連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)指采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的一種長時間、連續(xù)性血液浄化療法替代受損的腎臟，在各種重癥腎衰竭、急性重癥胰腺炎、嚴重的水電解質紊亂、多臟器功能障礙綜合征及化學性中毒等病人的救治中，取得了顯著的臨床治療效果。由于CRRT延長了治療時間，增大了治療的血流量，配置了大量的置換液，設置了精確的液體平衡系統(tǒng)，為危重癥病人的救治提供了極其重要的內穩(wěn)態(tài)平衡，該技術已從最初單純腎臟替代治療擴展到各種臨床危重癥病人的救治。這種新型血液凈化技術不光在重癥醫(yī)學科，在心胸外科、神經內外科、呼吸科、心內科、消化科等監(jiān)護室都受到了醫(yī)生和病人的青睞[1]。在進行CRRT治療時，抗凝無疑是治療中舉足輕重的一個重要環(huán)節(jié)。2012年改善全球腎臟病整體預后組織(KDI-GO)指南的中關于急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的CRRT抗凝推薦中提出，對于沒有枸櫞酸使用禁忌證病人，CRRT的抗凝模式應首選枸櫞酸[2]。局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是僅在體外局部發(fā)揮作用而不影響體內凝血系統(tǒng)的一種抗凝技術。多項研究表明，枸像酸抗凝在延長透析濾器壽命、降低病人出血發(fā)生率方面較肝素和無肝素抗凝有明顯的優(yōu)勢[3-4]。由于采用RCA需根據病人當時血氣報告現場配置個體化置換液[5]，需要使用到各種電解質藥液及與輸液和配液相關的各種一次性無菌物品，需配備治療車和輸液架。目前臨床多采用普通治療車加輸液架進行現場配液，我科自行設計了一款枸櫞酸配液車，比較兩者配液所需時間，探討兩者利弊，為減輕血液凈化護士的體力和時間，更好地執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類，更快速、高效地對病人進行治療提供了依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2018年7月我科從事血液凈化工作3年以上護師、主管護師和副主任護師20名，每名護士各配液10次，其中使用普通治療車加輸液架配液5次為對照組，使用枸櫞酸配液車5次為試驗組，兩種配液所用物品藥品種類比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采集200例次，操作前為每名護士講解2種車的使用方法并操作5次后，觀察兩種方法，從準備物品到配制完成1袋4 000 mL置換液所需的時間。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

準備兩輛治療車和一個輸液架，一輛車用于放置各種配液所需藥液、500 mL瓶裝滅菌注射用水、3 000 mL袋裝0.9%氯化鈉溶液和輸液用無菌配液物品，另一輛車和輸液架用于配制4 000 mL袋裝的置換液和放置醫(yī)療垃圾。

1.2.2 試驗組

我科自行設計了枸櫞酸配液車[6]：采用實用、便于搬運、耐腐蝕、可擦拭消毒的不銹鋼和有機玻璃制作，占地面積與普通治療車相當，長700 mm，寬500 mm，高900～1 700 mm。從上往下分別安裝有文件夾，用于夾取CRRT的記錄單、用物單、藥單以及病人的病歷。輸液掛鉤用于懸掛向袋裝的3 000 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入滅菌注射用水。置物架用于放置250 mL 5%碳酸氫鈉注射液。儲物盒分若干個小格，可以分類放置各種輸液配液用無菌物品，如消毒棉簽、安爾碘、砂輪、一次性各種規(guī)格注射器、一次性輸液器、三通、瓶口貼、延長管及肝素帽等。抽屜內分隔，分別放置各種配液用藥品，如10%氯化鉀注射液、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、4%枸櫞酸鈉等。側面掛籃按規(guī)定套各色垃圾袋及各種規(guī)格的醫(yī)用垃圾桶，用于分類放置各種醫(yī)療垃圾[7]，如空滅菌水瓶和空碳酸氫鈉注射液瓶、各種可回收物品外包裝、需銷毀的注射器輸液器、空安瓿瓶及銳器針尖等。使用減震萬向輪，并有一腳踩式剎車，安全、平穩(wěn)。該枸櫞酸配液車共有3層平臺，第1層平臺裝有可開門式有機玻璃罩子，用于加藥配制CRRT專用的無菌置換液，第2層、第3層用于放置配液用的500 mL瓶裝的滅菌注射用水和加藥用的3 000 mL袋裝的0.9%氯化鈉溶液[8]，詳見圖1。各類物品、藥品可以定點、定量，并按有效期先后放置，使用時可以按有效期先后使用，用后及時補充完整。

