高明昕 蔣鳳仙 王珍 趙紅銀 張霞芬

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院脊柱科，江蘇 蘇州 215000)

脊柱骨折是較為常見的外科骨折之一，約占所有骨折的5%～6%。其中，胸腰椎骨折較為多見，約占70%～80%，也是較難處理的骨折，若處理方法不當，極易造成患者功能障礙[1]。目前，胸腰椎骨折大多需要進行手術治療來解除脊髓神經(jīng)壓迫，避免進一步損傷，但術后由于麻醉、臥床、排尿環(huán)境和/或姿勢改變、心理緊張及焦慮等因素，部分患者會發(fā)生尿潴留。有研究[2]顯示，脊柱手術患者術后尿潴留發(fā)生率為10%～44%。臨床上對于胸腰椎骨折術后尿潴留的患者通常采取的是留置導尿管，但同時也易發(fā)生導管相關性尿路感染，影響患者康復進程，還增加了其治療費用[3-4]。據(jù)報道[5]，間歇性導尿能降低尿路感染發(fā)生率，已廣泛應用于脊髓損傷及截癱、腦卒中及腹部手術尿潴留患者中，并取得了良好的療效。鑒此，本研究創(chuàng)新采用中頻電刺激膀胱區(qū)(關元和中極穴位)和間歇導尿相結合的方式對尿潴留患者的療效進行探討，以期探索更科學有效的膀胱管理方式解決術后尿潴留，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月-2018年12月在我院脊柱科行胸腰椎閉合復位經(jīng)皮椎弓根釘內固定術后尿潴留患者90例，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核并備案。納入標準：(1)影像學磁共振檢查示胸腰椎骨折，無脊髓、神經(jīng)損傷。(2)心、肝、腎功能均正常，無糖尿病及其他嚴重內科合并癥。(3)無泌尿系感染及器質性病變。(4)術后8h內患者不能排尿，而膀胱內尿量>600 mL[6]，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL[7]。(5)患者知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：(1)有認知或語言障礙。(2)有中頻電刺激禁忌證：帶有心臟起搏器、惡性腫瘤、結核病灶、腹部皮膚化膿性炎癥、懷孕者、高熱38℃以上。最終納入患者90例，按隨機數(shù)字表法分為A組(保留導尿)、B組(間歇導尿)和C組(中頻電刺激+間歇導尿)各30例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例

1.2方法 患者術后回到病房即刻采用術后麻醉恢復評分表(Post anesthesia recovery system,PARS)[8]進行評估，當PARS分值≥7分[9]時采取干預措施，干預周期為4 d。A組：患者PARS分值≥7分后判定出現(xiàn)尿潴留>600 mL或膀胱殘余尿量>100 mL時置入保留導尿后4 d；B組：患者PARS分值≥7分后判定出現(xiàn)尿潴留>600 mL或膀胱殘余尿量>100 mL時至4 d；C組：患者PARS分值≥7分時至4 d。

1.2.1A組 采用保留尿管的方式，即患者主訴有尿意感，經(jīng)B超殘余尿測定符合術后尿潴留并無法自主排尿者采用常規(guī)保留導尿方式進行排尿，依據(jù)導尿管相關性感染內容，置管滿48 h后醫(yī)囑下立即拔除導尿管。

1.2.2B組 采用間歇性導尿術，以患者尿意感結合飲水量、輸液量評估及B超殘余尿測定判斷術后尿潴留的間歇導尿時機。具體操作：準備間歇性導尿管(產(chǎn)品型號：28412、CH12號直頭；產(chǎn)品廠商：康樂保醫(yī)療用品有限公司；產(chǎn)品材質：管身PVC材質，親水涂層由PVP和尿素組成)，指導患者取仰臥位、雙腿屈曲，充分暴露會陰區(qū)，用溫水清潔患者會陰部后找到尿道外口插入導尿管，動作輕柔，見尿后再將尿管送入1 cm，用手固定好尿管使尿液流出，直至完全排空膀胱內尿液后再緩慢抽出導尿管。

