辛佳蔚 潘曉東 余爾涵 王迎青

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001）

教學(xué)評價是教育教學(xué)中的一項基本任務(wù)，是學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量和數(shù)量的直接反映，并與學(xué)生的進(jìn)步和成才密切相關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)教育者面臨的挑戰(zhàn)是如何有效地應(yīng)用評估，來幫助學(xué)生將理論知識和專業(yè)實踐相結(jié)合。課程教學(xué)中的傳統(tǒng)評估方式是筆試，而筆試通常在學(xué)期中或?qū)W期末進(jìn)行，僅方便考察學(xué)生的知識能力，難以對學(xué)生的實際應(yīng)用能力進(jìn)行評測，且無法進(jìn)行實時動態(tài)觀測。對于臨床醫(yī)學(xué)這類實踐性強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，僅靠傳統(tǒng)意義上的筆試難以達(dá)到準(zhǔn)確評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果的作用。為此，我們將真實性評價（Authentic assessment）方法［1］引入《神經(jīng)病學(xué)》的課堂教學(xué)，擬對學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)做出更為貼切的描述。

一、真實性評價的內(nèi)涵及優(yōu)勢

真實性評價是一種由美國評價培訓(xùn)協(xié)會專家威金斯（Grant Wiggins）提出的充分體現(xiàn)多元化與發(fā)展性的學(xué)生評價思想，［2］它體現(xiàn)了一種基于構(gòu)建主義的學(xué)生評價理念和方法。其不僅局限于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化測驗手段，而是由多途徑、非結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)情境中的一系列評價方法組成。［3］將對學(xué)生知識與技能掌握程度的考察納入一個“真實性”任務(wù)，通過對該任務(wù)完成過程的跟蹤，評判學(xué)生解決問題、交流合作、批判性思考等多種復(fù)雜能力的發(fā)展?fàn)顩r。［4］與傳統(tǒng)評價方法相比較，真實性評價方法的進(jìn)行性過程可為學(xué)生能力發(fā)展的評估提供更加精確的反饋，擁有真實性、直接性、多元性、注重過程、照顧個性等多重優(yōu)勢。［5］《神經(jīng)病學(xué)》是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。本課程通過理論授課、臨床見習(xí)和實習(xí)，使學(xué)生掌握神經(jīng)病學(xué)的理論知識和系統(tǒng)的專業(yè)技能，為將來臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)能力本位課程強(qiáng)烈的應(yīng)用實踐屬性迫切需要教學(xué)者建立一個有力且多層面的評價體系，而真實性評價策略則是這一需求的良好滿足者。其已被證明有利于促進(jìn)學(xué)生形成未來工作所需的專業(yè)技能、綜合知識和職業(yè)態(tài)度，從而非常適合用于臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)課程的評價。

二、案例教學(xué)法的定義與實施策略

案例教學(xué)法是一種以提高學(xué)生綜合能力為目標(biāo)，使用真實采編或改寫案例作為教學(xué)媒介的仿真式教學(xué)方法。［6］教育者在課前準(zhǔn)備中結(jié)合該課程教學(xué)目的，從現(xiàn)實中采編合適案例作為基本教學(xué)素材，以便在課堂上將學(xué)生引入某個特定的仿真情境中去，接著通過師生之間、學(xué)生之間的雙向互動、積極討論、探尋思考，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維和推理判斷能力。案例教學(xué)法的具體實施步驟包括：課前案例準(zhǔn)備階段（案例采編或改寫、教學(xué)過程規(guī)劃、案例布置、課前案例學(xué)習(xí)）、課中案例教學(xué)階段和課后作業(yè)反饋階段。案例教學(xué)法顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)活動中以教師為主體，學(xué)生為客體，通過教師教授令學(xué)生追求“對”或“錯”答案的一元化灌輸式教學(xué)模式；轉(zhuǎn)而尋求以學(xué)生為主體和中心，教師為輔助，引導(dǎo)學(xué)生在模擬真實場景中不斷自主探尋，解決問題，逐步提高的構(gòu)建主義教學(xué)模式。本應(yīng)用探索采用真實性評價指導(dǎo)下的案例教學(xué)法來進(jìn)行《神經(jīng)病學(xué)》課程的教授。

