姚瑤，于翠紅

（山東省榮成市中醫(yī)院，山東榮成 264300）

丹麥麻醉師Henrik Kehlet 博士在1999 年提出了快速手術(shù)(FTS)或加速術(shù)后恢復(fù)(ERAS)方案，以促進(jìn)術(shù)后早期和安全的恢復(fù)。 采用了增強(qiáng)的恢復(fù)方案以縮短術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥。 這些方案包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合護(hù)理方法和適當(dāng)?shù)幕颊呓逃?。具體來說，Kehlet 的原始模型包括患者最佳會(huì)診、腹腔鏡/微創(chuàng)入路、充分鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和動(dòng)員、避免鼻胃管、膀胱導(dǎo)管和引流管。 在結(jié)腸直腸手術(shù)中引入電子逆向分析技術(shù)后，相關(guān)協(xié)議已被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果， 包括但不限于心胸外科、5 個(gè)頭頸外科、6 個(gè)泌尿外科、7 個(gè)婦產(chǎn)科和整形外科。

1 臨床資料

該研究對(duì)OGS 目前的臨床路徑進(jìn)行了回顧，以確定再優(yōu)化的操作步驟。 研究借助MEDLINE、EMBASE和 Cochrane 圖書館(2000 年 1 月—2015 年 12 月)的文獻(xiàn)資料完成了相關(guān)臨床研究綜述。 一般的搜索標(biāo)準(zhǔn)是“增強(qiáng)恢復(fù)手術(shù)”和“快速恢復(fù)手術(shù)”。 使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心 (OCEBM) 的I 至V 級(jí)評(píng)估每項(xiàng)研究的證據(jù)水平，I 級(jí)反映的證據(jù)水平最高(OCEBM 2011)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前階段

在術(shù)前評(píng)估時(shí)，建議患者戒煙，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 Pluvy 等[3]表明，吸煙者會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后皮膚壞死[3.60(2.62～4.93)]，傷口愈合延遲和傷口感染 [2.07 （1.53～2.81）]， 和手術(shù)部位的并發(fā)癥[1.79（1.57～0.42）]。 Myers 等人也進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧和薈萃分析，得出結(jié)論，術(shù)前戒煙8 周或更少的吸煙者術(shù)后肺部和傷口并發(fā)癥并沒有減少。 他們的結(jié)論主要是基于回顧性研究的bm III 級(jí)證據(jù)， 因此必須謹(jǐn)慎解釋?；谏鲜鍪聦?shí)，我們建議患者盡早戒煙，并為所有患者提供戒煙治療。

2.2 藥物治療

根據(jù)歐洲麻醉學(xué)協(xié)會(huì)(ESA)的指導(dǎo)方針，患者應(yīng)該服用苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和巴比妥類藥物等常規(guī)藥物。 咪達(dá)唑侖是一種苯二氮卓類藥物，被廣泛研究和用于藥物前治療。 它顯示高代謝清除，起效快、半衰期短，給藥途徑多，不良反應(yīng)少(如打嗝、咳嗽、惡心、嘔吐，1%～3%)。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT) (OCEBM II-III 級(jí))顯示唾液皮質(zhì)醇水平顯著下降。在舌下給藥7.5 mg 咪達(dá)唑侖期間和術(shù)后測(cè)量的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素。 Cochrane 數(shù)據(jù)庫研究顯示咪達(dá)唑侖可減輕疼痛 (咪達(dá)唑侖平均2.56(標(biāo)準(zhǔn)差[SD]0.49);安慰劑均數(shù) 4.62 (SD， 1.49);(P＜0.005)和焦慮(咪達(dá)唑侖平均 1.52 [SD， 0.3];安慰劑均數(shù)3.97 [SD， 0.44];P ＜ 0.000 1)。 另一 Cochrane 綜述表明，病人出院后管理抗焦慮的術(shù)前用藥法沒有延遲的價(jià)格相比安慰劑條件(OCEBM III 級(jí))。 Alpha-agonists 如可樂定減少焦慮和提供鎮(zhèn)靜和手術(shù)后疼痛緩解， 改善了非阿片類鎮(zhèn)痛管理，減少了術(shù)后惡心嘔吐(PONV)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

