張 濤，馬艷艷*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

缺血性腦卒中是由腦組織血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的一種腦血管病，越來(lái)越多的研究表明Hcy是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，Hcy已經(jīng)成為缺血性腦卒中研究的一個(gè)切入點(diǎn)。

1 同型半胱氨酸的代謝及影響因素

同型半胱氨酸是蛋氨酸循環(huán)代謝過程的重要中間產(chǎn)物。體內(nèi)Hcy主要通過再甲基化、轉(zhuǎn)硫化途徑和腎臟代謝。目前研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素、維生素B6、B12和葉酸的缺乏、免疫抑制劑、抗癲癇藥物等藥物，吸煙和飲酒等不良習(xí)慣均可導(dǎo)致Hcy水平升高。

2 Hcy與缺血性腦卒中及其亞型的關(guān)系

國(guó)外的研究證明，Hcy水平每升高5 μmol/L，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高了59%，Hcy水平每降低5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則降低24%。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)Hcy 水平與缺血性腦卒中和復(fù)發(fā)性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，高水平Hcy人群患缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是低水平的1.71和1.24倍[1]。

隨著對(duì)Hcy研究發(fā)現(xiàn)，Hcy不僅與缺血性腦卒中的發(fā)病有關(guān)，而且與預(yù)后及復(fù)發(fā)關(guān)系密切。沈珺等[2]通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行NIHSS和BI評(píng)分，發(fā)現(xiàn)Hcy水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，與BI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示Hcy水平在一定程度上能夠幫助判斷缺血性腦卒中患者的預(yù)后。

腦梗死是最常見的卒中類型，為了針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防和治療，目前臨床應(yīng)用較多的是TOAST分型，目前Hcy與TOAST分型的關(guān)系尚不明確，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)Hcy僅與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中有關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)Hcy與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中及小動(dòng)脈閉塞型腦卒中有關(guān)，還有一些研究發(fā)現(xiàn)Hcy與心源性栓塞有關(guān)，目前關(guān)于Hcy與其他明確病因型腦卒中和原因不明性腦卒中研究較少，目前尚沒有研究發(fā)現(xiàn)Hcy與其他明確病因型腦卒中有關(guān)。明確 Hcy 與腦卒中發(fā)生的相關(guān)性，并且能精確到不同亞型腦卒中，對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生、嚴(yán)重程度判斷和臨床治療有一定的臨床意義。

3 HHcy導(dǎo)致缺血性腦卒中的機(jī)制

雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為Hcy與腦卒中具有相關(guān)性，但其導(dǎo)致缺血性腦卒中具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。綜合目前所掌握的相關(guān)文獻(xiàn)研究，Hcy可能通過以下幾種機(jī)制致?。?/p>

3.1 血管內(nèi)皮損傷

①Hcy 可降低血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（NOS）活性，使NO的生成減少，影響血管的舒張功能。②Hcy引發(fā)氧化應(yīng)激產(chǎn)生活性氧物質(zhì)，具有血管毒性，可抑制細(xì)胞精氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（CAT-1）的表達(dá)和功能，使NOS活性降低、NO生成減少或加速 NO氧化失活，最終消弱了NO對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

3.2 促進(jìn)血管平滑肌增值

Hcy可促進(jìn)血管平滑肌增增值，其增值程度與Hcy的作用時(shí)間及濃度呈正相關(guān)。Hcy促進(jìn)平滑肌細(xì)胞周期素的mRNA和Fos癌基因表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞I期合成，促使平滑肌細(xì)胞由靜止期進(jìn)入分裂期，最終導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖[3]。

3.3 脂質(zhì)代謝異常

Hcy在加速低密度膽固醇氧化的同時(shí)降低了高密度脂蛋白-膽固醇的保護(hù)作用，促使單核巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致脂質(zhì)條紋病變和纖維斑塊的形成。而且Hcy脫水代謝產(chǎn)物Hcy硫內(nèi)酯可以與載脂蛋白B游離氨基結(jié)合形成一種聚集的致密蛋白硫內(nèi)酯，易被巨噬細(xì)胞吞噬、降解，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中泡沫細(xì)胞的形成。

3.4 破壞機(jī)體凝血和纖溶的平衡

Hcy及其衍生物可促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，啟動(dòng)凝血因子Ⅴ、Ⅹ，并抑制組織纖溶酶活性物的活性，降低抗凝血因子Ⅲ、Ⅳ的活性，促進(jìn)血小板黏附和聚集導(dǎo)致血栓形成。Hcy還可通過與血小板ⅡB、ⅢA受體結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集，加速纖維蛋白合成及凝塊的形成，同時(shí)抑制ADP酶的活性，增強(qiáng)ADP對(duì)血小板的誘導(dǎo)聚集作用，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

總之，Hcy導(dǎo)致缺血性腦卒中的機(jī)制不是孤立存在的，而是血管內(nèi)皮受損、血管平滑肌增值、脂質(zhì)代謝異常、機(jī)體凝血和纖維平衡的破壞等多種機(jī)制相互作用，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

4 總 結(jié)

大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明Hcy是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腦卒中的發(fā)生、預(yù)后及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。雖然目前對(duì)Hcy的研究取得了較大的進(jìn)展，但Hcy導(dǎo)致腦血管疾病的機(jī)制及與TOAST分型的關(guān)系尚未明確。因此需要更多臨床研究解決這些問題，從而為腦卒中的預(yù)防和治療提供新的依據(jù)。