三、真實性評價下的案例教學(xué)法應(yīng)用舉例

（一）課前準(zhǔn)備

課前備課時先由本學(xué)科專任教師確定課程的教學(xué)計劃及教學(xué)目標(biāo)，明確學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)任務(wù)、真實性評價標(biāo)準(zhǔn)及真實性評價規(guī)則。在學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)的安排上采用案例教學(xué)方法，根據(jù)每節(jié)課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)及要求，從臨床病案中尋找具有典型性和啟發(fā)性，甚至具有疑難性的病例資料作為教學(xué)案例加工的原料。每個案例需包括基本信息、教學(xué)問題、真實性評價量表三個部分?；拘畔⒅饕ú∪说牟∈焚Y料、病人主訴、體格檢查結(jié)果、神經(jīng)病學(xué)量表及病人心理評估等信息。教學(xué)問題由專任教師緊緊圍繞當(dāng)堂課的教學(xué)目的而設(shè)置，可帶有混淆性，目的是使學(xué)生能夠確切掌握當(dāng)堂課的理論知識，并靈活加以應(yīng)用。在專任教師備課結(jié)束后，可通過召集教研室其他教師共同開會的方式來收集意見和建議并進(jìn)行不斷修改完善，直至達(dá)成統(tǒng)一意見。意見一致后，不斷細(xì)化具體課堂實施細(xì)節(jié)，以完成詳細(xì)設(shè)計。課前教輔人員及學(xué)生課代表等需通過網(wǎng)絡(luò)平臺或班級群等向?qū)W生發(fā)放教學(xué)資料，動員及培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備工作，完成課前小組學(xué)習(xí)并填寫團(tuán)隊學(xué)習(xí)記錄，反饋給專任教師進(jìn)行相應(yīng)評價。以第十四章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中的第五節(jié)額顳葉癡呆為例，提供病例如下：男性，36 歲，主述“言語減少、行為異常1 年余”?；颊哂?013 年3 月始漸出現(xiàn)言語減少，言語表達(dá)欠佳，反應(yīng)遲鈍，隨地便溺，常做重復(fù)搓手動作。病程中無發(fā)作性神志不清、肢體抽搐，無幻覺及妄想，無迷路，可認(rèn)識家人，簡單言語理解尚可。最近已無法正常經(jīng)營小賣店，日常生活能力受損。MMSE 評分26/30，MoCA 評分+（16/30），額葉評定-FAB+（10/18），詞語流暢性測驗+9（＜25 異常），神經(jīng)心理評估：數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測試30 分，數(shù)字廣度+（7）分，瑞氏聽覺言語測試+（17）分，日常生活活動能力+（65）分。課前準(zhǔn)備中圍繞該病例進(jìn)行課堂設(shè)計及真實性評價設(shè)計，強(qiáng)調(diào)額顳葉癡呆為神經(jīng)退行性癡呆的第三大病因，其癥狀以語言和行為異常為突出表現(xiàn)，結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生對該患者的語言和行為異常進(jìn)行辨別，得出相關(guān)結(jié)論。

（二）課堂教學(xué)

課堂教學(xué)是案例教學(xué)活動中最重要的一環(huán)，在課堂教學(xué)中堅持以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)案例展開學(xué)習(xí)，通過對課本中基本理論知識的初步學(xué)習(xí)，閱讀病例所提供的病史、體格檢查等資料，身臨其境地作為臨床醫(yī)生對病例診斷展開討論，并形成階段性結(jié)果。在案例學(xué)習(xí)中，學(xué)生可采用分組學(xué)習(xí)討論的形式，整合意見由小組代表進(jìn)行公開分享，完成課例設(shè)置的各項“真實性任務(wù)”，而任課教師則適時進(jìn)行講解、點(diǎn)評、啟發(fā)式提問及總結(jié)。同時任課教師對學(xué)生完成“真實性任務(wù)”的情況進(jìn)行評價，學(xué)生也進(jìn)行自評、互評和組間評價，從而形成真實性評價的結(jié)果意見。

