腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的研究進(jìn)展

2020-12-09 09:00:25

循證護(hù)理 2020年1期

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，由于其具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床普遍應(yīng)用[2]。隨著循證護(hù)理的發(fā)展及加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出，通過改進(jìn)某一類手術(shù)圍術(shù)期的一系列有關(guān)措施，降低因手術(shù)及圍術(shù)期的措施而對(duì)病人產(chǎn)生的應(yīng)激，保持病人內(nèi)環(huán)境及功能的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，加速病人術(shù)后康復(fù)[3]，逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的重視，并已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域。術(shù)前口服糖類是加速康復(fù)外科一系列措施中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類可以提高病人圍術(shù)期的舒適度，護(hù)士在術(shù)前飲食護(hù)理實(shí)施中擔(dān)任著重要角色，包括對(duì)病人的飲食宣教、保證病人術(shù)前飲食的有效落實(shí)等?，F(xiàn)對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的相關(guān)研究予以綜述，為臨床腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前飲食護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 術(shù)前口服糖類的提出

1997年由丹麥學(xué)者Kehlet[4]首先提出了快速通道外科的理念。2010年后，大多學(xué)者稱其為促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)的程序,現(xiàn)在稱為加速康復(fù)外科[3]，其理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[5]。2001年由英國(guó)的Ken教授和瑞典的Olle教授組建成立加速康復(fù)外科研究小組，之后發(fā)展成為加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)，并且發(fā)布了多個(gè)領(lǐng)域的加速康復(fù)外科專家共識(shí)與指南[6-7]，術(shù)前口服糖類在指南中被強(qiáng)烈推薦使用。我國(guó)在2007年由黎介壽院士首次引入這一理念，最先在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用并于2015年發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》[8]，之后在2016年及2017年公布了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)》[9]和《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2016版)》[10]，并推薦對(duì)無糖尿病史病人術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料。

1.2 術(shù)前口服糖類的定義

目前國(guó)內(nèi)外指南中提到的糖類為濃度是12.5%的清亮液體，清亮液體包括糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、黑咖啡(不含奶)等，不包括含酒精類飲品[5]。關(guān)于術(shù)前飲用的時(shí)間及量在《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2016版)》中推薦術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲品[10]；《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[5]中的肝膽外科手術(shù)部分推薦在術(shù)前10 h予病人飲用12.5%的糖類飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL。

2 可行性分析

2.1 傳統(tǒng)術(shù)前禁食、禁飲理念受到挑戰(zhàn)

術(shù)前禁食、禁飲源于1946年Mendelson[11]報(bào)道的誤吸綜合征，直到目前為止，國(guó)內(nèi)外擇期手術(shù)術(shù)前飲食護(hù)理仍然沿用Mendelson提出的禁食標(biāo)準(zhǔn)，李樂之、路潛編寫的第6版外科護(hù)理學(xué)中要求術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h。機(jī)體在長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲狀態(tài)下，會(huì)增加病人的應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒[12]；還會(huì)干擾病人體內(nèi)糖代謝，使胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗[13]；同時(shí)使病人感到口干、口渴、饑餓、惡心、嘔吐等不適，影響病人圍術(shù)期的舒適度[14]。隨著強(qiáng)效麻醉誘導(dǎo)藥物的出現(xiàn)，帶套囊氣管插管對(duì)氣道的保護(hù)，推動(dòng)了現(xiàn)代全身麻醉技術(shù)的進(jìn)展，降低了全身麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時(shí)的反流和誤吸[15]。Robinson等[16]研究認(rèn)為，麻醉相關(guān)性的致命性誤吸的發(fā)生率為1/35萬。這些使傳統(tǒng)的禁食、禁飲遭到了挑戰(zhàn)。此外術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲在胃排空生理學(xué)上也缺乏依據(jù)[15]?，F(xiàn)代生理學(xué)研究表明，胃排空速度與食物的性狀和化學(xué)組成有關(guān)，水的排空速度最快，攝入1 h后約95%已被胃排空[17]。Bilku等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了17項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服糖類飲品不會(huì)影響胃排空。大量的循證證據(jù)、指南推薦表明：術(shù)前傳統(tǒng)的禁食、禁飲方案并非必要，而且會(huì)降低病人的舒適度。

