王雙飛， 朱佳巍， 章維娜

余姚市婦幼保健院急診科(浙江余姚 315400)

重癥肺炎目前已經(jīng)成為臨床工作中較為高發(fā)的一種呼吸系統(tǒng)急性重型疾病，多種原因均可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)重癥肺炎，一旦罹患該種疾病，一般病情進(jìn)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)波及到全身多個(gè)器官與系統(tǒng)，隨之容易出現(xiàn)感染性休克、全身炎癥反應(yīng)、急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙綜合征等，直接對(duì)患者的預(yù)后造成惡性影響[1-3]。特別是重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)，患者的呼吸功能大幅度降低，身體遭受極大創(chuàng)傷[4]。而針對(duì)該種患者的治療也較為困難，在只是單純使用簡(jiǎn)單的口服或者注射藥物的情況下，往往無法取得良好的效果。該種患者的病死率依然居高不下[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)科技的逐漸發(fā)展，各類針對(duì)該種患者的有創(chuàng)性搶救方案逐漸成熟，并且在實(shí)際工作中使用范圍越來越廣，得到了患者以及醫(yī)務(wù)工作者的普遍認(rèn)可。其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和血液灌流均是實(shí)際工作中較為常見的救治方法。CVVH是采用中心靜脈(股靜脈、頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)，在循環(huán)過程中消除人體血液中的各類炎性因子[7-8]。血液灌流是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術(shù)[9]。兩種方法在本質(zhì)上均是對(duì)血液進(jìn)行體外過濾凈化的方法，以達(dá)到協(xié)助人體排出血液內(nèi)的有害物質(zhì)與因子，促進(jìn)癥狀緩解和身體恢復(fù)的目的。兩種方法在聯(lián)合應(yīng)用的情況下，對(duì)于重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的搶救效果已經(jīng)得到認(rèn)可，但是如何在患者的救治期間配合以合理的護(hù)理措施，提升患者的救治效果，目前少見報(bào)道。為此，本研究選擇在我醫(yī)院接受CVVH聯(lián)合血液灌流治療的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者94例的資料進(jìn)行分析，對(duì)綜合性護(hù)理干預(yù)在CVVH聯(lián)合血液灌流治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者的干預(yù)效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年10月在我醫(yī)院接受CVVH聯(lián)合血液灌流治療的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者94例的資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》[10]，入院后進(jìn)行機(jī)械通氣；患者至少擁有小學(xué)文化程度，可以正常溝通；依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程治療且具有相應(yīng)治療以及干預(yù)的指征；關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；具有對(duì)研究中使用的藥物有過敏現(xiàn)象；患有精神疾病，不具備完全行為能力；文化程度不足，無法正常交流。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者與家屬都簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=47)和觀察組(n=47)。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

1.2 方法 全部患者入院后均依據(jù)醫(yī)院的流程給予吸氧、吸痰、霧化吸入、抗感染、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜等一系列治療方案，糾正患者的電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)的酸堿平衡，部分患者給予一定劑量的糖皮質(zhì)激素。全部患者均給予CVVH聯(lián)合血液灌流治療，具體如下：利用單針雙腔管對(duì)患者的股靜脈進(jìn)行穿刺，建立體外循環(huán)通路。利用瑞典PRISMA床旁及和M100(AN69)過濾器在病床旁施行連續(xù)性血液濾過，將血流速度控制在120～150 mL/min之間，利用醫(yī)院自行配置的置換液，將置換液速度控制在1.5～2.0 L/h之間，治療持續(xù)時(shí)間在8～10 h。在同時(shí)間段內(nèi)使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂罐進(jìn)行血液灌流2 h，利用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝，并對(duì)患者進(jìn)行全程的心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度等監(jiān)護(hù)。