在評價的過程中，真實性評價通過學(xué)生間的互評提高了學(xué)生本體在評價中的權(quán)重，學(xué)生在這門課中掌握知識的好壞，除了任課教師的評價外，同組及同班的同學(xué)也可以參與評價，增加了評價的及時性和客觀性，也使同學(xué)更有參加討論和表達(dá)自我的內(nèi)在動力。真理越辯越明，通過持續(xù)而逐步深入的討論和意見整合，使同學(xué)們進(jìn)入探究式學(xué)習(xí)的海洋，在身臨其境的感受下，不斷接近真相，獲得啟發(fā)。而真實性評價的導(dǎo)向性作用，可以促進(jìn)學(xué)生積極參與討論并通過自身努力取得良好的組間及組內(nèi)評價，通過討論獲得的知識也容易被牢記。課堂上教師可以結(jié)合病例，組織小組討論，并搜集幾個典型的小組討論結(jié)果供全班探討，在討論中引導(dǎo)學(xué)生將額顳葉癡呆與阿爾茲海默病、路易體癡呆等相近疾病進(jìn)行區(qū)分。討論后可確定病人病情，并引導(dǎo)學(xué)生確定對該病例的治療方案，在理解病理本質(zhì)基礎(chǔ)上予病因治療，使學(xué)生理解SSRI 類藥物可能對于強(qiáng)迫和異嗜癥狀治療有輕微療效，美金剛治療存在的爭議問題，而CHEI 治療或可能加重病情。課堂討論結(jié)束后，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)和組間互評的真實性評價工作，并搜集相關(guān)信息。此階段，答案的正確與否并不是最關(guān)鍵的，關(guān)鍵是看學(xué)生參與討論的積極性及進(jìn)步程度，即學(xué)生是否通過討論環(huán)節(jié)真正理解了該病例，并在將來能做出正確判斷。

（三）課后作業(yè)與評價

學(xué)生在課后需要進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)，完成習(xí)題作業(yè)并填寫課后反饋小結(jié)報告。教師對課堂教學(xué)的情況進(jìn)行及時總結(jié)，填寫課堂教學(xué)反饋情況報告，由助教或課代表匯總、整理、總結(jié)，根據(jù)真實性評價的結(jié)果不斷改進(jìn)教師的教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)手段，真正實現(xiàn)“以評促教，以評促學(xué)”。課程的評價方式主要分為階段性成績評價和形成性真實性評價兩個方面。其中階段性成績評價占比50%，形成性真實性評價占比50%。在成績評價中，期末理論考試成績占比50%，平時成績占比50%。期末理論考試采用標(biāo)準(zhǔn)化筆試測試形式，平時成績包括課后作業(yè)、專業(yè)技能操作及考勤三部分。形成性真實性評價主要通過課堂教學(xué)中的形成性評價來實現(xiàn)，包括課堂學(xué)生互評，課堂教師評價，隨機(jī)測驗，案例分析等部分，在課程的教授過程中逐步累積，動態(tài)調(diào)整以形成最后的分?jǐn)?shù)值。在此案例中，課后通過布置三個新增病例對同學(xué)們課堂學(xué)習(xí)的知識進(jìn)行鞏固，同學(xué)們上交答案，教師給出分?jǐn)?shù)，該分?jǐn)?shù)作為平時成績的一部分納入考核。

四、教學(xué)效果及反思

（一）階段性成績反饋

本課題組將真實性評價下的案例教學(xué)法在福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系的《神經(jīng)病學(xué)》課程教學(xué)中進(jìn)行應(yīng)用，并搜集相關(guān)資料進(jìn)行比對。期末理論考試成績是了解該項教改效果的觀測指標(biāo)之一。課題組將采用新的教學(xué)方法的本科生期末《神經(jīng)病學(xué)》理論考試成績與往年相對比，發(fā)現(xiàn)成績略有提高，但幅度不大，進(jìn)一步進(jìn)行試卷分析發(fā)現(xiàn)，分值提高的部分主要是病例分析題的部分，而對于基礎(chǔ)理論題的作答，提高并不明顯。課題組分析后認(rèn)為：案例教學(xué)法主要在課堂時間鍛煉了學(xué)生靈活運(yùn)用課本知識解決臨床問題的能力，而形成性的真實性評價激發(fā)了每個學(xué)生參與課堂討論的積極性及自主學(xué)習(xí)的熱情，這些對提高學(xué)生的綜合實踐能力都有很大裨益。但期末理論考試考評的內(nèi)容主要局限于課本理論原理的作答，難以對學(xué)生的高級綜合能力進(jìn)行評價，筆試的測驗方式也容易受到學(xué)生應(yīng)試技巧等的影響。再者，由于課堂上熱火朝天的討論和小組研學(xué)環(huán)節(jié)，使任課教師用于描述課本基礎(chǔ)理論知識點(diǎn)的時間相應(yīng)縮減，這或許也是學(xué)生期末筆試成績未能明顯增加的原因之一。為此，下一步可以在課程計劃外增加安排討論時間或是小組研修活動，將課堂時間多騰出一部分進(jìn)行理論知識的鞏固，或可以進(jìn)一步提高學(xué)生的理論筆試成績。

