王愛民，邱永生

（上海市監(jiān)獄總醫(yī)院，上海 201316）

肺結(jié)核病是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題，是我國重點防控的傳染病，抗結(jié)核治療常須聯(lián)合使用3-5種藥物規(guī)則治療半年或更長時間，而抗結(jié)核藥物往往具有不同程度的肝毒性，聯(lián)合用藥容易出現(xiàn)抗結(jié)核藥物性肝損傷。監(jiān)管場所結(jié)核病是一個特殊群體，抗結(jié)核過程中肝損的發(fā)生情況鮮有報道，本研究針對監(jiān)管場所抗結(jié)核患者的隊列研究，分析性別、年齡、是否基礎(chǔ)合并病毒性肝炎、肝損發(fā)生階段等因素進行分析，以此為監(jiān)管場所的抗結(jié)核治療臨床治療實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在監(jiān)獄總醫(yī)院Winning Health CIS5.5.0.9病例管理數(shù)據(jù)庫中，接受抗結(jié)核治療的患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

肺結(jié)核接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案的患者。在醫(yī)院住院期間完成了強化治療及維持治療的患者。有治療前肝炎病毒標(biāo)志物檢測報告、定期血常規(guī)肝腎功能報告的患者。所有患者均為初治抗結(jié)核治療患者。

1.3 方法

本次研究采用回顧性、匿名的資料收集方法，不涉及結(jié)核病患者隱私，故倫理審查中同意免除知情同意簽字。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)核患者之年齡、性別等人口學(xué)資料以及治療前肝炎病毒標(biāo)志物檢測報告、定期血常規(guī)肝腎功能報告的患者等臨床數(shù)據(jù)進行收集匯總。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。對性別、年齡進行統(tǒng)計描述（例數(shù)/百分比）；對治療階段、合并基礎(chǔ)病毒性肝炎患者發(fā)生肝損構(gòu)成比較采用x2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

通過我院Winning Health CIS5.5.0.9病例管理系統(tǒng)查詢2015年1月～2019年11月全部肺結(jié)核病例，收集1646 例初治肺結(jié)核病接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案的患者，其中男1570例95.38%，女76例4.62%，年齡16～71歲，平均（35.77±11.27）歲。在1646例接受抗結(jié)核治療患者中出現(xiàn)DILI患者67例，DILI發(fā)生率4.07%。

2.2 DILI與患者性別、年齡關(guān)系

1646例接受抗結(jié)核治療患者，其中男性1570例，發(fā)生DILI 61例，肝損率3.89%。女性76例，女性發(fā)生DILI 6例7.89%。男、女DILI 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2.984，P＞0.05）； ≥60歲患者66例，發(fā)生DILI3例，肝損率4.55% ；年齡＜60患者患者1580例，發(fā)生DILI64例，肝損率4.05%；≥60歲患者DILI 發(fā)生率稍高于≤60歲患者，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.039，P＞0.05）。

2.3 DILI與丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒感染關(guān)系

研究資料中顯示血清學(xué)肝炎病毒標(biāo)志物陽性包括乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒207例12.58%，發(fā)生DILI20例，肝損率9.66%。顯示血清學(xué)肝炎病毒標(biāo)志物陰性1439例87.42%，發(fā)生DILI47例，肝損率3.27%。統(tǒng)計顯示DILI與血清學(xué)肝炎病毒標(biāo)志物有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（x2=18.962，P＜0.01）。

2.4 DILI發(fā)生時間

資料統(tǒng)計顯示DILI發(fā)生時間＜10天18例（26.87%），10～30天25例37.31%，30～60天21例（31.34%），＞60天3例（4.48%）；抗結(jié)核治療發(fā)生DILI強化期64例（95.52%），鞏固期3例（4.48%）。本次通過大樣本研究結(jié)論DILI主要發(fā)生在抗結(jié)核治療的強化期為主，鞏固期也可出現(xiàn)DILI，不容忽視。

2.5 DILI分型及程度分級情況

參照DILI的臨床分型及程度分級標(biāo)準(zhǔn)，本次研究資料統(tǒng)計肝細胞損傷型46例（68.66%），膽汁淤積型13例（19.40%），混合型8例（11.94%）；輕度肝損傷35例（52.24%，）中度肝損傷24例（35.82%），重度肝損傷8例（11.94%）；發(fā)生急性肝衰竭2例（2.99%），其中死亡1例（1.49%）。研究表明，發(fā)生DILI以輕、中度肝細胞損傷型為主，提示臨床工作者需要及時干預(yù)防止發(fā)展成重度肝損傷甚至肝衰竭。

3 討 論

抗結(jié)核藥物引起的肝功能損傷對人體的影響非常大，嚴(yán)重者可致人死亡，所以一定要加強對患者的治療干預(yù)[1]。本研究中1646 例肺結(jié)核患者發(fā)生DILI67例（4.07%）。首先，從統(tǒng)計的結(jié)果來看，在抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核過程中出現(xiàn)DILI與丙型肝炎病毒感染、乙型肝炎病毒感染以及抗結(jié)核治療時間等因素有關(guān)；既往有慢性肝炎或乙型肝炎病毒攜帶病史，在抗結(jié)核治療過程中引起肝損傷率增加[2]。因為羈押人員在接受抗結(jié)核治療之前相當(dāng)數(shù)量患者既往或正在吸食毒品，相當(dāng)數(shù)量人群感染丙肝病毒，入院時體質(zhì)較差，基礎(chǔ)疾病較多，因此發(fā)生DILI明顯增加；其次，DILI主要發(fā)生在抗結(jié)核治療的強化期，這與強化期聯(lián)合用藥品種多，藥量大相關(guān)，但鞏固期也可出現(xiàn)DILI，不容忽視，仍需要定期檢測肝功能的情況。再次，發(fā)生DILL與性別、年齡無明顯差異，與文獻資料[3]有所不同，分析原因主要是由于在押人群與社會人群在年齡分布上差異的結(jié)果。目前，我國結(jié)核病防治指南中未將抗結(jié)核治療前和治療中藥物性肝損傷列入監(jiān)測內(nèi)容，臨床醫(yī)生缺乏指南的指導(dǎo)，肝臟功能監(jiān)測項目開展主要取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，這就給抗結(jié)核治療可能發(fā)生的DILI留下了隱患。監(jiān)管場所抗結(jié)核治療面臨特殊群體，新形勢下對執(zhí)法提出更高的要求，更大的壓力，患者有了更高的期待，為了保障在押人員完成全程抗結(jié)核治療，減少結(jié)核藥物肝損傷至關(guān)重要，因此，治療前必須對即將啟動抗結(jié)核治療的患者進行充分評估。DILI 的臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，可以表現(xiàn)為無癥狀性肝功能異常，也可以呈現(xiàn)急性肝炎的表現(xiàn)，癥狀較輕的患者表現(xiàn)為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，癥狀較為嚴(yán)重的患者可致肝衰竭，甚至危及生命［4］，臨床醫(yī)生在抗結(jié)核治療期間需警惕嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生。