吳佳蕓李瑞菡石皓月黃 力

非ST段抬高性心肌梗死病人推薦規(guī)范抗血小板治療[1]，存在出血時需提前終止抗血小板治療，但同時會增加心血管事件再發(fā)風(fēng)險[2]。對于這類病人單純西醫(yī)治療無法達(dá)到良好臨床療效，而結(jié)合中醫(yī)“整體觀念，辨證論治”的思想，異病而同治，活血止血并舉，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體出凝血狀態(tài)平衡，改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量和臨床療效?，F(xiàn)將老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例的中西醫(yī)結(jié)合診療過程總結(jié)報道如下。

1 病歷資料

病人，男，86歲，2017年2月28日入院。主因“發(fā)作性胸悶2年，加重11 d，尿血20 d”以“非ST段抬高型心肌梗死、膀胱癌尿血”收入院?，F(xiàn)病史：病人2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，活動后氣喘，活動耐量較前明顯下降，入院后查心電圖(ECG)顯示：心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。腦鈉肽(BNP)252 pg/mL，心肌酶及肌鈣蛋白I(cTnI)在正常范圍。心肌核素顯像顯示：左室前壁基底部放射性分布稀疏減少，靜息心肌灌注顯像示左室前壁基底部心肌嚴(yán)重缺血或梗死可能(見圖1)。診斷為冠心病，予阿司匹林抗血小板及降脂、擴(kuò)展冠狀動脈等治療后好轉(zhuǎn)出院，其后病人規(guī)律用藥，每于勞累后偶有胸悶不適。2017年2月9日病人無明顯誘因肉眼可見無痛性尿血，尿中夾有暗紅色血塊、腐肉樣物，無腰痛、尿頻、尿急等不適。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)3.51×1012/L，血紅蛋白(Hb)112 g/L；腹部CT顯示：左側(cè)輸尿管局部輕度擴(kuò)張，膀胱內(nèi)稍高密度影；腹主動脈下段瘤樣擴(kuò)張，鈣化斑內(nèi)移，考慮動脈瘤伴夾層可能。腹主動脈CT血管成像(CTA)顯示：腹主動脈粥樣硬化改變，下段動脈瘤伴壁間血腫形成，局部穿通潰瘍形成；膀胱右側(cè)壁異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，腫瘤性不除外。泌尿系超聲顯示：膀胱壁不光滑(見圖2)。診斷為膀胱腫物，收入泌尿外科住院治療。2017年2月16日行膀胱鏡取活檢，術(shù)中病理：膀胱黏膜高級別浸潤性尿路上皮癌。2017年2月17日病人胸悶加重，ECG示ST-T輕度改變，未見明顯抬高， cTnI 14.6 ng/mL，考慮為非ST段抬高型心肌梗死，但因病人術(shù)后且腎功能差、腹主動脈壁間血腫，遂未予雙抗治療，予低分子肝素3 000 U皮下注射，每日1次，抗凝及穩(wěn)定斑塊治療后病情稍穩(wěn)定，收入中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科進(jìn)一步治療。刻下癥：胸悶，偶有活動后氣喘，體力差，食欲一般，睡眠一般，尿血，大便正常。自發(fā)病以來體重下降約5 kg。

既往高血壓病史20余年，規(guī)律口服氯沙坦鉀100 mg(每日2次)降壓，自述血壓控制良好；陳舊性腦梗病史20年；慢性心功能不全3年，規(guī)律口服托拉塞米片20 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg，每日1次；慢性腎功能不全病史3年，慢性阻塞性肺疾病病史3年。個人史：吸煙史30年，平均每天20支。

體格檢查：脈搏63次/min，血壓108/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫 36.6 ℃，呼吸18次/min，神清，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率63次/min，律不齊，第一心音稍低，未聞及心臟雜音。腹軟，未觸及明確搏動性包塊，雙腎區(qū)無腫脹、無壓痛，腎區(qū)無叩擊痛、叩痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛，未觸及包塊，雙下肢不腫。入院后檢查，血常規(guī)：RBC 2.96×1012/L，Hb 94 g/L，血小板計數(shù)252×109/L；尿常規(guī)：RBC(高倍視野)7.6 HPF，白細(xì)胞計數(shù)(高倍視野)30.9 HPF；凝血：凝血酶原活動度(PTA)85%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.11，活化部分凝血活酶時間(APTT)40 s，尿微量白蛋白9 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐1.39 mg/mmol Cr；心肌梗死指標(biāo)：cTnI 0.37 ng/mL，BNP 1 100 pg/mL；血生化：尿素氮(BUN) 15.61 mmol/L。ECG：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、異常Q波(Ⅰ、Ⅱ、aVF)、T波倒置(V1～V4、Ⅰ、aVL)。腹部增強(qiáng)CT示：雙腎多發(fā)囊性病變，右腎下極高密度結(jié)節(jié)；腎旁滲出，左側(cè)輸尿管管壁增厚，炎性改變？腹主動脈瘤(見圖3)。