1—文件夾；2—輸液掛鉤；3—置物架；4—儲物盒；5—有機玻璃罩子；6—治療平臺；7—掛籃；8—分隔抽屜；9—第一層平臺；10—第二層平臺；11—減震萬向輪。

圖1枸櫞酸配液車示意圖

1.3 評價指標

1.3.1 護士工作量

分為準備各種物品藥品時間、處理垃圾時間及配液時間，各項操作按規(guī)程完成，嚴格遵守查對制度和靜脈輸液加藥流程以及無菌操作規(guī)范，用秒表記錄，各項工作所需時間之和，為配液所需護理工作量[9]。

1.3.2 護士滿意度調查

采用由牛洪艷等[10]設計的滿意度調查表向護士調查，內容包括節(jié)約時間、省力程度、垃圾分類處理便捷程度、病房環(huán)境整潔程度及繼續(xù)使用意愿5個方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 配液總時間比較(見表1)

表1 兩組護士配液總時間比較 單位：s

注：兩種方法配液總時間比較，t=63.19，P<0.001。

2.2 兩組護士滿意度比較(見表2)

表2 兩組護士滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

隨著醫(yī)學的進步、技術的發(fā)展，床邊血液凈化已成為各科重癥病人的常規(guī)治療手段，而RCA技術由于其不影響病人體內自身的凝血機制[11]，且能有效地使體外循環(huán)中的血液達到較理想的抗凝效果，并能根據病人當時血氣報告及時調整透析處方，為病人配置個性化的置換液，使得血液凈化在重癥病人的治療中被廣泛應用，枸櫞酸抗凝技術的優(yōu)勢已不容置疑，越來越成為臨床一線醫(yī)生為各科重癥病人、透析病人術后、化學性中毒病人及并發(fā)出血者選擇床邊CRRT抗凝方式的標配[12]。由于床邊CRRT局部枸櫞酸抗凝需要在床旁及時配制置換液[13-14]，物品藥品多而雜，護理工作量大，時間緊迫，操作煩瑣，責任心重，無菌要求高，對執(zhí)行床邊血液凈化的護士壓力大。普通治療車和輸液架結合雖也能配液，但有物品、藥品放置雜亂，取用不方便，沒有相對固定的各種醫(yī)療垃圾分類處置位置，護士處理醫(yī)療垃圾費時、費力，治療車和輸液架占用病房空間較多、較大等諸多缺點，而枸櫞酸配液車由于使用前，車內已備好一整套藥品及物品，省去了治療前的準備時間，且各物品、藥品都有固定的擺放位置，很好地解決了藥品、物品放置雜亂的問題，取用時更方便、快捷，使護士的工作能做到忙而不亂、秩序井然，同時大小掛籃的設計合理，便于執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類處置[15]，而銳器垃圾的及時處理又有效地減少了針刺傷的發(fā)生概率[16]，適當地抬高了操作臺面，使護士減少了彎腰的幅度和次數，有效地減少了護士發(fā)生腰背痛的危險因素[17]，在第一層平臺上增加了有機玻璃罩，使配液操作空間相對與病房環(huán)境隔離，提高了配液的安全性，這些優(yōu)點使得枸櫞酸配液車使用后的滿意度非常理想，減少了治療過程中護理差錯的發(fā)生，并給科室管理帶來了方便，得到了科室各級工作人員的好評。

枸櫞酸配液車的使用從人性化角度出發(fā)，追求規(guī)范化管理與人性化管理的有效結合[18]，是管理者出于對以人為本的新的管理服務理念而設計的，最大限度地發(fā)揮了血液凈化護士的潛能，提高了床邊血液凈化護士的工作效率，賦予了血液凈化護士的價值感、歸屬感和進步感，促進了醫(yī)院優(yōu)質護理的開展。