寸曉紅，盧 婧，廖新華，仇廣林，李徐奇，賈宗良，車向明，樊 林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

1991年Jacobs等[1]首先報(bào)道了腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)，此后較多臨床研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)效果及長(zhǎng)期生存率、無瘤生存率等長(zhǎng)期療效優(yōu)于開腹手術(shù)[2-8]。2006年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》已推薦腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治術(shù)，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，在臨床上被廣泛推廣與應(yīng)用?；谌蹦c系膜切除術(shù)的研究，德國學(xué)者Hohenberger等[2]于2009年引入了完全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念，他從胎兒解剖學(xué)與外科腫瘤學(xué)兩方面出發(fā)，強(qiáng)調(diào)基于胚胎解剖結(jié)構(gòu)尋找并進(jìn)入正確的解剖平面，于根部進(jìn)行血管結(jié)扎，完全清掃淋巴結(jié)。近年研究已證實(shí)，CME可獲得更好的腫瘤學(xué)結(jié)局[5]。然而，這同時(shí)給外科醫(yī)生帶來了新的要求與挑戰(zhàn)，尤其如何準(zhǔn)確進(jìn)入解剖平面及對(duì)右上腹變異血管的處理[9-10]。基于既往大量腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的臨床實(shí)踐及對(duì)胚胎解剖學(xué)的理解，以CME為原則，我們提出頭側(cè)優(yōu)先混合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)其手術(shù)要點(diǎn)，優(yōu)化手術(shù)流程，并與同期施行的傳統(tǒng)中間入路手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比分析，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年6月至2019年4月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的83例患者，其中39例采用頭側(cè)優(yōu)先混合入路施術(shù)(研究組)，44例采用傳統(tǒng)中間入路施術(shù)(對(duì)照組)。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)腸鏡提示腫瘤單發(fā)，位于回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸近肝區(qū)；(2)病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)(穿孔、出血、梗阻等)；(2)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能不全無法耐受手術(shù)及麻醉；(3)術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、巨大腫瘤周圍臟器浸潤(rùn)及復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腹部手術(shù)史(n)CEA(ng/mL)研究組39201962.87±14.4222.82±3.261810.16(1.10-40.76)對(duì)照組41281662.64±10.8823.03±3.341322.42(0.86-266.1)t/Z/χ2值1.2940.0850.2922.4370.62P值0.2550.9330.7710.1180.535

