陳石蓮 葉小雪 農(nóng) 媚

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530011，電子郵箱：371170956@qq.com)

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，高齡危重患者逐年增多，這些患者常因大腦功能受損、意識障礙、氣管插管或切開等吞咽功能障礙相關(guān)因素而不能經(jīng)口進(jìn)食，加之機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)所致的高分解代謝狀態(tài)，需要長期留置鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。但是長期鼻飼易造成口臭、口腔潰瘍、咽喉腫痛等多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[1-2]，這不僅增加患者的痛苦及住院時間，還影響其預(yù)后。預(yù)防ICU中長期鼻飼的高齡患者發(fā)生口腔疾患，對降低院內(nèi)肺部感染率、改善患者預(yù)后具有重要意義，而有效的口腔護(hù)理液又是口腔護(hù)理的根本。生理鹽水是常用的口腔護(hù)理液，但其只能起到常規(guī)清潔口腔的作用，預(yù)防口腔感染的效果欠佳[3]。近年來研究表明，中藥口腔護(hù)理液在口腔護(hù)理中取得了滿意的效果[4]。本研究采用自制中藥漱口液—烏針漱口液對長期鼻飼的高齡ICU患者進(jìn)行口腔護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年5月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院ICU治療的長期鼻飼的64例高齡患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU且因病情需要留置鼻飼管患者；(2)年齡≥70歲；(3)鼻飼時間≥30 d；(4)神志清醒；(5)患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有口腔疾病、嚴(yán)重的胃腸道及肺部疾病的患者；(2)存在癡呆、精神異常等疾病而不能溝通的患者；(3)患難以逆轉(zhuǎn)的疾病或病危需要搶救者；(4)對本研究所用藥物成分過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察期間因病情突然惡化或并發(fā)其他嚴(yán)重疾病無法進(jìn)行試驗，被迫中斷治療者；(2)觀察期間死亡或放棄治療者；(3)自行或意外拔出鼻飼管者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例。觀察期間，觀察組1例患者發(fā)生心力衰竭而病情惡化死亡；對照組發(fā)生感染性休克死亡1例，家屬放棄治療1例。最終觀察組31例、對照組30例完成整個研究。觀察組中男性18例，女性23例；年齡71～93(77.43±5.78)歲；鼻飼時間1～46(23.14±9.64)個月；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估量表Ⅱ(18.26±6.41)分；疾病類型：慢性心力衰竭12例，慢性腎衰9例，2型糖尿病5例，腦出血3例，重度貧血1例，原發(fā)性肝癌1例。對照組中男性19例，女性21例；年齡72～94(79.27±4.53)歲；鼻飼時間1～44(22.93±8.56)個月；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估量表Ⅱ(18.19±6.27)分；疾病類型：慢性心力衰竭11例，慢性腎衰8例，2型糖尿病6例，腦出血2例，重度貧血2例，原發(fā)性肝癌1例。兩組患者性別、年齡、鼻飼時間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估量表Ⅱ評分、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 口腔護(hù)理方法

1.2.1 觀察組：入住ICU后第1天起，由統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的口腔護(hù)理操作流程[5]，用小號彎鉗夾緊無菌紗布，蘸取配制好的烏針漱口液，依次擦洗口唇、牙齒外面、內(nèi)面、咬合面、頰部、牙齦、上腭、舌面及舌下，直至擦凈。烏針漱口液的組方包括烏梅30 g、兩面針30 g、金銀花15 g、白芷15 g、佩蘭15 g、薄荷15 g、三七6 g、甘草6 g，用600 mL清水浸泡1 h，放入智能變?nèi)萘考逅幇b機(jī)內(nèi)煎成300 mL，分2袋密封包裝，150 mL/袋，于2～8℃冰箱無菌保存?zhèn)溆茫Ｙ|(zhì)期為8 d。口腔護(hù)理時使用1袋/次，2次/d，早餐前及晚餐后進(jìn)行，療程為7 d。操作時動作輕柔，彎鉗鉗端始終包裹在紗塊內(nèi)，以防醫(yī)源性損傷，同時密切觀察患者生命體征及有無嗆咳、嘔吐、缺氧等情況，確保經(jīng)皮氧飽和度>90%。擦洗后囑患者含漱剩余的烏針漱口液2～4次，20～30 s/次，勿下咽。操作完成后檢查胃管的外露刻度及胃管位置情況，并記錄口腔護(hù)理時間和操作過程中患者的感受。

