譚通夏

（興義市人民醫(yī)院，貴州 黔西南 562400）

腘窩囊腫是指腘窩深部的滑囊發(fā)生腫大或者膝關(guān)節(jié)滑膜囊向后突出的膝關(guān)節(jié)疾病，臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者多見于成人，常伴有基礎(chǔ)病變，如骨關(guān)節(jié)炎或滑膜炎等[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式對患者而言創(chuàng)傷較大、恢復(fù)緩慢且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不利于患者肢體功能的恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和內(nèi)鏡的廣泛運(yùn)用。針對腘窩囊腫的治療逐漸采用關(guān)節(jié)鏡治療的方式，關(guān)節(jié)鏡的治療可分為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路的方式存在視覺盲區(qū)，無法窺探真?zhèn)€關(guān)節(jié)囊腔，而后內(nèi)側(cè)入路的方式視野更加廣闊清晰[2]。因此為了了解關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路的治療效果，本文對我院收治30例患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院腘窩囊腫的患者30例，就診時間為2018年01月～2018年11月間?；颊叩哪挲g范圍在30～65周歲，平均年齡（46.2f5.1）歲。其中11例女性、19例男性。根據(jù)該疾病的Rauschning和Lindgren的分級[3]發(fā)現(xiàn)3例Ⅰ型患者、6例Ⅱ型患者、21例Ⅲ患者。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者主訴腘窩處不適，行走時有脹痛感，既往有膝關(guān)節(jié)病變史；②經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)滑囊液性暗區(qū)，且邊界清晰，可以確診為腘窩囊腫；③既往保守治療半年無效，行手術(shù)治療。

篩除標(biāo)準(zhǔn)：①既往確診為腘窩囊腫，經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退化、存在內(nèi)外翻畸形；③患者合并韌帶損傷。

1.3 方法

所有患者均予以經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道微創(chuàng)治療成人腘窩囊腫，取仰臥位。麻醉后于大腿根部位置束氣囊止血帶，放置側(cè)擋板，膝關(guān)節(jié)彎曲90度固定。消毒后往止血帶內(nèi)充入壓力值在50 KPa左右的氣體。建立膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前外、內(nèi)側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織,據(jù)術(shù)中情況取病檢。通過后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，于直視下建立后內(nèi)側(cè)入路，探查后內(nèi)側(cè)間室，可發(fā)現(xiàn)在半膜肌腓腸肌滑囊和膝關(guān)節(jié)腔之間的通道被皺襞所遮擋，從后內(nèi)側(cè)入路插入電動刨削刀將通道擴(kuò)大，通過交換棒技術(shù)，將關(guān)節(jié)鏡直插囊腫內(nèi)光影引導(dǎo)下，以穿刺針定位（約位于后內(nèi)側(cè)高位觀察入路以遠(yuǎn)約3 cm處），作另一入路，插入刨刀，徹底刨削囊壁（即后內(nèi)側(cè)雙通道技術(shù)）沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，縫合加壓包扎，術(shù)畢。待患者手術(shù)完成后，予以常規(guī)的消炎抗感染治療，膝關(guān)節(jié)冰敷一天，遵醫(yī)囑予以適當(dāng)?shù)闹固鬯幬?。術(shù)后24小時后可活動膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行負(fù)重行走，兩周后即可拆線。

2 結(jié) 果

30例患者的手術(shù)時長約為32～60分鐘，平均時間為（44.2f4,7）分鐘；患者手術(shù)情況良好，術(shù)后無一例發(fā)生切口感染、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥?；颊叱鲈汉?個月對患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，30例患者中術(shù)后恢復(fù)情況良好，無一例復(fù)發(fā)或再次出現(xiàn)腘窩處不適的癥狀?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率和出院后復(fù)發(fā)的機(jī)率均為0，臨床治療效果顯著。

3 討 論

腘窩囊腫是腘窩部較常見的良性腫物，臨床可分為原發(fā)性腘窩囊腫和繼發(fā)性腘窩囊腫兩種類型。其中成人患病率最高多的是繼發(fā)性的腘窩囊腫，多見于腓腸肌內(nèi)側(cè)和半膜肌之間，與關(guān)節(jié)腔之間存在裂縫通道的滑囊。它的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是“單向活瓣機(jī)制”。因原發(fā)性的關(guān)節(jié)疾病產(chǎn)生大量積液并滲入關(guān)節(jié)囊后，經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)的裂縫不斷擴(kuò)張形成囊腔，經(jīng)長期的積累最終成為囊腫[4]。更有關(guān)專家提出[5]，腘窩囊腫形成的主要原因是關(guān)節(jié)囊皺褶的瓣膜交通機(jī)制所致，因此在治療腘窩囊腫的手術(shù)中，找到并擴(kuò)大交通孔是關(guān)鍵。但經(jīng)多年研究顯示[6]，腘窩囊腫和關(guān)節(jié)腔之間并不存在交通孔，可直接通過膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的方式進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對患者而言，創(chuàng)傷較大，而且視野較狹窄，對于囊腫的清掃率不足，導(dǎo)致該疾病易反復(fù)發(fā)作。而關(guān)節(jié)鏡治療可以有效的擴(kuò)大手術(shù)視野，便于徹底的清除囊腫，同時也可以直接將膝關(guān)節(jié)和腘窩囊腫之間的流向，由單向改變?yōu)殡p向，便于囊腫的自行吸收[7]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道微創(chuàng)治療成人腘窩囊腫手術(shù)后，患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和出院后的疾病的復(fù)發(fā)機(jī)率均很低。由此可以說明，雙后側(cè)路的建立可以彌補(bǔ)前側(cè)路建立的不足，避免了只用鏡頭的旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退來觀察囊腫。加上腘窩位置的特殊性，前側(cè)通路觀察會存在一定的盲區(qū)，而雙后側(cè)通路可直接觀測到整個囊腫區(qū)域，便于手術(shù)清理，提高了囊腫的清除率，避免疾病反復(fù)發(fā)作。與此同時，僅通過一條完成兩項操作，相對患者而言創(chuàng)傷更小，對血管和神經(jīng)的損傷也更少[8]。微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，對患者造成的創(chuàng)口較小，利于患者的后期恢復(fù)，同時還可以縮短患者的住院時間。另外微創(chuàng)手術(shù)在徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病變的同時，對患者的關(guān)節(jié)功能的影響較小，因此患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道微創(chuàng)治療成人腘窩囊腫的優(yōu)點(diǎn)在于對患者造成的創(chuàng)傷較小，對關(guān)節(jié)功能的影響較小，便于患者的后期恢復(fù)，在徹底清除囊腫的同時還可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病變，降低了患者的術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但該項技術(shù)對于臨床操作技術(shù)要求較高，在操作中也存在一定的困難，因此，需延長對此項操作的學(xué)習(xí)周期，便于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)師學(xué)習(xí)。