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 采用頭側(cè)優(yōu)先混合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù) 患者取仰臥位，雙腿分開。術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。臍下3 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔；分別在左肋緣下2 cm與左鎖骨中線交點(diǎn)處及其與觀察孔連線中點(diǎn)穿刺12 mm、12 mm Trocar，并在右側(cè)與左側(cè)對(duì)應(yīng)處穿刺5 mm(上)、10 mm(下)Trocar。(1)第一步——頭側(cè)優(yōu)先：先探查腹腔，確認(rèn)腫瘤位置、大小及浸潤(rùn)程度，結(jié)合術(shù)前檢查，確定手術(shù)切除范圍。由橫結(jié)腸系膜與胃系膜愈著處沿胃大彎血管弓外側(cè)(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)距腫瘤遠(yuǎn)端10 cm于弓內(nèi))打開并分離胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜，進(jìn)入系膜間間隙。顯露中結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸前上靜脈、Henle干及胰頸下緣腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，根部離斷中結(jié)腸靜脈。擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)沿幽門方向切除胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜，清掃幽門下淋巴結(jié)并根部離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。優(yōu)先從頭側(cè)進(jìn)入，探查Henle干的變異情況后對(duì)其進(jìn)行初步解剖，下方以見到十二指腸降部為止點(diǎn)，將1/8紗布置于十二指腸前方作為后續(xù)指引標(biāo)志。(2)第二步——尾側(cè)游離：將患者位置調(diào)整為頭低腳高位，向左側(cè)傾斜，將網(wǎng)膜向上翻轉(zhuǎn)，牽引腸系膜將小腸移至左上腹，暴露腸系膜根部。以回腸系膜根部與后腹膜愈著處為起點(diǎn)，切開并進(jìn)入Toldt間隙，向頭側(cè)拓展至空腸起始部，發(fā)現(xiàn)可見的紗布標(biāo)志，右結(jié)腸后間隙與橫結(jié)腸后間隙連通，游離十二指腸、胰頭。此時(shí)，CME間隙被完全打開，回結(jié)腸系膜充分游離。(3)第三步——中間清掃：調(diào)整患者為水平體位，將回盲部向尾側(cè)復(fù)位，由腹側(cè)顯露回結(jié)腸血管根部并以此作為航標(biāo)，找到并緊貼SMV左側(cè)打開結(jié)腸系膜與靜脈鞘，與游離的右結(jié)腸后間隙貫通。沿外科干繼續(xù)向頭側(cè)拓展，裸化回結(jié)腸血管、SMV，向上發(fā)現(xiàn)紗布標(biāo)志，到達(dá)胰腺下緣，與橫結(jié)腸后間隙匯合。沿途以SMV為解剖標(biāo)記依次定位、解剖并離斷腸系膜上血管的右側(cè)分支：回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干及中結(jié)腸血管右支。(4)最后行消化道重建：根據(jù)需要于上腹正中或右上腹做切口，移除標(biāo)本，行回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。重新建立氣腹，在腔鏡下重新排列腸道，關(guān)閉腸系膜裂孔，查無活動(dòng)性出血，于右結(jié)腸旁溝放置引流管，依次縫合各穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù) 探查腹腔后，辨認(rèn)回結(jié)腸血管蒂投影，游離并于起始部離斷。沿SMV向頭側(cè)裸化，分離出HT與結(jié)腸中血管。沿十二指腸前筋膜下方、Toldt筋膜向外側(cè)游離右結(jié)腸系膜后葉；向頭側(cè)解剖時(shí)沿胰腺表面穿透橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊。完成D3淋巴結(jié)清掃及根部離斷右半結(jié)腸系膜。消化道重建方式同頭側(cè)混合入路。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤直徑、手術(shù)切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、病理學(xué)TNM分期；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組T分期、病理TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組清掃淋巴結(jié)19(12～54)枚，陽性淋巴結(jié)0(0～15)枚；對(duì)照組清掃淋巴結(jié)20(10～38)枚，陽性淋巴結(jié)0(0～11)枚；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況 患者均順利完成手術(shù)，達(dá)到R0切除，無中轉(zhuǎn)開腹及圍術(shù)期死亡。研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后標(biāo)本腫瘤直徑、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后發(fā)生1例切口感染，1例吻合口漏，1例出血；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生3例肺部感染，吻合口漏、腸梗阻、出血、切口感染、淋巴漏各1例；予以相應(yīng)保守治療后患者好轉(zhuǎn)出院。見表2。

表2 兩組患術(shù)中與術(shù)后情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)腫瘤直徑(cm)T分期(n)Tis1234淋巴結(jié)檢出總數(shù)(n)研究組181.90±36.99100(20-200)5.00(2-9)00592519(12-54)對(duì)照組254.77±78.98100(20-1000)4.75(0.8-10)122162320(10-38)t/χ2/Z值5.481.6431.310.9460.096P值<0.010.10.190.3440.924

續(xù)表2

組別陽性淋巴結(jié)數(shù)量(n)TNM分期(n)0ⅠⅡⅢⅣ術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)研究組0(0-15)05161539(7-26)3對(duì)照組0(0-11)142312410(6-23)8t/χ2/Z值0.7450.5611.1491.979P值0.4560.5750.250.16

3 討 論

近年，隨著人們生活水平的不斷提高，高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11]，治療上主要采取以手術(shù)為主的綜合手段，基于腔鏡技術(shù)發(fā)展及CME的提出，目前腹腔鏡CME及區(qū)域淋巴結(jié)清掃是結(jié)腸癌的主要手術(shù)治療策略。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦對(duì)可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，首選手術(shù)方式為結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。對(duì)于T2～4N0～2M0期結(jié)腸癌，我國2018版直腸癌診療規(guī)范也推薦上述手術(shù)方式，區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間及系膜根部淋巴結(jié)。2016版日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)推薦cStage Ⅱ及以上者行D3根治術(shù)。