1.2.2 對照組：采用0.9%的生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，操作方法及療程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔黏膜濕化效果評定：口腔護(hù)理7 d后，采用目測法[6]將患者口腔黏膜濕化效果分為顯效、有效、無效3級。顯效指口腔黏膜未出現(xiàn)干裂、紅腫、出血、潰瘍4種情況中任何一種，或入院前有上述癥狀，但經(jīng)治療后緩解，口腔內(nèi)未見痰痂存留；有效指口腔黏膜干燥、紅腫，但無出血、潰瘍形成，或入院前有以上情況，經(jīng)治療后部分好轉(zhuǎn)，口腔內(nèi)未見痰痂存留；無效指口腔黏膜出現(xiàn)干燥、紅腫、出血、潰瘍形成，或入院前有以上情況經(jīng)治療后未見任何好轉(zhuǎn)，口腔內(nèi)可見痰痂存留。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 口腔清潔度評定：參照文獻(xiàn)[7]，于護(hù)理前、護(hù)理后第7天對患者的口腔黏膜、牙面、牙縫、舌面、頰部及硬腭6處進(jìn)行評價，按照不清潔、部分清潔、完全清潔分別計0分、1分、2分，分值越高表示清潔度越好。

1.3.3 口臭指數(shù)：分別于護(hù)理前、護(hù)理后第7天，采用經(jīng)典鼻聞法[8]評價口臭指數(shù)，在患者晨醒未進(jìn)食進(jìn)水、未漱口且未行口腔護(hù)理前，在距離患者10 cm處，囑其閉口行鼻呼吸1 min，再囑其張嘴輕呼氣，對其口腔氣味進(jìn)行評分，按照未聞及口臭、幾乎聞不到口臭、口臭輕微但可清楚聞到、中等程度口臭、強(qiáng)烈的口臭、無法忍受的惡臭分別計0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高表示口臭值越高。

1.3.4 口腔疾患及肺部感染發(fā)生率：比較兩組患者口腔護(hù)理期間口腔潰瘍及咽喉腫痛發(fā)生率、口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和院內(nèi)肺部感染發(fā)生率情況，其中口腔細(xì)菌培養(yǎng)采用負(fù)壓吸引器吸取呼吸道深部分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。

1.3.5 依從性和滿意度評價：于口腔護(hù)理7 d后，進(jìn)行依從性和滿意度評價。(1)應(yīng)用自制的護(hù)理依從性評價量表，對患者的口腔護(hù)理依從性進(jìn)行評價。完全依從即在觀察期間，積極配合護(hù)理人員完成口腔護(hù)理；一般依從即患者基本配合護(hù)理人員，偶爾出現(xiàn)輕微抵觸現(xiàn)象；不能依從即時常不配合護(hù)理人員，不能堅持口腔護(hù)理或出現(xiàn)中斷現(xiàn)象。依從率=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用我院患者滿意度量表評價患者對口腔護(hù)理的滿意度。非常滿意為>90分，滿意為76～90分，基本滿意為61～75分，不滿意為≤60分；滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔黏膜濕化效果比較 觀察組濕化效果優(yōu)于對照組(u=3.629，P=0.001)，總有效率高于對照組(χ2=8.355，P=0.004)。見表1。

表1 兩組患者口腔黏膜濕化效果比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理前后口腔護(hù)理清潔度評分比較 口腔護(hù)理前，兩組患者的口腔護(hù)理清潔度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后第7天，兩組患者的口腔護(hù)理清潔度評分均較護(hù)理前升高，且護(hù)理后第7天觀察組患者的口腔護(hù)理清潔度評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組口腔護(hù)理清潔度評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者護(hù)理前后口臭指數(shù)比較 口腔護(hù)理前，兩組患者的口臭指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后第7天，兩組患者的口臭指數(shù)均較護(hù)理前降低，且護(hù)理后第7天觀察組患者的口臭指數(shù)低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者口臭指數(shù)的比較(x±s，分)

2.4 兩組口腔疾患和肺部感染發(fā)生率的比較 護(hù)理后，觀察組患者的口腔潰瘍及咽喉腫痛發(fā)生率、口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和院內(nèi)肺部感染發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者口腔疾患和肺部感染發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者依從性及滿意度比較 觀察組患者的依從率、滿意度均高于對照組(χ2=4.088、5.720，P=0.043、0.017)，見表5及表6。

表5 兩組患者的依從性比較[n(%)]