2.2 腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的安全性

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃液容量>25 mL,pH≤2.5就會(huì)有誤吸的危險(xiǎn),有研究發(fā)現(xiàn)，行擇期手術(shù)隔夜禁食病人的胃容量通常>25 mL，胃內(nèi)pH<2.5[19]。因此，通過禁食、禁飲無法保證完全的胃排空。Nygren等[20]讓病人術(shù)前4 h口服400 mL富含糖類的飲料(該飲品滲透壓為285 mOsm/kg，濃度12.0%)在90 min就達(dá)到了胃排空，不會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。1項(xiàng)納入11篇關(guān)于腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的薈萃分析表明，禁食組與術(shù)前口服糖類組在胃容量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]；Hausel等[22]對(duì)174例腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組在胃容量和胃液pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且都沒有發(fā)生反流誤吸不良事件。Yildi等[14]研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前口服糖類結(jié)果顯示，對(duì)照組的胃容量高于術(shù)前口服糖類組，且術(shù)前糖類組的胃液pH要高于對(duì)照組，認(rèn)為術(shù)前口服糖類不但不會(huì)延遲胃排空，而且會(huì)加快胃排空的速度。可見腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前口服糖類是安全可行的。

2.3 腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的相關(guān)指南

國(guó)外目前沒有關(guān)于膽囊及膽道系統(tǒng)的加速康復(fù)外科指南，我國(guó)在2016年和2017年公布了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)》[9]和《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2016版)》[10]，并推薦對(duì)無糖尿病史病人，術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料；《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[5]中的肝膽外科手術(shù)部分推薦在術(shù)前10 h予病人飲用12.5%的糖類飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL。

3 應(yīng)用效果研究

3.1 對(duì)病人圍術(shù)期主觀舒適度的影響

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì)導(dǎo)致病人口渴、饑餓、虛弱、乏力等，會(huì)影響病人圍術(shù)期的舒適度，術(shù)前口服糖類可以改善病人在圍術(shù)期的口渴、饑餓、乏力、疲勞和焦慮[23]，從而改善病人圍術(shù)期的舒適度。Bisgaard等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，術(shù)前口服糖類組在改善腹腔鏡膽囊切除病人主觀舒適度上是無差異的。李晨絲等[25]對(duì)598例腹腔鏡膽囊切除病人的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服糖類可以改善病人術(shù)前的口渴、口干、饑餓，但未研究術(shù)后相關(guān)情況。術(shù)后惡心、嘔吐是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率非常高，其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后高達(dá)30%～80%[26]，術(shù)后惡心、嘔吐會(huì)使病人感到不適，影響術(shù)后病人的舒適度，Narayan等[27]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前口服糖類可以降低腹腔鏡膽囊切除病人惡心、嘔吐的發(fā)生率，我國(guó)關(guān)于術(shù)前口服糖類對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人惡心、嘔吐的研究較少，因而還需要有更多研究來證實(shí)術(shù)前口服糖類對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人圍術(shù)期主觀舒適度的影響。

3.2 對(duì)病人血糖及胰島素抵抗的影響

傳統(tǒng)禁食使病人處于分解代謝狀態(tài)[28]，糖異生活躍，葡萄糖生成增加，但外周胰島素靶器官對(duì)胰島素的敏感性下降，引起術(shù)后胰島素抵抗，即高血糖與高胰島素并存。機(jī)體所儲(chǔ)存的糖原只有120 g，不到12 h可全部用完，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖原消耗殆盡，為保持血糖穩(wěn)定機(jī)體胰島素處于低水平，從而導(dǎo)致術(shù)后胰島素敏感性降低[29]，術(shù)后胰島素抵抗程度和手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)[30]，術(shù)后第1天達(dá)到高峰，可持續(xù)2～3周。術(shù)前2～3 h口服糖類可以產(chǎn)生合成代謝狀態(tài)，刺激餐后血糖，減少糖原丟失，通過增加骨骼肌攝取葡萄糖來控制高血糖[28]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前口服糖類可以刺激內(nèi)源性胰島素分泌，使機(jī)體從禁食導(dǎo)致的糖原儲(chǔ)存減低甚至耗竭以及胰島素的較低水平狀態(tài)恢復(fù)到糖原儲(chǔ)備增加和胰島素分泌狀態(tài)，這類似于餐后的吸收狀態(tài)，可使手術(shù)開始時(shí)的胰島素作用增強(qiáng)，增加了術(shù)后胰島素的敏感性，從而增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用，改善術(shù)后胰島素抵抗[31]。Pedziwiatr等[32]對(duì)40例腹腔鏡膽囊切除病人研究發(fā)現(xiàn)，兩組血糖值及胰島素抵抗指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Dock-Nascimento等[33]對(duì)48例女性腹腔鏡膽囊切除病人的研究顯示，術(shù)前口服糖類可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)后血糖及胰島素抵抗，我國(guó)關(guān)于術(shù)前口服糖類對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人血糖及胰島素抵抗的研究較少，對(duì)于術(shù)前口服糖類對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人血糖及胰島素抵抗的影響還不十分明確。糖類可提高體表溫度，降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生。但對(duì)于腹腔鏡膽囊切除病人的影響目前尚未見報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。

