陳冬鳳，朱 文，劉 吉，陳 建

（江蘇省興化市中醫(yī)院肛腸外科，江蘇 泰州 225700）

環(huán)狀混合痔是肛腸科手術(shù)難題之一，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)中損傷肛管皮膚及粘膜過(guò)多，術(shù)后肛管狹窄或疼痛，或處理不徹底病變組織殘留，術(shù)后易發(fā)生水腫疼痛加劇，肛門不平整易復(fù)發(fā)等。我科自2017年至今，對(duì)環(huán)狀混合痔患者除采用外剝內(nèi)扎皮橋粘膜橋橫行離斷縫合術(shù)、PPH或TST術(shù)加外痔切除術(shù)外，部分病例采取環(huán)狀混合痔外切內(nèi)扎皮橋黏膜橋側(cè)縫合固定術(shù)臨床療效滿意，患者恢復(fù)較較快?，F(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，本組66例為住院環(huán)狀混合痔患者，男26例，女40例；年齡最大的82歲，最小的16歲，平均年齡49.6歲；其中結(jié)締組織樣外痔41例，炎性外痔包塊血栓性外痔25例；靜脈曲張樣外痔3例。

1.2 操作方法

術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血型、肝腎功能、快速電解質(zhì)、空腹血糖、全胸片、心電圖，必要時(shí)行腹部超聲及電子腸鏡檢查等，患者均術(shù)前自少量飲食，自行或者開塞露助排排空直腸糞便，常規(guī)消毒術(shù)野，局部浸潤(rùn)麻醉成功后，肛管充分松弛，充分暴露環(huán)狀混合痔外痔和內(nèi)痔，注意切口方向保證預(yù)留皮膚粘膜橋位置及其寬度，對(duì)于 較大痔核區(qū)進(jìn)行外剝內(nèi)扎，外痔部分均做梭行切口，從此切口向上將外痔及內(nèi)痔組織完整地從皺皮肌和內(nèi)括約肌上剝離至痔核根部，縮小痔蒂根部后鉗夾0號(hào)慕斯線結(jié)扎后保留根部0.5 mm后離斷痔核，將創(chuàng)面和創(chuàng)面間保留3 mm以上皮橋粘膜橋，對(duì)無(wú)法行外剝內(nèi)扎的痔核清除皮橋下多余痔組織，切除創(chuàng)面?zhèn)榷嘤嗥つw，將創(chuàng)面間松弛皮橋適當(dāng)張力向兩側(cè)牽拉后予4-0可吸收縫合線延留置皮橋創(chuàng)面?zhèn)乳g斷縫合固定，使皮橋平整覆蓋肛管，予可吸收止血紗布填塞后，塔形紗布、丁字帶加壓固定。術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴4～5天，便結(jié)患者多時(shí)蔬果，腹瀉患者少渣軟食，尼松60 mg肌注或靜推或靜滴，每日或12小時(shí)一次，予止痛治療，便后中藥熏洗，龍珠軟膏紗條換藥，普濟(jì)痔瘡栓或者太寧栓納肛，術(shù)后4～8天視皮橋粘膜橋粘連情況予拆線。

2 結(jié) 果

所有患者均一次性治愈，住院時(shí)間為7～10天，愈合時(shí)間12～21天，平均15天，術(shù)后無(wú)創(chuàng)面活動(dòng)性出血及感染。術(shù)后創(chuàng)面予術(shù)后3月內(nèi)隨訪發(fā)生單發(fā)皮橋水腫2例，直徑在0.5～0.6 cm，位于肛緣，予門診換藥時(shí)皮試針局麻下切除，后3～4天痊愈。肛內(nèi)墜脹不適2例、濕肛1例、大便干結(jié)后肛管黏膜撕裂傷3例、肛周皮膚角質(zhì)化2例均門診用藥后愈合；肛乳頭肥大2例（直徑＜0.3 cm），予中藥辨證施治痊愈。隨訪3年患者排便通暢，無(wú)肛門溢液，無(wú)肛門不完全失禁，無(wú)肛管狹窄，大便干結(jié)致I期肛裂2例，予軟化大便后愈合，預(yù)留皮橋黏膜橋發(fā)生皮贅3例，且直徑均小于0.5 cm，患者無(wú)不適主訴。

