遇建東

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前四維超聲在胎兒先天性心臟畸形（CHD）中的應(yīng)用價值。 方法 收集2016年4月～2019年5月在我院進行胎兒超聲心動圖篩查的胎兒CHD高危孕婦680例為觀察對象，均接受產(chǎn)前四維超聲檢查，以引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD的檢出率及診斷價值。 結(jié)果 680例高危因素孕婦經(jīng)引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果證實為CHD者67例，發(fā)病率為9.85%;產(chǎn)前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.069，P=0.080）;產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預(yù)測值為98.44%，陰性預(yù)測值為99.35%，靈敏度為94.03%，特異度為99.84%，準(zhǔn)確率為99.26%;產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95%CI：0.790～0.892）。 結(jié)論 產(chǎn)前四維超聲在胎兒先天性心臟畸形中具有較高的檢出率，且診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)前檢查;四維超聲;先天性心臟畸形;檢出率

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0104-04

[Abstract] Objective To explore the application value of prenatal four-dimensional ultrasound in fetal congenital heart defects（CHD）. Methods A total of 680 pregnant women with high risk of fetal CHD who underwent fetal echocardiography screening in our hospital from April 2016 to May 2019 were collected as observation objects. All of them underwent prenatal four-dimensional ultrasound examination. Using pathological/follow-up results of induction of labor as the gold standard， the detection rate and diagnostic value of prenatal four-dimensional ultrasound for fetal CHD was assessed. Results Sixty-seven cases of 680 pregnant women with high risk factors were confirmed to be CHD by pathological/follow-up results of induction of labor， and the incidence rate was 9.85%. Sixty-four cases of fetal CHD were detected by prenatal four-dimensional ultrasound， and the detection rate was 95.52%， and the difference between the above two was not significant（χ2=3.069， P=0.080）. The positive predictive value， the negative predictive value， the sensitivity， the specificity， and the accuracy of prenatal four-dimensional ultrasound for the diagnosis of fetal CHD was 98.44%， 99.35%， 94.03%， 99.84%， and 99.26 %. The area under the ROC curve of prenatal four-dimensional ultrasound in the diagnosis of fetal CHD was 0.841（95% CI： 0.790～0.892）. Conclusion Prenatal four-dimensional ultrasound has a high detection rate in fetal congenital heart malformations， and the diagnostic sensitivity， specificity， and accuracy are high， which is worthy of promotion.

[Key words] Prenatal examination; Four-dimensional ultrasound; Congenital heart malformations; Detection rate

胎兒先天性心臟畸形（Congenital heart disease， CHD）為常見的出生缺陷，是胚胎發(fā)育時期即出現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)、功能、心血管形態(tài)的異常，數(shù)據(jù)顯示，其在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率達5‰～10‰，而存在高危因素的孕婦其胎兒發(fā)生CHD的風(fēng)險達10%以上[1-2]。CHD胎兒在娩出后夭折或者早期死亡率較高，且家庭需承受經(jīng)濟、精神雙重打擊，故而臨床上越來越重視產(chǎn)前篩查工作[3]。產(chǎn)前胎兒超聲為一種簡便、無輻射、無創(chuàng)的檢查手段，尤其是四維超聲的應(yīng)用，能夠清晰顯示胎兒的心臟結(jié)構(gòu)與功能，對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)的異常、減少出生嬰兒死亡率、提高出生人口質(zhì)量意義重大[4]。本研究重點探討產(chǎn)前四維超聲在胎兒CHD中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月～2019年5月在我院進行胎兒超聲心動圖篩查的胎兒CHD高危孕婦680例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎兒符合CHD高危因素：（1）有先天性心臟病生育史、家族史;（2）胎兒為試管嬰兒或有心律失常、水腫、染色體篩查異常;（3）孕婦有妊娠高血壓、糖尿病;（4）孕婦有心臟病、免疫性疾病或年齡>40歲;（5）孕婦妊娠期服用可能致畸藥物[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠;（2）存在先天性流產(chǎn)跡象者;（3）中途失聯(lián)，無法完成隨訪者[6]。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)批準(zhǔn)，且孕婦及家屬同意。孕婦年齡20～45歲，平均（32.58±4.72）歲;孕齡12～19周，平均（16.54±0.97）周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器? 采用Siemens Acuson SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：凸陣，頻率為3.50～7.00 MHz。

1.2.2 檢查方法? 取仰臥位，視胎兒心臟的位置、大小適當(dāng)調(diào)整取樣容積，清晰顯示出四腔心切面后啟動四維容積程序，獲取容積數(shù)據(jù)，為了更好地評價胎兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)，在四腔容積的基礎(chǔ)上，移動切割平面獲得心室流出道切面，四腔心切面，三血管氣道切面，主、肺動脈血流心底交叉關(guān)系，雙側(cè)房室瓣，主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓切面，肺動脈，主動脈，最后采用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）對采集到的數(shù)據(jù)參數(shù)進行處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