4 適用條件及方案

4.1 腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的適用條件

成人與小兒[34-35]的腹腔鏡膽囊切除擇期手術(shù)術(shù)前都可以飲用糖類，但排除有影響胃排空的疾病或狀態(tài)(妊娠、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、腸梗阻、急診、腸內(nèi)鼻飼)、氣道管理困難者[5,36]、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人[35]。

4.2 腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的方案

國(guó)外目前使用由紐迪希亞生產(chǎn)的富含糖類的飲品(濃度為12.6%)[37-38]，該產(chǎn)品400 mL共含50.4 g總糖類，其中葡萄糖0.8 g，果糖5.2 g，麥芽糖2.8 g，多聚糖40.0 g，未定義1.6 g，鈉200 mg，鉀488 mg，鈣24 mg，氯24 mg，磷4 mg，鎂4 mg，該飲品滲透壓為240 mOsm/kg[38]，但國(guó)外還沒有膽囊及膽道系統(tǒng)加速康復(fù)外科的指南。我國(guó)《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)》和《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2016版)》推薦術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料；《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018 版)》中的肝膽外科手術(shù)部分推薦術(shù)前10 h予病人飲用12.5%的糖類800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL。我國(guó)目前沒有商品化的糖類飲品導(dǎo)致我國(guó)口服糖類方案未標(biāo)準(zhǔn)化，體現(xiàn)在自制口服糖類的濃度未統(tǒng)一，如5%葡萄糖、10%葡萄糖、12.6%麥芽糊精果糖飲品等，服用時(shí)間與劑量也大不相同，如術(shù)前2 h飲用400 mL、術(shù)前10 h飲用800 mL與術(shù)前2 h飲用400 mL聯(lián)合使用等。因此，我國(guó)臨床上需要飲用安全且統(tǒng)一的糖類飲品配方及腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前10 h飲用800 mL與術(shù)前2 h飲用400 mL聯(lián)合使用有無必要。

5 建議

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院手術(shù)量在不斷增加，由于手術(shù)間、外科醫(yī)師、麻醉師的限制導(dǎo)致接臺(tái)手術(shù)呈增多趨勢(shì)，接臺(tái)手術(shù)術(shù)前等待時(shí)間呈延長(zhǎng)趨勢(shì)[39]。梁淑玲[40]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)接臺(tái)手術(shù)術(shù)前禁食12 h者占10%，禁食14～16 h者占63.3%，最長(zhǎng)禁食21 h；禁水12～14 h者占76.7%，最長(zhǎng)禁水19h。且由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短各異，接臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間難以確定導(dǎo)致目前大多關(guān)于腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類的研究都是以首臺(tái)居多。由于首臺(tái)手術(shù)開始的時(shí)間在08：30，病人需要在06：30之前將糖類口服完畢，這可能會(huì)影響病人的睡眠質(zhì)量。因此認(rèn)為術(shù)前口服糖類對(duì)腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)的意義可能會(huì)更大，如何對(duì)腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)的病人實(shí)施術(shù)前口服糖類就值得進(jìn)一步研究，關(guān)于對(duì)腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)病人術(shù)前口服糖類的護(hù)理實(shí)施可以參考俞靜嫻等[41-42]的經(jīng)驗(yàn)：①成立腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)病人術(shù)前口服糖類的證據(jù)項(xiàng)目小組，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)、指南等獲得腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)病人術(shù)前口服糖類的最佳護(hù)理干預(yù)證據(jù)。②建立病房、麻醉科、手術(shù)室多學(xué)科聯(lián)合的腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)病人術(shù)前口服糖類平臺(tái)，并且制定分工明確的工作流程(如病房負(fù)責(zé)對(duì)病人術(shù)前口服糖類的宣教、落實(shí)及與手術(shù)室的配合；麻醉科評(píng)估結(jié)果提供麻醉；手術(shù)室由主刀醫(yī)生提供下一臺(tái)手術(shù)的時(shí)間，再由巡回護(hù)士通知病房)[41]。③通過建立主刀醫(yī)生、巡回護(hù)士、病房護(hù)士三方腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)病人術(shù)前口服糖類溝通體系與網(wǎng)絡(luò)中心聯(lián)合設(shè)計(jì)手術(shù)實(shí)時(shí)系統(tǒng)和手術(shù)時(shí)間通知對(duì)話框，建立較準(zhǔn)確的接臺(tái)手術(shù)時(shí)間[41]。④根據(jù)接臺(tái)時(shí)間不同對(duì)腹腔鏡膽囊切除接臺(tái)手術(shù)病人實(shí)施個(gè)體化術(shù)前糖類方案。⑤為護(hù)士進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)前口服糖類相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并定期進(jìn)行考核來判斷護(hù)士掌握的情況。⑥通過宣教手冊(cè)、宣傳展板等向腹腔鏡膽囊切除病人介紹術(shù)前口服糖類的有關(guān)內(nèi)容，并向病人反饋。