3 討 論

3.1 環(huán)狀混合痔是肛腸科疑難病種之一

其手術(shù)治療的難點(diǎn)在于既要將痔核切除又要術(shù)后肛門外觀美觀，患者排便舒適感增加，如果手術(shù)方式選擇不當(dāng)容易造成肛管狹窄或痔殘留。如今，患者術(shù)后肛門光滑整潔，無(wú)皮贅，且功能正常是醫(yī)生和患者共同的追求。外剝內(nèi)扎皮橋粘膜橋側(cè)固定術(shù)既解決了創(chuàng)面間保留皮橋粘膜橋下將痔組織剝離后皮橋粘膜橋滑動(dòng)問(wèn)題，又預(yù)防術(shù)后此處水腫的發(fā)生，且側(cè)固定術(shù)未將皮橋粘膜橋橫行離斷，血供連續(xù)，又防止外部創(chuàng)面粘連過(guò)快，保證引流通暢，促進(jìn)創(chuàng)面由內(nèi)向里生長(zhǎng)，縮短了術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，此手術(shù)方式既能將環(huán)狀痔核徹底處理，且最大程度保護(hù)肛管解剖生理功能，減少手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥，縮短療程，提高患者術(shù)后肛門外觀平整，值得研究推廣[1]。

3.2 皮橋粘膜橋側(cè)向縫合固定術(shù)及術(shù)后疼痛及護(hù)理體會(huì)

環(huán)狀混合痔手術(shù)關(guān)鍵是如何切除痔核和切除后創(chuàng)面和創(chuàng)面間的皮橋粘膜橋保留與整形，所以術(shù)前對(duì)痔核的創(chuàng)面切口選擇和創(chuàng)面間預(yù)留皮橋和黏膜橋很重要。橫行切除內(nèi)外痔時(shí)，切除后的粘膜與皮膚張力太緊皮橋缺血可致壞死會(huì)導(dǎo)致整形失敗和肛管狹窄，而側(cè)向縫合固定松弛皮橋血供良好，無(wú)缺血壞死的發(fā)生，皮橋粘膜橋彈性好，肛管擴(kuò)張延展性好，創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，患者恢復(fù)時(shí)間縮短[2]。此外，注意患者術(shù)后飲食管理，并且密切注意患者的排便護(hù)理，因?yàn)楦篂a和便結(jié)均會(huì)影響皮橋和粘膜粘合，術(shù)后患者指導(dǎo)排便時(shí)間和排便頻率，并每次詢問(wèn)排便后糞便量和性狀?？诜?rùn)腸通便中藥顆粒劑或聚乙二醇軟化大便，對(duì)于腹瀉患者口服益生菌制劑，積極處理和預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，予中藥煎劑辨證施治口服加熏洗。術(shù)后對(duì)患者創(chuàng)面的疼痛干預(yù)非常關(guān)鍵，因創(chuàng)面疼痛容易導(dǎo)致水腫的發(fā)生，加劇局部炎性反應(yīng)，且創(chuàng)面疼痛加劇患者肛內(nèi)墜脹程度，時(shí)有便意未盡感，導(dǎo)致許多患者頻繁做排便動(dòng)作，皮橋易發(fā)生水腫，每例術(shù)后患者予地佐辛或者尼松靜推或肌注止痛治療，我科觀察術(shù)前和術(shù)后予肌注或者靜滴尼松60 mg，控制疼痛非常理想，且頭暈及嘔吐副反應(yīng)極少發(fā)生，患者舒適度增加，換藥時(shí)疼痛明顯減輕，且患者肛內(nèi)墜脹及便意未盡感明顯減輕或消失[3]。側(cè)向縫合皮橋粘膜線結(jié)于術(shù)后四至八天間拆除；術(shù)后第五天、第十天做指診，輕揉擴(kuò)肛，鞏固肛管功能恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

術(shù)后采用定期電話隨訪或門診隨訪，隨訪三年，患者排便通暢，無(wú)肛門溢液，無(wú)肛門不完全失禁，無(wú)肛管狹窄，發(fā)生淺表性肛裂。

環(huán)狀混合痔手術(shù)后對(duì)肛門外觀的滿意度是療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一，皮橋粘膜橋側(cè)向縫合固定術(shù)對(duì)推動(dòng)環(huán)壯混合痔整形的發(fā)展具有一定的意義。