西醫(yī)診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死；慢性心功能不全，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級；膀胱癌；高血壓3級，極高危；慢性腎功能不全；慢性阻塞性肺疾病；肺氣腫；腹主動脈動脈瘤；陳舊性腦梗死。

西醫(yī)治療：那曲肝素3000 U(每日1次)抗凝；螺內(nèi)酯片20 mg(每日1次)、托拉塞米片20 mg(每日1次)利尿；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg(每日1次)擴(kuò)展冠狀動脈；泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg(每日1次)護(hù)胃；金水寶膠囊0.99 g(每日1次)益腎；地西泮片2.5 mg(每晚1次)鎮(zhèn)靜；水飛薊賓葡甲胺片100 mg(每日2次)保肝；普伐他汀鈉片40 mg(每晚1次)降脂并穩(wěn)定斑塊。

2017年3月2日復(fù)查尿潛血(-)。2017年3月6日病人胸悶不適，查雙下肺細(xì)濕啰音、雙下肢水腫，血壓109/61 mmHg，心率44次/min，體溫38.5 ℃，ECG顯示aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置較前加深；心肌梗死指標(biāo)：cTnI 0.734 ng/mL，BNP 925 pg/mL；血常規(guī)：Hb 60 g/L。予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染、輸血紅細(xì)胞2 U，加用硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg(每日1次)單聯(lián)抗血小板治療。后間斷出現(xiàn)胸悶，無胸痛，cTnI逐漸降至0.283 ng/mL，BNP 467.2 pg/mL。2017年3月19日 cTnI降至0.051 ng/mL，停用低分子肝素改用華法林鈉片1.50 mg(每日1次)及波立維75 mg(每日1次)治療，無胸悶胸痛及尿血后出院。

2 門診診療經(jīng)過

2017年3月23日初診，病人出院3 d后再次出現(xiàn)肉眼可見無痛性尿血，無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，現(xiàn)已停用華法林及波立維。偶有胸悶，納差，形體消瘦，眠可，大便尚可，舌暗紅苔白膩，脈沉。血常規(guī)：RBC 2.96×1012/L，Hb 94 g/L，血小板計數(shù)167×109/L；尿常規(guī)：RBC 2 371.4 /μL，RBC(高倍鏡)426.9/Hp。中醫(yī)診斷：血證(尿血)氣虛血瘀證，治以益氣活血止血。處方：生黃芪30 g，三七粉(沖)3 g，生蒲黃10 g，花蕊石15 g。7付，水煎服，每日一劑，早晚分服。后隨訪病人反復(fù)出現(xiàn)尿血、胸悶，復(fù)查cTnI 0.114～0.191 ng/L，ECG示：完全右束支傳導(dǎo)阻滯、可疑下壁梗死(Ⅲ、aVF)、ST-T段異常(V4、V5、V6)。

2017年3月30日二診，病人仍有尿血，心煩，無胸悶，納差，大便干，皮膚瘙癢，舌暗裂紋苔少，脈沉細(xì)弦。血常規(guī)：RBC 3.85×1012/L，Hb 121 g/L，血小板計數(shù)195×109/L；尿常規(guī)：WBC 707.0 /μL，RBC 703.0 /μL，血細(xì)胞66 /μL；心肌梗死指標(biāo)：cTnI 0.160 ng/L，BNP 375.3 pg/mL。ECG顯示：完全右束支傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度，懷疑下壁心肌梗死，輕度QT間期延長，負(fù)的T波 V4，平的T波 Ⅰ、Ⅱ(見圖4)?？紤]病人陰虛表現(xiàn)較前明顯，中醫(yī)診斷：血證(尿血)，氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證。治以益氣養(yǎng)陰、活血止血法。處方：生黃芪20 g，生地30 g，知母15 g，玄參20 g，麥冬20 g，降香15 g，葛根30 g，生蒲黃10 g，三七粉(沖)3 g，花蕊石15 g，赤芍10 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，紅景天30 g，炙甘草8 g。7付，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年4月13日三診，病人無胸悶，仍有尿血，皮膚不瘙癢，納食增加，便不干，舌暗苔少，脈沉細(xì)。血常規(guī)：RBC 2.88×1012/L，Hb 90 g/L，血小板計數(shù)184×109/L；尿常規(guī)：WBC 649.3 /μL，RBC 8 909.6 /μL，RBC(高倍鏡)1 603.7/Hp，血330 /μL；心肌梗死指標(biāo)：cTnI 0.092 ng/L，BNP 657.8 pg/L。考慮病人肌鈣蛋白較前下降、尿血指標(biāo)較前升高、貧血加重病情進(jìn)展，治則不變，加強(qiáng)益氣滋陰養(yǎng)血、收斂止血之功，故調(diào)整中藥處方如下：前方生黃芪改用30 g，去知母、白鮮皮、地膚子、紅景天，加天花粉30 g、側(cè)柏炭20 g、藕節(jié)炭15 g、艾葉炭15 g、山萸肉30 g、阿膠珠(烊化)15 g。14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。