1.2.1 對(duì)照組 在以上治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，具體如下：患者入院后給予患者及家屬全面的病房、醫(yī)務(wù)工作人員、住院治療注意事項(xiàng)的介紹，針對(duì)患者的病情，給予健康教育。遵照醫(yī)囑給予患者合理的氣道護(hù)理和每天的藥物使用等常規(guī)措施。如果患者的情況出現(xiàn)危急變化等，及時(shí)與主管醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行搶救等各類措施干預(yù)。在患者治療期間，給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)以及飲食干預(yù)指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合性護(hù)理干預(yù)，具體如下：患者入院后需主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，對(duì)患者的病情做出快速準(zhǔn)確的評(píng)估，依據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)所使用的各類醫(yī)療器械以及藥物的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，保證救治方法的針對(duì)性與個(gè)體合理性。因該類患者絕大多數(shù)均采用機(jī)械通氣的方法維持呼吸，因此護(hù)理人員需要保障人工氣道的密閉性良好，并且每天巡查氣管插管的情況，保證插管固定穩(wěn)妥，保證氣道的通暢。根據(jù)患者及家屬的個(gè)體需要，每天對(duì)患者進(jìn)行吸痰操作，注意合理濕化氣道，每天至少將患者的病床床頭抬高45°且持續(xù)時(shí)間不低于4 h。加強(qiáng)護(hù)理人員的手部消毒管理，在接觸患者的前后，有創(chuàng)操作前后和接觸患者的黏膜、呼吸道分泌物等之后要進(jìn)行手部的消毒操作。指導(dǎo)患者家屬在治療期間做好患者的口腔護(hù)理，定期為患者清理牙菌斑的定植菌，建議使用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔內(nèi)消毒。在患者進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，需要做好患者翻身時(shí)的氣道管理以及監(jiān)護(hù)，注意將軟墊放在患者的頭部、胸部、膝部和雙側(cè)的髖部，防止在局部產(chǎn)生過大的壓力，提升患者的舒適感覺。在對(duì)患者的重要生命體征和病情變化做好仔細(xì)記錄的基礎(chǔ)上，需密切關(guān)注患者每天的液體出入量情況。若患者存在煩躁或者人機(jī)對(duì)抗等情況，常規(guī)方法無法有效緩解的情況下，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，保持患者的呼吸平穩(wěn)，降低氧消耗。加強(qiáng)呼吸機(jī)使用所導(dǎo)致肺部的損傷出現(xiàn)，周期性地對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，并定期對(duì)胃液進(jìn)行回抽采樣，出現(xiàn)胃潴留的情況下暫時(shí)停止使用鼻飼。如果患者病情改善，撤掉呼吸機(jī)后，反復(fù)叮囑患者必須臥床休息，鼓勵(lì)患者主動(dòng)向外咳痰，同時(shí)交代家屬需在治療期間保證充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入。護(hù)理小組在干預(yù)期間設(shè)立患者情況溝通記錄本，對(duì)所收集的信息，采取的方案進(jìn)行總結(jié)和歸納，并每周對(duì)接受干預(yù)的患者的情況進(jìn)行集中討論，找出可能遺漏或者出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，在集中討論之后制定出改進(jìn)措施并繼續(xù)使用。

兩組的干預(yù)時(shí)間均為入院后到出院時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組治療前后的體溫、心率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況。利用JSY-SC-021H全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(深圳博大博聚科技有限公司)對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行測(cè)量。(2)兩組治療前后的血乳酸濃度和各類炎性細(xì)胞因子的情況，主要包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。抽取肘部靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心15 min后取上層血清放入-60℃低溫冰箱內(nèi)待用。利用分光光度法，利用UV1901分光光度儀(上海佑科醫(yī)療器械有限公司)對(duì)血乳酸濃度進(jìn)行測(cè)定。利用電化學(xué)發(fā)光法，利用羅氏公司的Elecsys2012全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和相應(yīng)配套診斷試劑對(duì)以上炎性細(xì)胞因子進(jìn)行測(cè)定。(3)兩組的護(hù)理舒適程度，利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的護(hù)理舒適度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該調(diào)查表共分為心理、生理、社會(huì)、環(huán)境共4個(gè)維度，每個(gè)維度的得分均在0～50分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者的護(hù)理舒適程度越高。(4)兩組在住院期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理投訴事件的發(fā)生率。(5)兩組的護(hù)理滿意度。利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個(gè)問題，每個(gè)問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)，滿意(90>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<60)4個(gè)級(jí)別，患者出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進(jìn)行調(diào)查問卷填寫。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的體溫、心率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況 經(jīng)過治療后，兩組的體溫、心率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均降低(P<0.05)，兩組降低幅度一致(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的體溫、心率和白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況