1.2.3C組 采用中頻電刺激+間歇導尿方式，予患者術后PARS≥7分時進行首次中頻電刺激，治療期間仍以患者尿意感結合飲水量、輸液量評估及B超殘余尿測定判斷術后尿潴留的間歇導尿時機，導尿方式同治療組B。中頻電刺激具體操作方法：(1)采用浩博派QX-736型數(shù)碼到功能治療儀，脈沖頻率在1 000～12 000 Hz。(2)檢查儀器處于備用狀態(tài)后插上電源并打開電源開關。(3)指導患者取仰臥位，暴露下腹部皮膚，根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社出版石學敏[10]主編的《實用針灸學》取關元(下腹部、前正中線，臍中下3寸)、中極(下腹部、前正中線，臍中下4寸)放置電極片(4 cm×4 cm)，頻率為2 000 Hz，治療時間為2 次/d，15 min/次。

1.3評價標準

1.3.1膀胱功能恢復情況

1.3.1.1平衡膀胱恢復率 干預后患者恢復自主排尿且自解尿量與膀胱內殘余尿量的比值接近3：1時，稱為平衡膀胱，能較好地體現(xiàn)膀胱恢復功能[11]。

1.3.1.2殘余尿量 使用B超儀鑒定自主排尿后膀胱殘余尿量，臨床普遍認同膀胱殘余尿量不大于100 mL視為正常[12]。

1.3.2泌尿系感染發(fā)生率 記錄3組患者尿白細胞陽性比例和血清CRP水平：首次排尿后尿常規(guī)檢查判斷是否存在白細胞，存在為陽性，不存在為陰性；采集靜脈血3～5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清CRP水平，該指標的正常值是0～10.0 mg/L。

1.3.3舒適度 在患者采用不同方式膀胱管理干預后即插入導尿管10 min后，根據(jù)尿道刺激反應程度來評估患者的舒適度[13]。分級標準：0級：患者完全正常，無不適癥狀；1級：患者有輕微不適應，但能忍受；2級：患者表現(xiàn)出中度不適應，不能忍受，并伴隨下腹憋脹、尿道疼痛和尿急表現(xiàn)；3級：患者表現(xiàn)出嚴重不適應，并極度難以忍受，明顯伴隨尿道疼痛、下腹憋脹和尿急、血壓升高、煩躁不安及心率加快癥狀。

1.3.4焦慮程度 采用Zigmond[14]與Snaith[15]編制的綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)評估患者干預前后焦慮情況，該表是用于評估綜合醫(yī)院或基層保健單位患者焦慮抑郁狀態(tài)的可靠工具之一，目前國內外相關研究均認為其具有良好的信效度[16-17]。其焦慮量表及抑郁量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.806和0.806[18]。HADS由焦慮和抑郁2個分量表組成，共有14個條目，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。各條目評分為0～3分，焦慮和抑郁總分范圍各為0～21分。一般以7分或8分為區(qū)分值，>7分表示有焦慮或抑郁癥狀[17]。

2 結果

2.13組患者膀胱功能恢復情況比較 見表2。

表2 3組患者膀胱功能恢復情況比較 例(%)

2.23組患者泌尿系感染發(fā)生率比較 見表3。

表3 3組患者泌尿系感染發(fā)生率比較 例(%)

2.33組患者舒適度比較 見表4。

表4 3組患者舒適度比較 例(%)

2.43組患者干預前后焦慮程度比較 見表5。

表5 3組患者干預前后焦慮程度比較 分

3 討論

3.1中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿能提高膀胱恢復功能，降低膀胱殘余尿量 膀胱恢復率和殘余尿量被認為在膀胱功能恢復評定上具有一定臨床價值，殘余尿量對膀胱遠期結局，影響更為顯著[19-20]。表2結果顯示，C組膀胱恢復率優(yōu)于A組(P<0.05)和B組(P>0.05)，殘余尿量明顯少于A組和B組(均P<0.05)，表明中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿比單純間歇導尿和傳統(tǒng)保留導尿更具一定優(yōu)勢。分析原因為：(1)中頻電刺激主要是通過刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，從而對效應器產(chǎn)生直接作用或對神經(jīng)通路的活動產(chǎn)生影響，最終改變膀胱尿道的功能狀態(tài)，從而改善儲尿或排尿功能[21]。(2)間歇性導尿使膀胱規(guī)律的收縮與舒張，膀胱功能得到持續(xù)性鍛煉，配合飲水計劃，有效地維持了膀胱內壓力，并以較低的膀胱內壓力逐漸適應增加的尿量，以此維持膀胱低壓貯尿及低壓排尿功能，從而促進患者更快地恢復膀胱功能，以達到自主排尿，減少殘余尿量[22]。(3)C組與B組、B組與A組間膀胱恢復率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小、非隨機隊列對照研究等因素有關，后續(xù)需進一步擴大大樣本量，進行隨機隊列研究來證實。

