涂 增，鄒曉毅，劉 佳，張 靜，楊 春，葉 彬，郭亞楠，陸 合

（重慶醫(yī)科大學(xué) 病原生物學(xué)教研室，重慶 400010）

醫(yī)學(xué)教育的出現(xiàn)是人類(lèi)對(duì)健康與疾病認(rèn)識(shí)提高后的一種現(xiàn)實(shí)回應(yīng)，同時(shí)也是人民群眾對(duì)疾病的預(yù)防從被動(dòng)到主動(dòng)的過(guò)程，未來(lái)的醫(yī)生應(yīng)該是集醫(yī)療、保健、預(yù)防、健康管理“四位一體”的醫(yī)療行為執(zhí)行者[1-3]。因此如何在院校教育有限的時(shí)間內(nèi)，提高學(xué)生的臨床思維能力，縮短學(xué)生畢業(yè)后的崗位適應(yīng)期，培養(yǎng)能有效執(zhí)行《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》、順應(yīng)新時(shí)期復(fù)合要求的人才成為醫(yī)學(xué)教育的永久課題。受我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平和全球新發(fā)傳染病的影響，未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)感染性疾病應(yīng)該仍然是我國(guó)居民常見(jiàn)病，在醫(yī)生日常工作中占很大的比例。尤其是伴隨著我國(guó)人口老齡化和二胎政策的放寬，以及人類(lèi)同自然接觸的增多，病原感染性疾病患者很可能在一段時(shí)間內(nèi)呈上升趨勢(shì)。因此，病原生物學(xué)的學(xué)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)生在未來(lái)全面開(kāi)展預(yù)防、治療、保健等具有顯著的影響。醫(yī)學(xué)生務(wù)必具備足夠、完善的病原生物學(xué)知識(shí)才能全面評(píng)估、照顧病患的感染性疾病。由于病原種類(lèi)多、致病機(jī)制復(fù)雜，再加上社區(qū)感染的復(fù)雜性和多樣性，因此需要對(duì)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)該學(xué)科的有效訓(xùn)練。

1 當(dāng)前我國(guó)病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的不足

我國(guó)醫(yī)學(xué)生教育的課程體系一直執(zhí)行“1+1”的模式，即“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)+臨床醫(yī)學(xué)”的模式。這種結(jié)構(gòu)有許多優(yōu)點(diǎn)，但在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段缺乏對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)關(guān)鍵基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)停留在表面，無(wú)法聯(lián)系臨床，最終導(dǎo)致學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)際工作能力以及繼續(xù)學(xué)習(xí)能力都相對(duì)較差[4-5]，延長(zhǎng)了學(xué)生進(jìn)入崗位后的適應(yīng)時(shí)間。好的實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)該不僅可以加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與理解，還能夠進(jìn)一步鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手和臨床思維能力，并成為讓學(xué)生提早進(jìn)行臨床思維和提高學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的重要教學(xué)手段。病原生物學(xué)課程包含了致病、免疫、檢查、防治等臨床相關(guān)性?xún)?nèi)容，這使得病原生物實(shí)驗(yàn)課教學(xué)在整個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的地位尤為重要[6-7]。

目前，國(guó)內(nèi)高校病原生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)仍然普遍將人體寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)完全分開(kāi)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)系統(tǒng)性疾病認(rèn)識(shí)不全面；同時(shí)受學(xué)時(shí)、生物安全和經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題的影響，大多數(shù)高校往往只開(kāi)展一些簡(jiǎn)單的、經(jīng)典的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中大多主要以教師示教、學(xué)生操作、教師總結(jié)來(lái)完成，整個(gè)教學(xué)過(guò)程教師缺乏激情、學(xué)生缺乏思考[8-9]。

2 病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課程引入臨床相關(guān)性的探索和實(shí)踐