注：*與同組治療前比較P<0.05

2.2 兩組治療前后的血乳酸濃度和各類炎性細(xì)胞因子變化情況 經(jīng)過治療后，兩組的血乳酸濃度、IL-6、IL-8、TNF-α均降低(P<0.05)，兩組降低幅度一致(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組的護(hù)理舒適程度比較 觀察組的護(hù)理舒適度量表各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后的血乳酸濃度和各類炎性細(xì)胞因子變化情況

注：*與同組治療前比較P<0.05

表4 兩組的護(hù)理舒適程度比較 分

2.4 兩組在住院期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理投訴事件的發(fā)生率對(duì)比 觀察組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理投訴事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組在住院期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理投訴事件的發(fā)生率對(duì)比 例(%)

2.5 兩組的護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組的護(hù)理滿意率為51.06%，低于觀察組的護(hù)理滿意率74.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.508，P<0.05)，見表6。

3 討論

重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征是臨床工作中比較危險(xiǎn)的重癥疾病，患者可以出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難癥狀，而一般進(jìn)入該階段的患者常規(guī)的治療或者吸氧等，都難以起到良好的效果，無法有效糾正其缺氧狀態(tài)，預(yù)后一般較差[11-13]。隨著醫(yī)學(xué)科技的逐漸進(jìn)步，各類有創(chuàng)性治療方法被逐漸應(yīng)用到該種疾病的治療過程中來，比較典型的如機(jī)械通氣和本研究中所使用的CVVH與血液灌流。CVVH是從連續(xù)性腎臟替代治療的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的改良方法。該種方法兼有連續(xù)性腎臟替代治療和漸進(jìn)性血液透析的優(yōu)點(diǎn)，符合人體的生理性，又可以減少患者的體力消耗，方便患者隨時(shí)休息，降低了治療的成本。該種方法的使用為重癥患者的救治提供了一個(gè)重要的環(huán)境平衡，目前已經(jīng)成為多種重癥患者或者多器官功能損傷衰竭患者的主要治療方法之一[14-15]。該種方法可以清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，并具有免疫調(diào)節(jié)的功效，通過濾過以及吸附的機(jī)制，可以清除血漿中多種可溶性炎性介質(zhì)，而其使用的高通透性濾過膜可以提升抗炎癥反應(yīng)因子的比例，對(duì)于本研究中的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫患者的治療起到積極的效果。而且該種方法還能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在操作過程中是連續(xù)地、緩慢地對(duì)血漿進(jìn)行過濾，血漿的再充盈可以補(bǔ)償容量的降低，不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)構(gòu)成影響。該種方法還可以清除肺間質(zhì)的水腫，改善局部微循環(huán)以及細(xì)胞的攝氧能力，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[16]。血液灌流也可以對(duì)血液中的多余的有害物質(zhì)進(jìn)行篩除，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)和重要臟器功能，減輕肺水腫等[17-18]。兩種方法均是以血液凈化的策略降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的峰值濃度，而不是僅僅單獨(dú)地針對(duì)某一種或者某一類的介質(zhì)。通過對(duì)患者整體炎性反應(yīng)程度的下調(diào)，避免炎性介質(zhì)過度激活，保護(hù)組織器官的功能。

表6 兩組的護(hù)理滿意度比較 例(%)