新方法下學(xué)生的平時成績明顯高于往屆學(xué)生，首先活躍的課堂氣氛和熱烈的討論氛圍，人人參與的新形式使得學(xué)生對于本課程的興趣程度大增，從而缺勤率大幅減少；其次，案例教學(xué)法緊緊圍繞神經(jīng)病學(xué)臨床診斷工作展開，以救死扶傷為主線，通過情境化的教學(xué)設(shè)計將神經(jīng)病學(xué)理論知識與臨床實踐技能鍛煉有機(jī)融為一體，寓教于用，鍛煉了學(xué)生的臨床決策思維、自主學(xué)習(xí)與創(chuàng)新能力、溝通協(xié)作能力、探索性學(xué)習(xí)能力等，從而大幅改善了課后作業(yè)及專業(yè)實踐操作的成績。

（二）教學(xué)案例合理性反饋

通過問卷調(diào)查，課題組了解到，超過一半的同學(xué)（＞70%）對課題組編制的教學(xué)案例持肯定態(tài)度，認(rèn)為所采編的教學(xué)案例貼近臨床實際，具有應(yīng)用性和啟發(fā)性，對學(xué)習(xí)幫助大；也有少部分同學(xué)認(rèn)為“不滿意”。教學(xué)案例的采集與編撰具有一定挑戰(zhàn)性，需要“來源于臨床而又富有啟發(fā)性”，需要任課教師編寫時既綜合全科醫(yī)學(xué)知識又突出神經(jīng)病學(xué)主線，既符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律又融入臨床診斷混淆性的特點(diǎn)，特別是要能提煉出明確的評價要點(diǎn)和分值以供現(xiàn)場真實性評價所使用。因此，真實性評價下的課程案例編寫工作也是一項極富挑戰(zhàn)性的工作，需要編寫的教師勇于創(chuàng)新，不斷探索，反復(fù)改進(jìn)，以達(dá)到最優(yōu)。而案例編寫的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)性，則需要整個教學(xué)團(tuán)隊步調(diào)一致，相互配合，通力協(xié)作。編撰案例的過程也有利于激發(fā)教師的創(chuàng)造性和工作熱情。

（三）課堂教學(xué)情況反饋

調(diào)查顯示，對于課堂案例教學(xué)的效果，絕大多數(shù)同學(xué)（92.6%）認(rèn)為課任教師充分調(diào)動了課堂氣氛，營造了良好的學(xué)習(xí)討論氛圍，較好地激發(fā)了學(xué)生參與的熱情。課堂教學(xué)是本項改革最重要的實施環(huán)節(jié)，新的教學(xué)模式使課堂上教師的角色發(fā)生了變化，教師從講述者和灌輸者變?yōu)榱艘龑?dǎo)者，啟發(fā)和推動整個教學(xué)過程向前發(fā)展；而學(xué)生不再是被動的接受者，而是作為準(zhǔn)醫(yī)生的身份主動參與病例的討論和診斷，了解病史，提出假設(shè)，加以論證，做出初步診斷并接受質(zhì)疑。傳統(tǒng)的教師和學(xué)生的教與學(xué)的關(guān)系被打破，啟發(fā)參與式的探究性學(xué)習(xí)占據(jù)了主導(dǎo)性的地位，學(xué)生人人參與，樂在其中，在教師營造的實際應(yīng)用場景中逐漸提高臨床診斷水平。新的教學(xué)模式也對任課教師的能力提出了更高的要求，教師除了傳統(tǒng)的講述技能外，還需要有把控課堂討論時序，引導(dǎo)議題深入發(fā)展，實時給予學(xué)生真實性評價的能力，這對提高專任教師的教學(xué)實踐技能也是大有裨益的。