2.1 基于培養(yǎng)臨床思維的實(shí)驗(yàn)課程大綱和內(nèi)容的設(shè)置

目前大多數(shù)院校的病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容基本上都是按生物學(xué)分類(lèi)來(lái)進(jìn)行的，如人體寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)驗(yàn)分為線(xiàn)蟲(chóng)、吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)分為細(xì)菌、真菌、病毒等。這種學(xué)科結(jié)構(gòu)雖然明確，但是學(xué)生往往興趣不大，更難以讓學(xué)生將關(guān)鍵基礎(chǔ)知識(shí)與臨床內(nèi)容結(jié)合起來(lái)。為讓學(xué)生早臨床、多臨床、提前進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，我校將病原生物學(xué)和免疫進(jìn)行整合，成立了病原生物學(xué)及免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室。隨后在實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容上以器官系統(tǒng)為主線(xiàn)將病原生物按腸道、血液、呼吸道、蟲(chóng)媒、皮膚、性傳播等進(jìn)行分類(lèi)，并將免疫的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)與相關(guān)病原檢測(cè)進(jìn)行整合，改變過(guò)去單純以生物學(xué)分類(lèi)為主的教學(xué)。每堂課以系統(tǒng)疾病為名稱(chēng)，要求在人體寄生蟲(chóng)學(xué)和醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)中要相互融合，如在進(jìn)行腸道原蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師要有意設(shè)計(jì)有關(guān)醫(yī)學(xué)微生物的內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，每次的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容除要求能使學(xué)生充分掌握相關(guān)病原生物的感染、預(yù)防、治療、檢驗(yàn)等相關(guān)知識(shí)外，還積極借助實(shí)驗(yàn)室的病理、宿主等標(biāo)本進(jìn)一步拓展到其他學(xué)科，如藥學(xué)、病理學(xué)等，最終實(shí)現(xiàn)臨床相關(guān)性的完全導(dǎo)入。這將使學(xué)生對(duì)引起系統(tǒng)疾病的病原生物有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)疾病致病機(jī)制的全面認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。上述教學(xué)改革實(shí)施以來(lái)，學(xué)生普遍表現(xiàn)出對(duì)實(shí)驗(yàn)課的濃厚興趣，并積極反饋要求增加病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)，改變了過(guò)去學(xué)生單純?yōu)樯蠈?shí)驗(yàn)課而實(shí)驗(yàn)的局面，充分調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

2.2 基于培養(yǎng)臨床思維的創(chuàng)新性教學(xué)方法的應(yīng)用

如果把實(shí)驗(yàn)大綱和實(shí)驗(yàn)內(nèi)容比喻為實(shí)驗(yàn)課的血和肉，那么創(chuàng)新性教學(xué)方法就是賦予這些血和肉靈性的魂。臨床醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力是影響其終身職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素，院校教育要幫助學(xué)生早臨床、多臨床，就要多在教學(xué)方法和形式上進(jìn)行創(chuàng)新和改革。我校病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)在參考國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀教學(xué)方法的基礎(chǔ)上[10-15]，利用實(shí)驗(yàn)室原有的病理標(biāo)本展示柜、宿主展示柜，通過(guò)增加視頻、微課、虛擬網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)[16]、流程討論等混合式教學(xué)，在實(shí)驗(yàn)課上施行“小醫(yī)院”式實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式，結(jié)合實(shí)驗(yàn)課上教師提出的相關(guān)病例，讓學(xué)生推測(cè)病因并展開(kāi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)，給出預(yù)防意見(jiàn)，有機(jī)地將疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、防治等相關(guān)關(guān)鍵基礎(chǔ)知識(shí)同病原生物的形態(tài)、致病性、免疫性等聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)生通過(guò)病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課程完成類(lèi)似醫(yī)院的疾病診療過(guò)程和臨床思維過(guò)程，獲得了較好的教學(xué)效果。