通過對(duì)腸道及腸系膜胚胎學(xué)的研究[12-13]我們知道，腹腔內(nèi)器官系膜的膜與腹膜(包括后腹膜)均來自中胚層，具有相同的雙層膜結(jié)構(gòu)。原始的結(jié)腸系膜通過兩次旋轉(zhuǎn)，與后腹壁附著，兩者之間原有的腹膜逐漸演化成疏松的沒有神經(jīng)血管束的結(jié)締組織，形成了融合筋膜[14]。這一間隙是沒有或少有血管的，這就使手術(shù)開始走向“微出血”，乃至“零出血”，成為CME的天然解剖平面。然而，如何準(zhǔn)確快速的進(jìn)入正確的解剖平面，保證CME切除是手術(shù)的一大難點(diǎn)。此外，Yamaguchi等[15]的研究顯示，右半結(jié)腸血管變異較大，是手術(shù)的另一難題。根據(jù)屬支數(shù)量及回流靜脈的走行，GHT可分為多種類型，具體的解剖變異像指紋一般因人而異。因此，目前仍無統(tǒng)一、安全、規(guī)范、易學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)入路。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)常采用外側(cè)入路，腹腔鏡推廣的最初幾年，仍沿用該入路。但長(zhǎng)期實(shí)踐證明其存在暴露困難、易出血、不符合腫瘤學(xué)根治原則等諸多缺點(diǎn)，目前已基本不被采用了。此后出現(xiàn)了中間入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、UFA等方式。其中Feng等[16]采用的完全中間入路應(yīng)用最為廣泛，起始于回結(jié)腸血管蒂，沿SMV進(jìn)行CME游離切除，符合無瘤原則。然而，中間入路也存在缺點(diǎn)：第一，由于先結(jié)扎血管根部，CME間隙未完全顯露，胰腺下緣“爬坡”時(shí)誤入胰腺后方，誤傷胰腺、血管導(dǎo)致出血的概率很高，而且一旦局部出血，難以及時(shí)、有效開展止血措施。第二，手術(shù)是從回腸蒂下緣切開腹膜，靠近回腸結(jié)腸血管起源的淋巴結(jié)(203號(hào)LN)區(qū)域不能從根本上清掃，影響淋巴結(jié)清掃的完整性。第三，對(duì)于肥胖患者，SMV顯示不清，肥厚的脂肪會(huì)影響Toldt間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙的尋找，難以準(zhǔn)確進(jìn)入正確的解剖平面。

有學(xué)者[17]提出尾側(cè)入路以“黃白交界線”為入口，解剖標(biāo)志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下更容易進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙。同時(shí)，優(yōu)先解剖了胰十二指腸前間隙，為中間分離腸系膜上動(dòng)靜脈各分支及屬支作鋪墊。但尾側(cè)入路將小腸系膜向頭側(cè)牽拉，對(duì)助手要求高，而且經(jīng)背側(cè)入路解剖分離胰頭前間隙的胃結(jié)腸干分支，一旦出血，難以控制。

池畔[18]提出頭側(cè)入路容易損傷右結(jié)腸靜脈及胃結(jié)腸干，造成難以控制的大出血。甚至止血過程中損傷SMV、結(jié)腸中動(dòng)脈，難以徹底清掃其根部淋巴脂肪組織。對(duì)此，日本學(xué)者M(jìn)atsuda等[19]由膜解剖出發(fā)，認(rèn)為頭側(cè)入路更符合人體的胚胎發(fā)育。由胰頭與胃網(wǎng)膜右血管進(jìn)入無血管的系膜間間隙，并拓展至TRCS，分離解剖GHT及結(jié)腸中血管，顯露橫結(jié)腸、十二指腸及胰頭，上述操作相當(dāng)于逆轉(zhuǎn)了發(fā)生在胚胎發(fā)育過程中的中橫結(jié)腸胚軸的扭轉(zhuǎn)與融合。此時(shí)，右半橫結(jié)腸的折疊系膜展開，可減少胃結(jié)腸干損傷，為后續(xù)SMV解剖、淋巴結(jié)清掃做好準(zhǔn)備。