（四）教學(xué)效果反饋

通過調(diào)查問卷，課題組發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對新的教學(xué)模式的認(rèn)可度高，認(rèn)為新的教學(xué)模式“有利于臨床實踐技能的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)提高”的高達(dá)91.2%，85%以上的同學(xué)認(rèn)為新的教學(xué)模式“有利于自主學(xué)習(xí)與創(chuàng)新、人際溝通與團(tuán)隊協(xié)作”，希望在未來的課程中繼續(xù)維持此種教學(xué)方式。在課前預(yù)習(xí)與準(zhǔn)備工作中，學(xué)生通過自主查詢資料，預(yù)習(xí)課本，自學(xué)相關(guān)理論知識，小組分工探討等環(huán)節(jié)，提出解決“真實性任務(wù)”的初步方案，鍛煉了自主學(xué)習(xí)、聯(lián)系溝通的技巧，提升了自力更生克服困難的勇氣與意志。在課堂教學(xué)中，通過教師展示的生動的臨床案例，學(xué)生得以進(jìn)入特定的臨床情境，抓住病例所展現(xiàn)的特點(diǎn)，不斷循跡深入，探尋得到最后的結(jié)果。在非現(xiàn)實環(huán)境下對臨床案例進(jìn)行探討，觀點(diǎn)交鋒，小組內(nèi)部討論，腦力激蕩，有利于增強(qiáng)學(xué)生的邏輯與思辨性，鍛煉學(xué)生運(yùn)用理論知識解決實際問題的能力，并充分提高溝通技巧和團(tuán)隊協(xié)作能力。

絕大多數(shù)學(xué)生（＞85%）對在案例教學(xué)法中融入真實性評價持肯定態(tài)度，認(rèn)為案例教學(xué)法側(cè)重學(xué)生能力的培養(yǎng)，而真實性評價的融入使得這種側(cè)重有了可以量化的激勵性指標(biāo)，并努力創(chuàng)造激勵途徑使學(xué)生可以充分展現(xiàn)其能力，二者的有機(jī)結(jié)合可以用案例創(chuàng)造出仿真的臨床情境，使得師生的教與學(xué)的目的更明確，過程更真實，內(nèi)容更具體，形式更規(guī)范。在課堂教學(xué)中增加出了不少形成性評價，教學(xué)過程進(jìn)行的同時開展了評價過程，促進(jìn)了教學(xué)與評價的有機(jī)結(jié)合。教師評價與學(xué)生自評相結(jié)合，學(xué)生自評與同學(xué)他評相結(jié)合，既激發(fā)了學(xué)生的主觀能動性，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又避免了自我評價過于主觀帶來的成績偏移。真實性評價的結(jié)果被納入學(xué)生的期末成績，使學(xué)生的評價不拘泥于期末筆試和平時作業(yè)，而著重于學(xué)生運(yùn)用知識實際解決臨床問題的能力，可確保評價更為公正。

五、小結(jié)

課題組嘗試將真實性評價下的案例教學(xué)法融入《神經(jīng)病學(xué)》的教學(xué)，初步獲得了成功。但在該教學(xué)模式的繼續(xù)探索中，還需要努力注意以下幾個方面：（1）在教學(xué)案例的選編中，如何選擇具有典型性和迷惑性的神經(jīng)病學(xué)案例來建立教學(xué)案例庫；（2）如何改進(jìn)真實性評價中的形成性指標(biāo)，使其貼切地評估學(xué)生掌握該門課程的實際情況；（3）如何對教師的教學(xué)技巧進(jìn)行培訓(xùn)，使其更好地滿足新的教學(xué)模式的需要；（4）如何給予學(xué)生更好的課前指導(dǎo)和課后鞏固，以彌補(bǔ)課堂時間理論知識講解減少所帶來的筆試成績壓力?？傊?，采用真實性評價下的案例教學(xué)法進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)課程的講授還處在探索階段，還需要醫(yī)學(xué)教育工作者持續(xù)不斷地努力來繼續(xù)推進(jìn)該教學(xué)模式的改善和推廣。