針對(duì)接受以上治療的患者的護(hù)理工作是本研究的核心所在。該種患者的病情比較危重，在治療策略方面所采用的方法一般對(duì)于患者身體具有一定的破壞性，而患者也往往因?yàn)椴∏閲?yán)重出現(xiàn)各類并發(fā)癥等。因此合理而有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于該種疾病患者的治療以及康復(fù)也是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。本研究中觀察組患者所使用的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，從某種意義上講，是對(duì)于常規(guī)一般的護(hù)理措施進(jìn)行了更加細(xì)化的要求，也可以理解為一種強(qiáng)化管理的方案。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫的患者在治療過程中幾乎無法避免地要使用呼吸機(jī)，而由此產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎一直就是醫(yī)護(hù)人員頭痛的問題。若干研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多種因素均可以導(dǎo)致患者罹患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，如消毒工作的不規(guī)范，患者自身免疫力較差，機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，患者口腔內(nèi)分泌物反流等[19-21]。而對(duì)于其中可改變的因素進(jìn)行干預(yù)，成為觀察組干預(yù)方案的焦點(diǎn)之一所在。綜合性的護(hù)理干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)以患者的客觀需求為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理操作，落實(shí)護(hù)理工作責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵，使護(hù)理服務(wù)的水平整體向上提升。該種方法對(duì)于細(xì)節(jié)的重視與強(qiáng)調(diào)使之比常規(guī)的護(hù)理更加全面。從對(duì)方案的描述可見，方案對(duì)于患者的病床抬起角度等具體措施的要求很細(xì)致，也使護(hù)理人員在操作時(shí)有規(guī)則可以依據(jù)。而且該方案也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，根據(jù)患者可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)進(jìn)行具有針對(duì)性的干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)管理最早起源在西方的工業(yè)化國家，由于醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他行業(yè)，治療難度高，科技含量高，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)的特殊性以及復(fù)雜性遠(yuǎn)高于其他的行業(yè)。在護(hù)理工作中將風(fēng)險(xiǎn)管理的概念納入，有助于強(qiáng)化護(hù)理工作的管理，強(qiáng)化工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與心理素質(zhì)，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性。同時(shí)也可以降低護(hù)理人員在面對(duì)患者病情變化時(shí)的恐慌，在整體上提升護(hù)理工作的質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，相比于患者入院時(shí)，在出院的時(shí)間點(diǎn)上，體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸濃度、各類炎性細(xì)胞因子的數(shù)據(jù)均出現(xiàn)了較為明顯的改善，而且兩組患者在改善的幅度方面基本一致(P>0.05)，此結(jié)果提示利用CVVH聯(lián)合血液灌流的方法治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的患者，可以取得較為明顯的治療效果。但是兩組的效果較為一致，說明不同的護(hù)理策略尚無法對(duì)疾病的核心治療指標(biāo)變化產(chǎn)生較大的影響。但是在兩組的護(hù)理舒適程度、護(hù)理滿意度、住院期間的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理投訴事件的發(fā)生率的對(duì)比方面，觀察組患者全面優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)。這主要是因?yàn)橛^察組所使用的護(hù)理策略更加全面，更加具有針對(duì)性，尤其對(duì)于諸多細(xì)節(jié)的處理上，其成效要顯著優(yōu)于對(duì)照組?；颊呒盎颊叩募覍僖惨?yàn)樵摲N護(hù)理策略得到了與醫(yī)護(hù)人員更多的交流機(jī)會(huì)，這種交流不僅限于關(guān)于疾病治療方面的，同時(shí)也可以在心理、或者個(gè)體經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行深入交流。這種方式無疑拉近了醫(yī)患之間的距離感，使雙方互相信任互相理解的程度加大。其最終結(jié)果就是護(hù)理人員對(duì)患者的照顧程度更好，患者的滿意程度也更好，形成一個(gè)雙贏的結(jié)局。

但是本研究由于條件所限，再加上該種疾病的患者人群較小，因此納入研究的患者數(shù)量不夠多，觀察時(shí)間也需進(jìn)一步延長(zhǎng)，希望今后可以進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)觀察時(shí)間的對(duì)照研究，對(duì)本研究中的干預(yù)方案進(jìn)行深入探討。

綜上所述，對(duì)接受CVVH聯(lián)合血液灌流治療的重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者給予綜合性護(hù)理，可以提升患者的護(hù)理舒適程度和滿意程度，降低護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生率。