為最大限度地降低手術(shù)期誤吸的風(fēng)險(xiǎn)(“門德爾松綜合征”)、減弱術(shù)后分解代謝，當(dāng)前的ESA 禁食指南允許成人和兒童在固體食物中禁食6 h， 在清澈液體中禁食2 h。 手術(shù)前飲用咖啡、無奶茶、無漿果汁(建議1 級(jí))。

2.4 抗生素的使用

美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)有一個(gè)被廣泛接受的傷口分類系統(tǒng)， 該系統(tǒng)基于手術(shù)過程中預(yù)期的污染程度。OGS 被定義為“清潔污染的傷口”，其中的viscus 是進(jìn)入控制條件下，沒有不尋常的污染。 沒有抗生素預(yù)防，手術(shù)部位感染(SSI)的速度在10%～15% (OECBM IV)。一個(gè)系統(tǒng)回顧和薈萃分析Tan et al(2011)顯示顯著減少后SSI 的風(fēng)險(xiǎn)管理單一劑量的抗生素和安慰劑 (相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)， 0.27 (0.11 - 0.68)) (OCEBM III 級(jí))。 但是，如果口腔菌群如厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌被覆蓋，則應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股亍?因此，該研究認(rèn)為青霉素或阿莫西林可用于OGS 的預(yù)防。

2.5 血液檢查

根據(jù)ESA 的指導(dǎo)方針，頭頸外科手術(shù)被歸類為中度風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)OGS 檢查的健康患者，以心臟風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分為I 類或II 類。 在日前沒有中風(fēng)或肺栓塞的基礎(chǔ)上，是否服用ACs 取決于血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，如非風(fēng)濕性房顫患者和無其他危險(xiǎn)因素的患者(如既往血栓形成、糖尿病、高血壓、年齡)，ACs 可在術(shù)前暫停，術(shù)后可在夜間或日間恢復(fù)；其他如高危房顫，人工心臟瓣膜假體，或有靜脈血栓栓塞病史的人，不適合使用交流電。

乙酰水楊酸(ASA)：血小板輸血(開始使用兩種濃縮物)；華法林：2.5～5 mg 靜脈注射(IV)維生素 k。 6～12 h后重復(fù)INR。 也可考慮新鮮冷凍血漿或凝血酶原濃縮物非維生素 k 依賴的 ACs， 如 davigatran， rivaroxaban，apixaban，和edoxaban:停止或延遲下一劑量，進(jìn)行機(jī)械壓縮，液體置換和輸血。 如果仍發(fā)生不控制的出血，使用活化重組因子VII、凝血酶原凝血復(fù)合物、木炭過濾(達(dá)比加群)和血液透析肝素。 一般情況下，停藥后4 h凝血應(yīng)正常。 如果在緊急情況下， 使用每1U 肝素鈉1U 的硫酸魚精蛋白。

3 討論

FTS 理念旨在提高患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 同時(shí)降低住院費(fèi)用。 過去10 年收集的大量數(shù)據(jù)表明，由于住院時(shí)間縮短，護(hù)理質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益都有所改善。 Nicholson等人回顧了近40 個(gè)臨床試驗(yàn)(主要在結(jié)直腸和泌尿外科)， 結(jié)果顯示住院時(shí)間縮短了20%(縮短了約1 d)，30 g 內(nèi)所有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也降低了(RR， 0.71[0.60 -0.86])。這篇文章中描述的大多數(shù)干預(yù)措施已經(jīng)通過充分記錄的數(shù)據(jù)被證明是有效的。每天飲酒超過60 g 會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 使用BIS 監(jiān)測(cè)的異丙酚等患者特異性滴定麻醉劑將避免過量或不足的劑量，并將許多常見的術(shù)后不良反應(yīng)最小化，包括PONV，可使患者更早走動(dòng)并縮短住院時(shí)間。 纖維蛋白膠可減少術(shù)后出血及血腫形成。 對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的多模式阿片保留鎮(zhèn)痛應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)的正頜手術(shù)。 我們知道吸煙會(huì)增加手術(shù)后的并發(fā)癥，但是我們還不清楚在手術(shù)前多久我們應(yīng)該建議戒煙來產(chǎn)生效果。 大多數(shù)研究沒有對(duì)患者的尼古丁水平進(jìn)行化學(xué)測(cè)試， 因此存在測(cè)量偏差。我們建議在第一次就診時(shí)戒煙，并堅(jiān)持在手術(shù)前2周戒煙。