服藥14劑后病人無胸悶，尿色漸趨正常，納食改善，眠可。后間斷就診，繼續(xù)中藥口服治療，治則治法不變，依癥狀逐漸加大黃芪用量為90 g，加減其他止血藥如大薊、小薊、蒲黃炭、阿膠珠等。自2017年12月21日隨訪至今，病人精神狀態(tài)好，無胸悶胸痛，無尿血，納食香，睡眠可，大便正常，體重較初診時增長5 kg左右。復(fù)查尿潛血(-)、cTnI(-)，貧血情況亦較初診時改善，血常規(guī)：RBC 3.44×1012/L，Hb 102 g/L。

3 治療難點(diǎn)

病人高齡，既往有高血壓、腦梗死、膀胱癌病史，同時存在慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等多器官功能障礙，病程遷延日久且病情復(fù)雜。存在高凝血狀態(tài)(與高齡和腫瘤有關(guān))，心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險極高。病人間斷出現(xiàn)胸悶不適，心電圖提示心肌缺血表現(xiàn)，肌鈣蛋白波動于較高水平，再發(fā)心肌梗死可能性大。病人膀胱腫物黏膜活檢術(shù)后，又有腹主動脈瘤壁間血腫形成、慢性腎功能不全病史，出血風(fēng)險高，無法應(yīng)用足量抗凝藥物，發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死后不能規(guī)范雙抗治療。

4 討 論

4.1 病例分析 本例病人為老年男性，反復(fù)尿血，偶有胸悶、活動后氣喘，納可、眠差、便干，舌暗裂紋苔少，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)主要診斷為“非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血”，同時合并高血壓、心功能不全、腎功能不全等慢性病史，病情復(fù)雜，抗凝、抗血小板治療用藥有局限，多則出血加重、少則易再發(fā)心肌梗死，治療處于進(jìn)退兩難境地。

而本病在中醫(yī)學(xué)中一般歸屬于血證、胸痹心痛的范疇，病因病機(jī)考慮病人年老腎虛，又經(jīng)膀胱鏡術(shù)后，元?dú)夂膫怅巸商?，“氣為血之帥”，氣虛不能推動血行，日久瘀血?nèi)阻，血不循常道而出血。氣能攝血，氣虛統(tǒng)血無力，血不歸經(jīng)，故出現(xiàn)尿血。腎氣不足，封藏不固，血隨尿出。腎陰虧虛，虛火內(nèi)動，灼傷脈絡(luò)，熱迫血行而出血。氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)，心脈痹阻致胸悶胸痛?？梢姡瑥闹嗅t(yī)學(xué)角度分析，因人而異，四診合參，辨證論治，胸痹心痛及尿血，雖異病而可同治。以益氣養(yǎng)陰，活血止血為大法用藥，因臨床表現(xiàn)的差異分別佐以涼血止血、化瘀止血、收斂止血、溫經(jīng)止血等藥。調(diào)本與治標(biāo)共舉，以達(dá)止血而不留瘀，通脈而不破血。最終病人尿血止，胸悶、胸痛亦未作，收效顯著。

4.2 理論基礎(chǔ) 尿血，在中醫(yī)學(xué)中又稱溲血，歸屬于血證范疇，慢性病程多以本虛標(biāo)實(shí)[3]為主，虛證多為氣虛、陰虛、氣陰兩虛，實(shí)證則多見濕熱、瘀血[4]?！皻馓搫t血脫”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]曰：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而流出也”。唐容川云：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦有瘀血”“離經(jīng)之血便為瘀”，而瘀血內(nèi)阻，血不循常道，離經(jīng)外出，故瘀血既是形成尿血的病理產(chǎn)物又是致病因素。該癥病人辨證為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，故治療從虛從瘀論治。

4.3 黃力教授臨證經(jīng)驗(yàn)

