陳邦盛， 余小玲△， 劉潔泉， 毛飛燕， 王后興

1寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院、寧波市泌尿腎病醫(yī)院急救醫(yī)學中心(浙江寧波 315100)； 2寧波市第二醫(yī)院普外科(浙江寧波 315010)

輸尿管結石是一種在世界范圍內(nèi)很常見的疾病，其多數(shù)源于腎結石在重力以及尿路的蠕動下進入輸尿管，近年來隨著飲食結構的改善，輸尿管結石的發(fā)病率有明顯上升趨勢，從1994年至今輸尿管結石發(fā)病率增加了約75.0%[1]，與此同時，結石患者死亡率亦在逐年升高，因此，早期識別及治療對于改善輸尿管結石患者的預后及生活質(zhì)量尤為重要。臨床上對輸尿管結石的早期識別主要取決于患者的臨床特征，而既往研究對輸尿管結石的臨床特征統(tǒng)一概述為腰腹不適、血尿、發(fā)熱、惡心嘔吐、腎絞痛等[2]，對不同結石嵌頓部位是否與某些特定癥狀呈相關性及其機制尚無相關研究，所以，為了研究結石嵌頓部位與患者臨床特征之間的相關性，本研究收集在寧波市泌尿腎病醫(yī)院就診的289例臨床病例資料并對其進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院診治的輸尿管結石患者289例，其中男238例，女51例，年齡19～80歲，平均(40.89±12.09)歲。納入標準：(1)患者年齡≥18歲；(2)符合第9版《外科學》輸尿管結石診斷標準；(3)螺旋CT平掃證實單側輸尿管結石；(4)無心肺、肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無便秘，無近期肛周疾病者，無水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。排除標準：(1)合并嚴重高血壓、肺部疾病及心臟病者，有心腦血管疾病、肝腎功能異常；(2)精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙患者；(3)已知曉的輸尿管嚴重畸形、狹窄以及腎臟解剖異常；(4)病史采集不完善以及拒絕配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 所有患者入院后均進行系統(tǒng)的病史采集及記錄，并采用西門子64排螺旋CT(型號為SOMATOM Definition AS)行雙腎-輸尿管-膀胱CT掃描，掃描過程中，患者取仰臥位，平靜呼吸后屏氣，掃描范圍為雙側全腎至盆腔，層厚與間隔均為5 mm，并確保CT掃描質(zhì)量無偽影等情況。

1.2.2 分組 根據(jù)CT影像檢查結果按結石在輸尿管的不同位置且參照第8版《局部解剖學》輸尿管分段，將所有入選患者分為輸尿管結石腹段組、壁內(nèi)段組及盆段組(圖1)。繼而在各組內(nèi)，根據(jù)輸尿管結石嵌頓后的臨床特征，按以下分組：腰腹痛基礎上伴隨惡心嘔吐或腹脹、肛門墜脹感、排尿困難者納入括約肌功能障礙組(A組)；伴隨尿頻尿急尿痛、血尿者納入尿路刺激癥狀組(B組)；同時伴隨括約肌功能障礙及尿路刺激癥狀者納入兩者兼有組(C組)；單純腰痛或腰背痛，無明顯伴隨癥狀者納入無伴隨癥狀組(D組)。

注：A：腹段；B：壁內(nèi)段；C：盆段；箭頭所指為結石

1.2.3 資料分析 將結石部位分組中的腹段組、盆段組及壁內(nèi)段組和臨床特征分組進行分析比較。

2 結果

2.1 臨床資料分析 289例患者均屬輸尿管結石診斷明確，參照1.2.2進行分組，其中腹段結石組共有116例患者，組內(nèi)按臨床特征分組：A組72例，B組6例，C組7例，D組31例；輸尿管盆段結石組共有102例患者，組內(nèi)按臨床特征分組：A組47例，B組8例，C組8例，D組39例；壁內(nèi)段結石組共71例，組內(nèi)按臨床特征分組：A組15例，B組29例，C組15例，D組12例。

2.2 組間臨床特征比較 不同嵌頓部位輸尿管結石與各癥狀表現(xiàn)之間存在關聯(lián)，且兩者存在較強的關聯(lián)，進一步研究表明，腹段結石及盆段結石以括約肌功能障礙表現(xiàn)為主，而壁內(nèi)段結石則以尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)。見表1。

表1 不同輸尿管部位結石與各癥狀表現(xiàn)之間的關系 例(%)

2.3 組間臨床資料分析比較 將不同部位輸尿管結石與各特征表現(xiàn)、年齡、性別進行多元無序logistic回歸分析，將不同部位輸尿管結石作為因變量，各特征表現(xiàn)、年齡、性別作為自變量，由模型擬合信息表結果可知，只含截距值為438.341，最終的模型值為399.262，顯著性P=0.000，與只含截距的模型相比，最終的模型有統(tǒng)計學意義。如下為模型的參數(shù)估計，對于因變量為無序3分類的情況，共擬合2個模型。不同輸尿管部位結石與性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同輸尿管部位結石與其他因素多元無序logistic回歸分析

