different teeth /mm

2.2 CEJ-AC>2 mm及骨開裂牙數(shù)

表4為CEJ-AC>2 mm及有骨開裂牙的分布狀況。近中、中央、遠(yuǎn)中只要一個(gè)位點(diǎn)>2 mm即被認(rèn)為CEJ-AC>2 mm，共233顆牙齒，占總牙數(shù)58.25%。近中、中央、遠(yuǎn)中只要一個(gè)位點(diǎn)≥4 mm即被認(rèn)為有骨開裂，共117顆牙齒，占總牙數(shù)29.25%。

表4 CEJ-AC>2 mm及有骨開裂牙的分布狀況Table 4 Distribution of teeth with CEJ-AC>2 mm and teeth with dehiscences

CEJ-AC, the distance between cemento-enamal junction and alveolar crest. Data are shown asn(%).

2.3 牙槽嵴頂位置相關(guān)因素的多水平多因素Logistic分析

本研究對(duì)牙槽嵴頂位置相關(guān)因素進(jìn)行了多水平多因素Logistic回歸分析，共納入了性別、年齡、BMI、頜位、牙位、位點(diǎn)、PD等7個(gè)自變量，取P<0.05為相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算比值比(odd ratio，OR)及其95%置信區(qū)間。結(jié)果如表5所示，年齡、頜位、牙位、位點(diǎn)與牙槽嵴頂位置的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者的年齡越大、下頜相對(duì)于上頜、尖牙相對(duì)于中切牙或側(cè)切牙、中央相對(duì)于近中或遠(yuǎn)中，牙槽嵴頂位置偏低的可能性越大。性別、BMI、PD與牙槽嵴頂位置的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

既往對(duì)于CEJ-AC或骨開裂發(fā)生狀況的研究多為影像學(xué)觀量或尸顱上直接測(cè)量，鮮有牙周翻瓣后直視下測(cè)量的研究。在影像學(xué)測(cè)量中，無(wú)論是根尖片還是CBCT，均受投照角度、牙齒排列、像素和測(cè)量方法等因素影響，測(cè)量結(jié)果的精確度很難保證，與實(shí)際情況存在差距，方法有其局限性。而在尸顱測(cè)量中，尸顱的處理、保存均有可能引起牙槽骨及牙齒位置的變化。本研究通過(guò)在牙周翻瓣后直視下測(cè)量，避免了以上誤差，獲得與臨床實(shí)際更相符的數(shù)據(jù)，使結(jié)果更客觀、真實(shí)和可靠。

表5 牙槽嵴頂位置相關(guān)因素的多水平多因素Logistic回歸分析Table 5 The multilevel and multivariate Logistic regression for relevant factors of position of alveolar crest

牙槽嵴頂為牙槽骨最冠方的位置，根據(jù)以往研究，CEJ-AC在牙周健康的青年人中約0.75～1.49 mm，平均1.08 mm[5]。在咬合翼片上，CEJ與牙槽嵴頂?shù)木嚯x為0.62～1.67 mm，平均1.15 mm。通常引用的數(shù)據(jù)為0.93～2.00 mm不等，一般此距離≤2 mm即視為正常，>2 mm視為有牙槽骨吸收[6]。

本研究納入的患者平均年齡為23.65歲，前牙唇側(cè)PD平均為2.23 mm，BI平均為1.04，探診不出血，符合牙周健康的青年人這一標(biāo)準(zhǔn)，CEJ-AC應(yīng)≤2 mm，但本研究400顆前牙CEJ-AC平均為(2.21±1.48) mm，中央位點(diǎn)CEJ-AC平均為(3.04±2.01)mm，233顆有CEJ-AC>2 mm的位點(diǎn)，占58.25%，顯示前牙牙槽嵴頂位置偏低，具有牙槽骨量不足的缺陷，提示在正畸加力過(guò)程中易出現(xiàn)牙槽骨缺損。117顆前牙有骨開裂，占29.25%，在已存在骨缺損的情況下進(jìn)行正畸加力和移動(dòng)牙齒，將會(huì)進(jìn)一步加重骨缺損的程度，影響治療效果。