通過上述回顧可看到各個(gè)入路均有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，鄭民華等[20]提出結(jié)合各入路的優(yōu)勢(shì)，能使手術(shù)更加安全、規(guī)范、有效。基于多種手術(shù)入路的學(xué)習(xí)，結(jié)合長(zhǎng)期胃腸手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)右半結(jié)腸解剖的認(rèn)識(shí)，我們提出頭側(cè)優(yōu)先混合入路，其優(yōu)勢(shì)是顯而易見的。首先，頭側(cè)優(yōu)先的手術(shù)部分類似于胃癌根治術(shù)中幽門下區(qū)的操作，需要清掃第6組淋巴結(jié)時(shí)更加方便、安全；放置紗布作為后續(xù)尾側(cè)及中間操作的明顯標(biāo)志，避免了錯(cuò)誤進(jìn)入胰腺后方從而造成胰腺不必要的損傷與出血。尾側(cè)游離時(shí)我們采用以小腸系膜根部為切入點(diǎn)，可準(zhǔn)確迅速的進(jìn)入Toldt間隙，保證淋巴結(jié)清掃的完整性。最后以傳統(tǒng)中間入路的回結(jié)腸血管蒂為標(biāo)志完成血管的解剖離斷。在整個(gè)手術(shù)過程中，始終是由內(nèi)側(cè)向外側(cè)擴(kuò)展，尾側(cè)暴露融合筋膜間隙時(shí)助手主要通過推拉闌尾組織維持張力，始終遵循腫瘤根治的無瘤原則。在每一步操作中均有清晰的解剖標(biāo)志，進(jìn)入解剖平面更加快速準(zhǔn)確，使得基于CME的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)變得容易復(fù)制、普及，縮短了初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，尤其肥胖患者等復(fù)雜、困難病例。其次，針對(duì)右上腹復(fù)雜變異血管的處理，頭側(cè)優(yōu)先混合入路顯示出疊加優(yōu)勢(shì)。我們基于CME原則，優(yōu)先提供清晰的解剖平面，自小腸系膜根部游離結(jié)腸系膜的同時(shí)游離回腸系膜，上下會(huì)師貫通三個(gè)重要的外科平面：系膜間間隙、右結(jié)腸后間隙及橫結(jié)腸后間隙。在腹側(cè)解剖右結(jié)腸血管時(shí)，血管后方空虛，不會(huì)損傷后腹膜的其他器官或血管，使操作更加有的放矢，在保證安全的前提下加快了手術(shù)速度。最后中間入路腹側(cè)結(jié)扎血管前，腸系膜上血管及其屬支，尤其TH，完成了上、下、后、前多個(gè)角度的立體解剖，減少了血管損傷及出血的可能。即使出血，由于血管已經(jīng)完全游離，相較傳統(tǒng)中間操作只能用小紗布?jí)浩戎寡?，頭側(cè)優(yōu)先混合入路此時(shí)可通過無損傷鉗夾或超聲刀更加快速、有效的控制出血。本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，手術(shù)安全性大大提高。此外，由于升結(jié)腸系膜與結(jié)腸系膜的充分游離，松弛沒有張力，不僅為血管的解剖、完整淋巴結(jié)清掃提供便利，對(duì)于回盲部及肝曲的腫瘤，可根據(jù)需要裁剪合適的系膜，保證足夠長(zhǎng)度的手術(shù)標(biāo)本；同時(shí)還降低了取標(biāo)本、輔助切口完成回腸-橫結(jié)腸吻合及關(guān)閉系膜裂孔時(shí)的張力，使后續(xù)手術(shù)變得更加容易。

當(dāng)然，我們的研究也存在一定的局限性，此術(shù)式開展時(shí)間尚短，并且為單中心的臨床研究，病例數(shù)量不夠多，缺乏長(zhǎng)期隨訪的腫瘤學(xué)療效。

綜上所述，頭側(cè)優(yōu)先混合入路在手術(shù)難點(diǎn)處理、提高手術(shù)安全性與質(zhì)量控制、教學(xué)推廣普及方面具有優(yōu)勢(shì)，是基于CME的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中有前途的選擇。