陳嘉

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院綜合骨科，廣西柳州 545001）

膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種好發(fā)于中老年人的慢性關節(jié)疾病，其主要發(fā)生機制為膝關節(jié)退行性病變或骨質增生，由于KOA 發(fā)病緩慢，多數(shù)患者隨著時間推移膝骨關節(jié)逐漸出現(xiàn)紅腫、僵硬、畸形甚至無法活動，嚴重影響患者日常生活。 目前我國KOA 的發(fā)病率8.1%， 國外 （＞65 歲） 人群 KOA 的發(fā)病率達 50.0%。KOA 通過引起關節(jié)形成骨贅、縮小間隙、消耗髕下脂肪墊、骨質疏松等進一步降低膝關節(jié)功能以及損傷關節(jié)軟骨。KOA 的發(fā)病預示著膝關節(jié)軟骨細胞的增殖和凋亡平衡遭到破壞，而機體組織中的各種細胞因子與軟骨細胞的形成、軟骨基質的降解、滑膜炎癥以及骨贅形成密切相關。 該文就KOA 相關炎性因子及康復治療進展做一綜述。

1 KOA 相關炎性因子

軟骨細胞的損傷修復過程中白細胞介素家族發(fā)揮了不可或缺的作用，近些年研究發(fā)現(xiàn)的IL-1 及IL-1β 在整個KOA 炎癥過程中占有重要影響。 由于關節(jié)軟骨的生物力學環(huán)境較為復雜，在受到外界創(chuàng)傷或退變等KOA 致病因素下使軟骨的生物力學平衡破壞，而這種超過正常生理水平的壓力將直接引起IL-1β、TNF-α 和MMPs-13 等炎癥因子高表達， 進一步破壞軟骨的保護作用，加速KOA 進展。 其中凋亡細胞比例約占KOA 軟骨細胞18%， 而健康人群的比例僅占3.0%； 甚至有研究表示KOA 軟骨細胞中的凋亡細胞占比高達51.0%。 張國梁等報道稱IL-1β 經(jīng)誘導軟骨細胞后將促進細胞凋亡， 使軟骨細胞中IL-6、IL-10、TNF-α 等炎癥因子水平升高， 促進蛋白酶MMP-2、MMP-3 和MMP-9 等表達，抑制Ⅱ型膠原與蛋白聚糖活性， 然而經(jīng)miR-502-5p 轉染后可發(fā)現(xiàn)軟骨細胞凋亡速率顯著延緩，有助于降低軟骨細胞損傷程度。 有其他學者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，Notch 信號通路中的Jagged 1 和DAPT 蛋白可調(diào)節(jié)軟骨細胞自噬而誘導KOA。 另外有學者通過注射p38 MAPK 抑制劑于骨性關節(jié)炎模型大鼠膝關節(jié)腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)骨性關節(jié)炎的疾病進程可得到有效延緩。

2 康復治療進展

2.1 藥物治療

運用藥物治療可有效緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能，雖無法從根本上改變關節(jié)軟骨病理狀態(tài)，但可有效提高患者生存質量。 臨床上運用較多的為非甾體抗炎藥物，可通過口服給藥或局部外用擦劑、噴霧劑、貼膏劑等。 其鎮(zhèn)痛效果明顯且不良反應較輕，易于患者接受。 但有學者認為，盡管非甾體抗炎藥物的臨床鎮(zhèn)痛效果顯著，但存在個體差異，部分患者出現(xiàn)明顯胃腸道等不良反應，臨床上應根據(jù)患者病情及藥物耐受情況酌情使用。 對于使用非甾體抗炎藥物效果不佳的患者可推薦使用關節(jié)腔內(nèi)注射，如糖皮質激素、透明質酸鈉類，其消腫止痛效果可達6 個月～1 年，但同時注意任一關節(jié)腔內(nèi)注射每年應控制在4 次內(nèi)。 除此外，還可給予患者使用氨基葡萄糖類、多西環(huán)素、硫酸軟骨素等抗風濕藥和軟骨保護劑，該類藥物通過減少軟骨損傷來延緩患者病情進展，并可長期服用。 蔡偉對87 例KOA 患者進行分組對照治療，發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療效果顯著，有助于患者膝關節(jié)功能恢復。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療方法較多， 其中以針灸運用較為廣泛，可分為溫針灸、火針、刺絡拔罐、毫針針刺等，通過針刺穴位（如足三里）改善膝關節(jié)微循環(huán)，緩解炎癥反應，促進部分關節(jié)功能恢復。 劉文文等在治療KOA 中使用溫針灸聯(lián)合毫火針發(fā)現(xiàn)，該方法可顯著緩解患者膝骨關節(jié)疼痛、僵硬癥狀。 艾灸也常作為治療KOA 的手段，在穴位上放置新鮮姜片或蒜片，放上艾絨制成的艾炷并點燃，或直接使用艾條熏灸穴位，直至穴位所在皮膚發(fā)熱、紅暈等，同時避免燒燙傷，可達到良好的止痛效果。 除此外，基于經(jīng)絡、臟腑為理論依據(jù)的按摩手法，包括推拿整復、關節(jié)拉伸、彈筋點穴、理筋整骨等，通過直接刺激達到滑利關節(jié)、舒展筋骨、松解粘連作用，緩解關節(jié)肌肉緊張、牽伸關節(jié)肌腱復合體，平衡動靜力系統(tǒng)，有助于緩解膝關節(jié)肌力平衡失調(diào)導致的膝關節(jié)疾病，對膝關節(jié)功能障礙療效確切，但不足以維持長期療效。 何天翔等對66 例KOA 患者運用理筋整骨手法治 療，具有不錯的愈顯率。