2.3 基于培養(yǎng)臨床思維實(shí)驗(yàn)前的臨床相關(guān)性準(zhǔn)備

臨床思維就是如何判斷患者的疾病、如何實(shí)施個(gè)性化治療，即根據(jù)臨床問(wèn)題，分析、解決臨床問(wèn)題的過(guò)程。醫(yī)生在面對(duì)病患時(shí)，考查的是多學(xué)科知識(shí)和技能。為此，實(shí)驗(yàn)前的臨床相關(guān)性準(zhǔn)備必不可少。首先要求授課教師要熟悉該堂實(shí)驗(yàn)課的臨床相關(guān)性，所安排的病例和問(wèn)題均要以系統(tǒng)為模塊，全面體現(xiàn)患者情況，突出對(duì)學(xué)生“四位一體”的訓(xùn)練，有意識(shí)針對(duì)學(xué)生臨床思維中容易出現(xiàn)的片面性、被動(dòng)性、特異性和非特異性處理不當(dāng)?shù)冗M(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀和大健康，同時(shí)針對(duì)網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)，融入循證醫(yī)學(xué)思維，最終達(dá)到全面提高學(xué)生綜合能力和臨床思維能力的訓(xùn)練。上課教師主動(dòng)要求到醫(yī)院參加臨床實(shí)踐，把好教師關(guān)；隨后上課教師積極同實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備教師充分協(xié)商，在學(xué)生的實(shí)驗(yàn)過(guò)程有意識(shí)地設(shè)置“攔路虎”，如：在腸道疾病中給同組學(xué)生準(zhǔn)備了不同混合物的糞便標(biāo)本，并要求學(xué)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析；在血液疾病實(shí)驗(yàn)中設(shè)置了不同的免疫檢測(cè)結(jié)果和病原檢測(cè)結(jié)果；在蛔蟲(chóng)患者治療中引入了囊蟲(chóng)病患者等。經(jīng)過(guò)這樣精心準(zhǔn)備的實(shí)驗(yàn)，突出了臨床的不確定性，使學(xué)生每堂課都面臨新的問(wèn)題，促進(jìn)了學(xué)生的自學(xué)能力和思維能力，使學(xué)生每次在“小醫(yī)院”式實(shí)驗(yàn)教學(xué)中都學(xué)有所成。

3 實(shí)驗(yàn)課程納入臨床相關(guān)性的意義

病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)不僅是讓學(xué)生學(xué)會(huì)革蘭染色、知道生化反應(yīng)、認(rèn)識(shí)蟲(chóng)體或卵的技能，更重要的是通過(guò)這些基本的技能來(lái)理解疾病，建立起對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，掌握與臨床相關(guān)性的關(guān)鍵基礎(chǔ)知識(shí)。因此這種“小醫(yī)院”式的實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革不僅讓學(xué)生學(xué)會(huì)了基本技能，更提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。通過(guò)對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法和思路，能夠讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)“早臨床”，利于幫助學(xué)生牢固教學(xué)內(nèi)容，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，能夠幫助醫(yī)學(xué)生較早地實(shí)現(xiàn)作為醫(yī)療、保健、預(yù)防、健康管理“四位一體”醫(yī)生執(zhí)行者的角色轉(zhuǎn)換，為未來(lái)首診正確和傳染病的預(yù)防奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由于實(shí)驗(yàn)課程中包括了寄生蟲(chóng)、微生物、免疫，所以對(duì)教師自身的素質(zhì)和能力也提出了新要求，倒逼教師不斷給自身充電的同時(shí)，也開(kāi)闊了教師的科研思維，出現(xiàn)了學(xué)科整合新亮點(diǎn)，達(dá)到了一舉多得的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生在院校教育畢業(yè)后，雖然都普遍進(jìn)行了規(guī)培，但學(xué)生的臨床能力仍然差強(qiáng)人意。所以要全面整體提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力，除加強(qiáng)規(guī)培的要求和標(biāo)準(zhǔn)外，改革院校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，尤其是改革在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程中積極引入臨床相關(guān)性應(yīng)該是未來(lái)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這需要我們?cè)谂W(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，有機(jī)結(jié)合我國(guó)自身的實(shí)際，及早深入、細(xì)致、針對(duì)性地對(duì)醫(yī)學(xué)生的院校教育進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，積極探索如何在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中及早融合臨床相關(guān)性，讓學(xué)生在“早臨床”中掌握理解關(guān)鍵基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為執(zhí)業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。