表6 兩組患者的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，我國≥80歲高齡人口已超過2 300萬，且每年以5%的速度增長，預(yù)計2020年將達(dá)到3 067萬人，2040年將增至7 400多萬人[9]，而失能老人中有92.54%為80歲以上老年人[10]。老年人各器官生理功能減退，極易出現(xiàn)病情惡化，易發(fā)生多臟器功能衰竭，因此高齡患者需要更多的監(jiān)護(hù)和器官功能支持[11]。同時，老年患者因各種原因造成吞咽功能障礙而不能經(jīng)口進(jìn)食，需通過長期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)來實現(xiàn)營養(yǎng)的供給。但長期鼻飼會造成口腔干燥、自潔作用下降，易出現(xiàn)口腔黏膜干裂出血、潰瘍及口腔異味等情況。此外，高齡患者口腔腺體萎縮，唾液分泌量減少，常引起分泌物黏稠積滯，而重癥患者機(jī)體免疫力低下，滯留于口腔的細(xì)菌迅速繁殖，誘發(fā)或加重咽炎及口腔相關(guān)并發(fā)癥，甚至細(xì)菌下行至下呼吸道引起肺炎。這不僅增加了治療難度，同時也導(dǎo)致高齡危重患者的病死率上升。良好的口腔護(hù)理可有效地控制或清除口咽部病原微生物，對預(yù)防口咽并發(fā)癥及呼吸道感染的發(fā)生有重要意義[12]，而口腔護(hù)理的關(guān)鍵在于口腔護(hù)理液的選擇。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液包括生理鹽水、甲硝唑溶液、復(fù)方氯己定、呋喃西林等，這些護(hù)理液雖有一定的清潔口腔、抑菌的作用，但其抑菌作用具有單一性和選擇性的特點，不能很好地預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且長期使用會破壞正常菌群的生長環(huán)境，且易產(chǎn)生耐藥性、味覺功能減退等副作用[13]。中藥口腔護(hù)理液具有促進(jìn)唾液分泌、增強(qiáng)口腔黏膜免疫功能、殺菌或抑菌、吸附異味等多種優(yōu)勢，符合長期鼻飼的高齡ICU患者的治療需求，在提高口腔護(hù)理效果、防治感染方面具有明顯的優(yōu)勢[14]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔咽喉諸病皆為“火”所致，治之應(yīng)重用清熱解毒、瀉火消腫之藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔問題根源在于口腔內(nèi)有細(xì)菌的滋生，治療應(yīng)給予抗菌抑菌、消炎鎮(zhèn)痛藥物。烏針漱口液是我院自制的中藥制劑，其是在秉承中藥方劑配伍理論，結(jié)合現(xiàn)代藥理的基礎(chǔ)上總結(jié)而來的。方中烏梅為酸斂收澀之藥，主入肺、腸兩經(jīng)，功在解毒生津、去腐生肌、斂肺澀腸。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，烏梅水煎劑具有廣譜抗菌作用及調(diào)節(jié)白細(xì)胞或單核吞噬細(xì)胞功能，可抑制口腔致病菌的生長和增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，且其所含的有效成分檸檬酸能促進(jìn)唾液分泌，有效緩解口干癥狀[15]。兩面針性平，可解毒消腫、通絡(luò)止痛，《嶺南采藥錄》曰“兩面針理跌打及蛇傷，患牙痛，煎水含漱”，故其提取物被廣泛用于牙膏及口腔疾病防治藥物[16]。藥理研究表明，兩面針提取物對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、枯草桿菌等有較強(qiáng)的抑制作用，同時具有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎、抗?jié)兊确矫娴淖饔肹17]。金銀花為治療瘡瘍的要藥，其性寒味甘，具有清熱解毒、疏利咽喉、散癰消腫之功。研究顯示，金銀花活性成分能有效促使口腔潰瘍面的愈合及咽部充血水腫的消退，對口咽部常見細(xì)菌有良好的抑制作用，并起到抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用[18]。白芷、佩蘭、薄荷均屬芳香類中藥，具有化濁辟穢之功。白芷善消腫排膿，佩蘭可除濕止嘔，薄荷清熱利咽，三者合用共起祛腐清咽、消濁止嘔之效。研究表明，芳香類藥物能抗?jié)儭⒄{(diào)整胃腸運動功能，且有抗各種病原微生物作用，能很好地防治呼吸道感染[19]，同時其氣味芳香，為清新口腔、除臭去味佳藥。三七為理血妙品，既善止妄行之血，又善化瘀濁之血，且兼有化腐生新之效，具有良好的防治口腔黏膜出血、潰瘍作用。甘草為中藥中的“國老”，善解毒、調(diào)和諸藥，具有抗炎、抗感染、抗過敏及抗?jié)兊榷喾N作用，對口腔感染引起的多種疾病如牙周組織疾病、口腔潰瘍和念珠菌病等具有顯著的防治效果[20]。同時，甘草還具有潤肺化痰、止咳平喘之效，被廣泛用于防治呼吸道感染性疾病[21]。全方各味藥物相輔相成，共奏抑菌抗炎、生津祛腐、清新除臭、止血化痰之功，充分發(fā)揮了中藥特色優(yōu)勢，同時該方氣味酸甜芳香，患者易于接受，能更好地發(fā)揮中藥漱口液療效，提高口腔護(hù)理的質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，采用烏針漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理后，觀察組患者口腔黏膜濕化總有效率、口腔護(hù)理清潔度評分高，口臭指數(shù)明顯下降，降低了口腔潰瘍和咽喉腫痛發(fā)生率、口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和院內(nèi)肺部感染發(fā)生率，且依從性、滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示烏針漱口液能顯著提高ICU高齡鼻飼患者口腔護(hù)理效果，減輕患者痛苦，改善生存質(zhì)量。但本研究例數(shù)較少，觀察時間較短，其遠(yuǎn)期療效尚有待擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間進(jìn)一步研究驗證。

綜上所述，烏針漱口液能有效提高ICU長期鼻飼高齡患者口腔黏膜濕化療效，增加口腔清潔度，降低口咽部局部并發(fā)癥及院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率，有助于提高患者依從性和滿意度，具有積極的臨床使用和推廣價值。