2.3 運動療法

在非手術治療方案中， 運動療法為首選方案，但目前國內(nèi)應用較少。 運動療法提倡在KOA 急性發(fā)作期以練習股四頭肌肌力為主的膝關節(jié)活動訓練，不主張在膝關節(jié)早期屈曲功能障礙進行股四頭肌增強訓練，考慮在膝關節(jié)屈曲獲得理想角度后再進行股四頭肌增強訓練[12-13]。 經(jīng)運動訓練后以感受有輕度疼痛為宜，若次日仍感覺疼痛，則提示運動量過大，在運動中應予以調(diào)整， 通過運動療法可達到預防關節(jié)屈曲畸形、避免關節(jié)活動度下降、增強肌肉力量目的。 訓練方法通常包括主動伸膝訓練、關節(jié)牽引、持續(xù)性關節(jié)被動活動、多點抗阻訓練、踩踏不同質地物訓練，利用器具更換體位練習關節(jié)活動的控制能力。

2.4 手術治療

非手術治療病情無變化甚至加重，嚴重阻礙患者日?；顒訒r，可考慮手術治療。 根據(jù)患者病情來選擇手術方式。 近年來關節(jié)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，逐漸被應用于KOA 的診療，但僅適用于關節(jié)面退變程度較輕、無畸形以及較年輕患者，雖療效確切但無法從根本上解決關節(jié)面損傷。 保留關節(jié)面手術的還有脛骨高位截骨術， 主要針對患者關節(jié)面破壞較輕，原發(fā)性膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎，含膝關節(jié)內(nèi)翻等。運用脛骨高位截骨術矯形改變膝關節(jié)力線，恢復軟骨面受力平衡，為修復受損提供良好環(huán)境。盧正楷等[14]在治療56 例輕中度內(nèi)側間室病變KOA 患者，具有較佳療效，且并發(fā)癥較少。 若患者處于KOA 晚期，關節(jié)面退變嚴重，這時人工關節(jié)置換術可作為最有效的治療手段。 劉剛等通過人工關節(jié)置換術治療KOA 患者，可明顯改善膝關節(jié)功能和生活質量。 由于該術式受限于假體壽命、假體穩(wěn)定性及機體排異等問題，故不推薦＜60 歲患者使用。

2.5 健康教育及生活指導

以調(diào)節(jié)患者生活方式為主， 減少不合理運動，減輕關節(jié)負荷來保護膝關節(jié)，通過適度騎自行車、平地散步、太極拳等有氧運動來完成日常運動量。 曾令峰等通過指導KOA 患者進行傳統(tǒng)太極拳運動發(fā)現(xiàn)緩解關節(jié)疼痛及僵硬癥狀，且安全性較高。 培養(yǎng)患者正確的活動姿勢對減少錯誤姿勢給關節(jié)帶來的損傷具有重要意義，如屈膝搬運重物、單車座椅過低等錯誤訓練方法都是造成KOA 發(fā)病的危險因素。 與此同時做好宣教工作同樣重要，教育患者正確鍛煉關節(jié)周圍肌肉、合理補充鈣劑和微量雌激素、合理膳食，以及加強全身功能鍛煉均為防治KOA 的有效方法。

3 展望

目前有關KOA 的康復與治療研究均獲得較大進展，但對于KOA 的具體發(fā)病機制研究仍是當前熱點。KOA 的疾病進展伴隨著長期、慢性的病理變化，目前的治療方法均無法阻礙軟骨膜的進一步退變。 因此，在臨床中應根據(jù)患者個體差異、結合影響康復因素來調(diào)整治療方案，給予患者最合適的個體化治療，配合合理的關節(jié)功能鍛煉，養(yǎng)成良好的活動意識。