4.3.1 整體觀念，辨證論治 “整體觀念、辨證論治”是中醫(yī)基本理論特點(diǎn)之一。病人同時存在胸悶、胸痛及尿血的主癥，西醫(yī)考慮不同的發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn)，診斷為非ST段抬高型心肌梗死和膀胱癌尿血，兩者分而治之則相互矛盾。而從中醫(yī)角度認(rèn)知，人體是一個有機(jī)的整體，辨證上整體分析，依據(jù)臨床癥狀及舌脈等四診合參，故考慮病人為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證，予益氣養(yǎng)陰、活血止血法擬方治療。

4.3.2 治血必治氣，重視脾陰 “治血必治氣”來源于清·唐宗海的血證理論，《血證論》[6]中言：水火氣血相互維系，調(diào)氣是治療血證的關(guān)鍵，尤其需調(diào)脾胃之氣。因食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。至于治氣，亦宜以脾為主。因氣雖生于腎中，然食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽氣，乃從水中蒸騰而上。黃芪，補(bǔ)氣升陽、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹，為君藥，補(bǔ)益脾氣而固攝血液，同時助心血行，止血、活血并用，逐漸加大用藥劑量，使藥力蓄積，加用砂仁、炒內(nèi)金等加強(qiáng)脾胃運(yùn)化，使補(bǔ)而不滯。黃力教授認(rèn)為脾為后天之本，脾陰、脾陽相互為用，相互依存，重脾要兼顧脾之陰陽，不能一味重視脾陽，在益氣基礎(chǔ)上予生地、知母、玄參、麥冬、天花粉、山萸肉、枸杞子、黃精等藥潤燥養(yǎng)血，滋補(bǔ)脾陰?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“水精四布，五經(jīng)并行”，王冰認(rèn)為“是水精布，經(jīng)氣行，筋骨成，血?dú)忭槨?，張志聰言：“水精四布者，氣化則水行，故四布于皮毛。五經(jīng)并行者，通灌于五臟之經(jīng)脈也”，脾陰足而有水津，滋脾而能升津，升津而血?dú)忭?、五臟通，故離經(jīng)之血止而五臟調(diào)和。

4.3.3 標(biāo)本同治，注意分期 本例病人以氣陰兩虛為本，以出血為標(biāo)。出血之初，在益氣滋陰的同時必須加用止血藥，標(biāo)本同治，“存得一分血，便保得一分命”。在選擇止血藥時根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，辨其寒熱虛實(shí)偏重，擇選寒、溫、散、斂不同藥性的止血藥配伍應(yīng)用。陰虛內(nèi)熱，熱迫血行者，予滋陰藥和涼血止血藥，如大小薊、側(cè)柏炭、白茅根；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)，予化瘀止血藥，如三七粉、蒲黃、花蕊石。出血后期，多有血虛，注重養(yǎng)血[7]，多予溫經(jīng)止血藥如艾葉炭，益脾陽、固沖脈；予炒炭藥加強(qiáng)收斂止血之功，如藕節(jié)炭、側(cè)柏炭；予山萸肉、阿膠珠等滋陰補(bǔ)血止血。

4.3.4 重視活血止血藥應(yīng)用 氣為人體重要的精微物質(zhì)之一，有推動血行的作用，《醫(yī)林改錯》[8]記載：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而瘀，以致氣滯血瘀證”，故在用藥時常需配伍適量活血之品，如本例中所用三七粉、蒲黃、赤芍、紅景天。

因瘀血既是出血的病理產(chǎn)物又是致病因素，王綿之[9]提到“止血的原則之一為止血防瘀”，又涼血止血藥寒涼易涼遏留瘀，收斂止血藥其性收澀，有留瘀斂邪之弊，加用化瘀止血藥，可使止血而不留瘀。故在臨證時要重視活血止血藥的使用，例如本例中使用的三七粉、蒲黃、花蕊石。

5 結(jié) 語

本例診治經(jīng)驗(yàn)表明：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范治療中存在矛盾點(diǎn)時，當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的優(yōu)勢，標(biāo)本兼治。本例老年非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血，經(jīng)西醫(yī)規(guī)范抗血小板、抗凝治療，多則出血加重，少則再發(fā)胸悶甚至心肌梗死，存在局限性。此時結(jié)合中醫(yī)思想辨其雖異病而證同，以益氣養(yǎng)陰、活血止血為大法，因證而治，同時注重疾病分期和發(fā)展變化，用藥因癥而變，以止血而不留瘀，通脈而不破血，最終臨床獲效明顯?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合在治療過程中能發(fā)揮各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充，為抗血小板、抗凝治療有局限時提供了新的治療思路。

圖1 心肌核素顯像結(jié)果

圖2 泌尿系超聲檢查結(jié)果

圖3 腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

圖4 ECG檢查結(jié)果