3 討論

泌尿系結石是我國泌尿外科常見疾病，發(fā)病率在泌尿外科患者中居首位，據(jù)報道，歐美國家泌尿系結石的發(fā)病率為8.8%[3]，我國泌尿系結石的發(fā)病率約為5.8%，南方地區(qū)高達5.0%～10.0%[4]。研究表明，約有97%的尿路結石發(fā)生在腎臟和輸尿管，其余3%位于膀胱和尿道，它們往往因急性腰痛發(fā)作或因影像及超聲檢查而被發(fā)現(xiàn)[5]，此外，經(jīng)過初次治療后，40.0%的結石患者在5年內(nèi)會再次出現(xiàn)腎絞痛癥狀，而高達75.0%的患者在20年內(nèi)會再發(fā)腎絞痛[6]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。泌尿系結石成因復雜，與遺傳、飲食生活習慣、環(huán)境、感染等相關，寧波地處沿海地區(qū)，動物蛋白、海鮮等富含嘌呤和磷的飲食攝入較多，故人群中泌尿系結石高發(fā)。輸尿管結石對人體最主要的損傷是引起尿路的梗阻進而造成不同程度的腎功能損害，尤其是急性腎功能衰竭[7-8]，因此需早期解除梗阻，最大程度地保護腎功能。不同嵌頓部位結石可有不同的臨床特征，臨床上往往也因此出現(xiàn)誤診漏診，因而如何早期識別、診斷及治療輸尿管結石對于改善患者的生活質(zhì)量及預后顯的尤為重要。

目前國內(nèi)外對輸尿管結石的研究多集中在治療方面，尤其是各種手術，如體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)及腹腔鏡等[9-11]，對于如何早期識別及診斷的研究較少，而且對于輸尿管結石的癥狀特征描述多概述為腰腹疼痛、血尿、發(fā)熱、惡心嘔吐等，但對于結石不同嵌頓部位所表現(xiàn)的不同臨床特征無相關研究分析，本研究中，選取的臨床患者均為單側輸尿管結石，顯示在腹段結石組中，以A組癥狀為主要表現(xiàn)(62.1%)，顯著高于B、C、D癥狀組的5.2%、6.0%和26.7%，而對盆段結石組的分析發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為A組(46.1%)及D組(38.2%)癥狀，此外，在壁內(nèi)段結石組中，B組癥狀發(fā)生比例卻大大升高(40.8%)，統(tǒng)計Pearson值為76.381，對應的P值為0.000，差異有統(tǒng)計學意義，即表明不同嵌頓部位輸尿管結石與各癥狀特征之間存在較強相關性。國內(nèi)學者[12-13]研究表明膀胱與輸尿管的神經(jīng)支配主要有交感神經(jīng)、體神經(jīng)(陰部神經(jīng))以及副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素并通過α1腎上腺素能受體使輸尿管平滑肌收縮增強，β腎上腺素能受體則使輸尿管平滑肌收縮減弱，副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿通過毒蕈堿受體增強輸尿管平滑肌收縮；而陰部神經(jīng)則來自于陰部神經(jīng)叢，包含許多副交感神經(jīng)纖維，并在坐骨直腸窩內(nèi)發(fā)出分支，當輸尿管結石嵌頓時引起尿路刺激征的同時，觸發(fā)了神經(jīng)反饋通路，從而使同一神經(jīng)支配的不同組織器官出現(xiàn)癥狀[14]，如胃腸括約肌、逼尿肌、肛門括約肌的痙攣收縮等，進而出現(xiàn)惡心嘔吐、排尿排便困難、肛門墜脹感等，與我們的臨床研究相一致。此外，血清炎癥因子白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-8(IL-8)及血清應激激素皮質(zhì)醇(Cor)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等在結石梗阻時及取石治療后均有明顯差異性改變[15]，這些研究均提示，神經(jīng)體液因素參與結石梗阻所致的病理生理過程，故結石不同嵌頓部位所致臨床特征的差異與結石刺激誘導的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制相關。

國內(nèi)學者[16-17]的研究已證實雄激素是結石形成的促進因子，雌激素是結石形成的抑制因子，性激素是結石發(fā)病的獨立危險因素，本研究中隨機選取的患者中，男238例，女51例，男性患者顯著多于女性，表明輸尿管結石的發(fā)病存在明顯性別差異[18]，與既往研究一致。此外，為了研究結石嵌頓部位的各組特征與年齡、性別是否存在相關性，本研究通過進行多元無序logistic回歸分析，建立模型并進一步研究表明，結石嵌頓部位與年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這相對既往的研究有了更新的認識。

綜上所述，輸尿管結石不同嵌頓部位與臨床癥狀特征呈現(xiàn)一定相關性，且與體內(nèi)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制相關，性別是結石發(fā)病的獨立危險因素，而且，結石的嵌頓部位與年齡、性別無相關性，這一定程度上拓展了我們在臨床實踐中對輸尿管結石的認識水平，為早期及時的正確診斷及治療且對改善患者的預后有一定臨床價值。但由于本研究樣本量較少，且來源于單中心，所得出的結論尚需在多中心更大范圍進行多樣本量的驗證及研究。此外，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制的研究只停留在部分分子及蛋白質(zhì)水平，是否有更多相關分子及神經(jīng)信號傳導通路的參與尚不得而知，需進一步的深入研究。