3.2中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿可降低患者泌尿系感染發(fā)生率 據(jù)報道[23]，術后留置尿管>4 d，尿培養(yǎng)陽性率為94.4%。表3中，C組尿白細胞陽性率均低于A組(P<0.05)和B組(P>0.05)，且血清CRP也顯著低于A組和B組(均P<0.05)，表明間歇導尿能降低泌尿系感染的發(fā)生率。分析原因為：中頻電刺激可通過間接刺激膀胱壁平滑肌被動地引起其收縮與舒張，通過骶髓神經(jīng)反射弧作用于逼尿肌、尿道括約肌及盆底肌，以調節(jié)逼尿肌和尿道括約肌的收縮與舒張，誘導膀胱儲尿或排空，從而加速了自主排尿節(jié)律的形成，防止泌尿系感染。血清CRP水平進一步驗證了中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿可減少泌尿系感染的風險。

3.3中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿對患者舒適度的研究有待進一步驗證 表4中，A組分別與B組和C組比較，均P<0.05，但B組與C組比較，P>0.05。表明間歇導尿可緩解插管后不適感，分析原因為：與留置導尿管相比，間歇導尿采用的是一次性親水涂層導尿管，其表面附著聚乙烯毗咯烷酮，遇水后極其潤滑，且其摩擦系數(shù)僅為普通導尿管的1%，對尿道黏膜的刺激性小，因此，能降低尿道摩擦力，提高患者插管后舒適度；但由于樣本量有限，本研究未能直接證實治療組C的舒適度優(yōu)于其他兩組，但有文獻[24]表明，穴位中頻電刺激配合間歇導尿法臨床副作用小，更易被患者接受，是一種值得推薦的中西醫(yī)結合的綜合治療方法。

3.4中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿可有效改善患者的焦慮水平 長期留置導尿管使得膀胱處于持續(xù)排空狀態(tài)，從而導致膀胱張力降低，迷走神經(jīng)被抑制，排尿反射暫時中斷，易出現(xiàn)尿潴留。同時術后患者由于排尿體位改變，短時間內無法適應，加之其對留置尿管的知識欠缺、常易產(chǎn)生害羞、擔憂信心不足、焦慮等心理[25-26]。穴位電刺激療法是對中醫(yī)傳統(tǒng)穴位療法的一種繼承和發(fā)展，現(xiàn)己被應用于治療腰椎間盤突出癥[27]、失眠癥[28]、子宮脫垂[29]等多種疾病，療效均較顯著，易被患者接受。表5中，治療組C患者干預后其焦慮評分明顯低于其他兩組(P<0.05)。表明中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿可有效改善患者的焦慮水平。分析原因：本研究中采用中頻電刺激膀胱區(qū)(關元和中極穴位)，其中關元穴為任脈經(jīng)穴，系三陰、任脈之會，且為小腸募穴，可振奮元氣，助膀胱氣化、通利小便[30]，促使膀胱恢復正常的生理功能，減輕患者因術后無法自主排尿產(chǎn)生的焦慮，幫助其獲得更理想的療效。

綜上所述，中頻電刺激聯(lián)合間歇導尿在膀胱功能恢復和減少殘余尿方面與傳統(tǒng)保留導尿及單純間歇導尿相比具有一定優(yōu)勢，其方法降低泌尿感染及焦慮情緒，是一種較為安全、科學、有效的膀胱管理方式。但本研究的不足之處在于樣本量有限，在不同方式膀胱管理干預后舒適度未得到直接證實，希望能在后續(xù)研究中加大樣本量，減少偏倚，以獲得更完善數(shù)據(jù)，為臨床提供有價值的參考意見。