既往骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形前牙區(qū)骨開裂、骨開窗發(fā)生率的文獻(xiàn)及本研究的結(jié)果顯示，這一類患者普遍存在前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨薄及骨缺損發(fā)生率高的問(wèn)題。同時(shí)這一類患者由于對(duì)美觀和功能的需求，通常迫切需要正畸-正頜聯(lián)合治療來(lái)改善相關(guān)的缺陷。自20世紀(jì)末至今，已有多篇文獻(xiàn)證明正畸可能造成牙槽骨密度、厚度、高度的降低，并有可能造成骨缺損及牙齦退縮，多見于前牙區(qū)[7-9]，這些都提示骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者前牙區(qū)在正畸過(guò)程中存在牙周風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)本研究結(jié)果，年齡、頜位、牙位、位點(diǎn)均與AC位置相關(guān)，即對(duì)于骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形需牙周骨增量的正畸-正頜聯(lián)合治療患者，在術(shù)前正畸過(guò)程中，患者的年齡越大，在下頜、尖牙、唇側(cè)中央位點(diǎn)，牙槽嵴頂?shù)奈恢迷降?，骨高度不足越明顯，可以解釋為何臨床觀察下頜尖牙更易發(fā)生牙齦退縮。同時(shí)，在骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正畸-正頜聯(lián)合治療的術(shù)前去代償正畸過(guò)程中，前牙區(qū)牙齒移動(dòng)的方向通常為上前牙舌傾及下前牙唇傾[10]，唇側(cè)骨缺損風(fēng)險(xiǎn)主要存在于下前牙。本研究納入的骨增量患者中，唇側(cè)CEJ-AC>2 mm的下前牙占下前牙總數(shù)的75.31%，唇側(cè)CEJ-AC>2 mm的尖牙占尖牙總數(shù)的82.50%，即絕大多數(shù)下前牙都存在唇側(cè)骨量不足的情況，尤其下頜尖牙，骨開裂的下頜尖牙占下頜尖牙總數(shù)的51.25%也可證明這一點(diǎn)。在這種情況下進(jìn)行牙齒移動(dòng)，尤其是下前牙唇傾移動(dòng)，很可能造成骨量進(jìn)一步喪失，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、牙齦退縮等牙周風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)，上前牙也面臨相同的問(wèn)題。因此，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正畸-正頜治療前，評(píng)估前牙是否需行骨增量是十分必要的。既往術(shù)前評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查及臨床檢查，本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床檢查判斷可能存在牙周風(fēng)險(xiǎn)的患者確實(shí)存在上、下前牙唇側(cè)牙槽骨量不足的情況。

骨皮質(zhì)切開術(shù)、牙周植骨術(shù)、GTR結(jié)合的治療方法由牙周加速成骨正畸(periodontally-accelerated osteogenic orthodontic，PAOO)發(fā)展而來(lái)。PAOO由美國(guó)Wilcko等[11]于21世紀(jì)初提出，它將傳統(tǒng)固定矯治、骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)相結(jié)合，在實(shí)現(xiàn)快速正畸的同時(shí)增加牙槽骨骨量。

近年來(lái)，在骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正畸-正頜聯(lián)合治療術(shù)前的正畸去代償階段，采用骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR以增加前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨量越來(lái)越受到關(guān)注和重視。2014年Wang等[12]及2015年吳佳琪等[13]分別利用CBCT證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR可以增加前牙唇側(cè)牙槽骨厚度。2016年Ahn等[14]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)證明骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR可以在增加牙槽骨厚度的同時(shí)避免牙槽骨高度降低，為牙齒移動(dòng)提供更多空間。2011年Kim等[15]及2015年Wu等[16]均證明正畸去代償過(guò)程中使用骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR可以覆蓋前牙區(qū)原本存在的骨缺損區(qū)域，包括骨開裂和骨開窗。2014年徐筱等[17]則證明在前牙區(qū)進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯的牙齦退縮及牙周組織損害。

針對(duì)本研究納入的患者本身存在前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨量不足的情況，如果不加以干預(yù)，直接進(jìn)行去代償正畸，很可能會(huì)導(dǎo)致牙槽骨進(jìn)一步喪失。已證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨術(shù)、GTR可以增加前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨量，規(guī)避潛在的牙周風(fēng)險(xiǎn)，提高正畸治療安全性，為正頜手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。對(duì)于骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形需正畸-正頜聯(lián)合治療的患者，若正畸前檢查提示前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨薄，需進(jìn)行牙周手術(shù)干預(yù)，而了解這類患者前牙區(qū)牙槽嵴解剖特點(diǎn)，如牙槽嵴頂位置及骨開裂狀況是制定上述牙周手術(shù)(骨皮質(zhì)切開術(shù)、牙周植骨術(shù)、GTR)治療計(jì)劃的前提。

綜上所述，本研究依據(jù)直視下測(cè)量的牙槽嵴頂位置的真實(shí)、客觀數(shù)據(jù)，提示骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形需牙周手術(shù)行骨增量患者的前牙區(qū)牙槽嵴頂位置偏低、骨開裂發(fā)生率高，確實(shí)存在唇側(cè)骨量不足的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)年齡大、下頜、尖牙及唇側(cè)中央位點(diǎn)牙槽嵴頂位置偏低及骨量不足的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究提示，對(duì)于正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，醫(yī)生需關(guān)注前牙區(qū)牙槽嵴頂情況，以決策是否需要行牙周骨增量以規(guī)避牙周風(fēng)險(xiǎn)。