隨訪追逐孕婦妊娠結(jié)局，對于選擇終止妊娠的胎兒進行尸體解剖確認(rèn)，對于繼續(xù)妊娠的胎兒，娩出后進行心臟B超檢查，以引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)：（1）計算產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD的檢出率。（2）計算陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%;靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%;特異度+真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率+（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。（3）采用MedCalc軟件繪制產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷效能的受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，使用ROC曲線分析產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD檢出情況分析

680例胎兒CHD高危因素孕婦經(jīng)引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果證實為CHD者67例，發(fā)病率為9.85%。產(chǎn)前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.069，P=0.080）。見表1。

2.2 產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD的診斷價值分析

以引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預(yù)測值=63/（63+1）×100%=98.44%，陰性預(yù)測值=612/（4+612）×100%=99.35%，靈敏度=63/（63+4）×100%=94.03%，特異度=612/（1+612）×100%=99.84%，準(zhǔn)確率=（63+612）/680×100%=99.26%。見表2。

2.3 胎兒CHD產(chǎn)前四維超聲診斷的ROC曲線圖

產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95%CI：0.790～0.892），見圖1。

3 討論

數(shù)據(jù)表明，我國每年新生兒缺陷發(fā)生率約為5.60%，而CHD約占常見新生兒缺陷的1/3，嚴(yán)重影響人口質(zhì)量[7]。CHD新生兒癥狀千差萬別，少數(shù)病情輕微者可終生無癥狀表現(xiàn)，而部分嚴(yán)重者出生即出現(xiàn)缺氧、休克，更甚者可出現(xiàn)夭折，故而CHD對胎兒發(fā)育、存活均存在不良影響。此外，因臨床上對CHD患兒尚缺乏有效治療手段，因此對于高危孕婦及早篩查確診并對合并嚴(yán)重的并發(fā)癥或復(fù)雜CHD者建議終止妊娠，對減輕孕婦家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、心理壓力均有重要意義[8-10]。

目前，染色體檢查、影像學(xué)檢查為妊娠期胎兒篩查的常用手段，影像學(xué)檢查中又以超聲檢查普及率最高，其具有操作簡便、可重復(fù)性強、無創(chuàng)、無輻射等特點[11-12]。四維超聲心動圖利用三維探頭，連續(xù)自上腹至頸部掃描后獲得二維切面數(shù)據(jù)組成的三維數(shù)據(jù)庫，經(jīng)PACS系統(tǒng)對容積數(shù)據(jù)再分析處理，相較于二維超聲而言，其獲得的圖像更為清晰全面，可動態(tài)顯示心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與各組織結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，同時，其切面與視覺重建可對二維超聲無法顯示的切面如胎兒房室瓣冠狀面等清晰顯示，此外，其分辨率較高，能夠更直觀顯示心臟畸形病變部位以及病變部位與周圍組織的位置關(guān)系，且檢查過程中可一次性迅速、有效采集全部心臟容積數(shù)據(jù)，以此獲得心臟四維動態(tài)圖像，不僅能夠降低對操作者的經(jīng)驗、技術(shù)要求，而且無需對胎兒心臟長時間照射，增加了檢查安全性[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，680例胎兒CHD高危因素孕婦經(jīng)引產(chǎn)病理/隨訪結(jié)果證實為CHD者67例，發(fā)病率為9.85%，產(chǎn)前四維超聲檢出的胎兒CHD 64例，檢出率為95.52%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張展等[17]對孕齡為11～17周的779例高危孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒CHD發(fā)生率達10.01%（78/779）;鐘文津等[18]對妊娠中期（胎齡20～28周）高危孕婦1800例進行研究發(fā)現(xiàn)，胎兒復(fù)雜CHD發(fā)生率為9.10%，產(chǎn)前四維超聲篩查檢出率為96.70%，與本研究結(jié)果一致，提示產(chǎn)前四維超聲檢查對胎兒CHD檢出率高，可對絕大多數(shù)CHD胎兒進行檢出[19]。

本研究結(jié)果另顯示，產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的陽性預(yù)測值為98.44%，陰性預(yù)測值為99.35%，靈敏度為94.03%，特異度為99.84%，準(zhǔn)確率為99.26%。戴秀麗等[20]的研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.70%、100.00%、98.00%，與本研究結(jié)果類似，說明產(chǎn)前四維超聲檢查對胎兒CHD診斷具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。此外，產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD診斷的ROC曲線下面積為0.841（95% CI：0.790～0.892），說明產(chǎn)前四維超聲對胎兒CHD的診斷效能較高，分析原因為四維超聲能夠獲取受檢胎兒大量的心臟容積數(shù)據(jù)，可以獲取胎兒心臟解剖和病理信息，并可避免胎兒體位因素對檢查的不利影響。

綜上所述，產(chǎn)前四維超聲在先天性心臟畸形中具有較高的檢出率，且診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，對于降低CHD胎兒出生率具有重大價值，值得推廣。

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（收稿日期：2020-06-12）