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基于6MW的運動強度處方對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康復(fù)的療效觀察

2020-02-22 03:05梁群段培蓓
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2020年35期
關(guān)鍵詞:步行阻塞性康復(fù)

梁群 段培蓓

[摘要] 目的 觀察6 min步行(6 MW)運動強度處方對慢性阻塞性肺疾?。–OPD)急性加重期肺康復(fù)的療效。 方法 選擇2017年2月~2019年12月徐州市中醫(yī)院收治的急性加重期COPD患者102例,按照隨機數(shù)表法分為兩組,兩組患者均接受常規(guī)治療,對照組接受健康宣教,觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于6 MW的運動強度處方進行干預(yù),記錄患者干預(yù)前(T0)、出院時(T1)、干預(yù)3個月(T2)不同時間節(jié)點的6 min步行距離(6 MWD)和住院時間,測定兩組患者T0、T1、T2時的第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%),第1秒用力呼氣與用力肺活量比值(FEV1/FVC)及心肺運動功能;檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;采用廣泛性焦慮自評量表(GSD-7)和病例健康問卷(PHQ-9)評估兩組患者焦慮抑郁狀態(tài)。分別采用改良版呼吸困難量表(MRC)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評估患者呼吸困難指數(shù)、生活質(zhì)量。 結(jié)果 T2時觀察組6 MWD顯著高于對照組,住院時間顯著低于對照組,F(xiàn)EV1%、FEV1/FVC顯著高于對照組,峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當(dāng)量顯著高于對照組,血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組,GSD-7、PHQ-9、MRC、SGRQ評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 以6 MW試驗計算運動強度制定的個體化步行訓(xùn)練處方可以改善急性加重期COPD患者的呼吸困難癥狀,加強患者心肺運動功能、降低炎癥水平、改善焦慮、抑郁情緒、提高生活質(zhì)量和運動能力、縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;6 min步行試驗;肺功能;炎癥因子

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701(2020)35-0157-06

[Abstract] Objective To observe the effect of the six-minute walk (6 MW) exercise intensity prescription on pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 102 patients with acute exacerbation of COPD admitted to Xuzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2017 to December 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method. Both groups received conventional treatment. The control group received health education, and the observation group was intervened with the 6 MW exercise intensity prescription on the basis of the treatment in the control group. The six-minute walk distance(6 MWD) and length of hospital stay of the patients before the intervention(T0), at discharge(T1) and three months(T2) were recorded. The percentage of forced expiratory volume in the first second to the predicted value(FEV1%) at T0, T1 and T2, the ratio of forced expiratory to forced vital capacity in the first second(FEV1/FVC), and cardiopulmonary exercise function of the two groups were determined. The levels of serum tumor necrosis factor(TNF-α), interleukin-6(IL-6) and C-reactive protein(CRP) were detected. The Generalized Anxiety Disorder(GSD-7) and the Patient Health Questionnaire(PHQ-9) were used to assess the anxiety and depression status of the two groups. The modified Medical Research Council scale(MRC) and the St. George's Respiratory Questionnaire(SGRQ) were used to evaluate the dyspnea index and quality of life. Results The 6 MWD of the observation group at T2 was significantly higher than that of the control group, and the length of hospital stay was significantly lower than that of the control group. The FEV1% and FEV1/FVC of the observation group at T2 were significantly higher than those of the control group. At T2, the peak oxygen uptake, peak oxygen pulse, anaerobic threshold oxygen uptake, and anaerobic threshold metabolic equivalent were significantly higher than those of the control group, and the serum CRP, TNF-α and IL-6 levels were significantly lower than those of the control group. The GSD-7, PHQ-9, MRC and SGRQ scores of the observation group at T2 were significantly lower than those of the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The individualized walking training prescription formulated based on the 6 MW test to calculate the exercise intensity can improve the symptoms of dyspnea in patients with acute exacerbation of COPD, strengthen the patient's cardiopulmonary motor function, reduce the level of inflammation, improve anxiety and depression, and improve the quality of life and exercise capacity. It can also shorten the length of hospital stay.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; 6-minute walk test; Lung function; Inflammatory factors

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病[1]。全球每年死于COPD的人數(shù)約有300萬人,其中中國人約占總?cè)藬?shù)的三分之一。隨著空氣污染的加劇及吸煙人群的低齡化,全球COPD發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[2]。

急性加重期是COPD病程中的急性發(fā)作期,主要臨床表現(xiàn)為短時間內(nèi)患者出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、膿性痰液等癥狀,伴有體溫升高等炎癥反應(yīng),呼吸系統(tǒng)整體狀況迅速惡化,常規(guī)藥物無法緩解癥狀,需迅速就醫(yī),接受對癥治療[3]。鎮(zhèn)靜解痙、抗炎化痰、輔助通氣是目前針對急性加重期COPD患者的主要治療措施,雖能在一定程度上改善患者臨床癥狀、控制感染,但對于骨骼肌功能失調(diào)的改善效果不佳[4]。因此,美國醫(yī)師學(xué)會和胸科學(xué)會聯(lián)合建議,應(yīng)將合理有效的肺康復(fù)治療列入加重期COPD患者感染控制窗期的計劃流程[5]。6 min步行(Six-minute walk,6 MW)是評價COPD、慢性心力衰竭等心肺功能疾病患者功能狀態(tài)的運動試驗。澳大利亞肺基金會將其運用于中、重度慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)治療中,取得良好療效[6]。本研究旨在運用6 MW指導(dǎo)急性加重期COPD患者的運動強度,為急性加重期COPD患者的肺康復(fù)提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年2月~2019年12月徐州市中醫(yī)院收治的急性加重期COPD患者102例,按照隨機數(shù)表法分為兩組,觀察組53例,對照組49例。對照組中,男25例,女24例;年齡45~76歲,平均(62.51±8.23)歲;病程4~18年,平均(11.16±4.64)年。觀察組中,男27例,女26例;年齡45~80歲,平均(62.76±8.75)歲;病程4~16年,平均(11.24±4.71)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②可完成6 MW測試;③患者及家屬知情同意,且自愿參與研究;④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重呼吸道感染者;②下肢行動不便者;③精神異常、言語、視聽障礙者;④合并心、肝、肺等功能不全者。

1.2方法

兩組患者均接受常規(guī)治療,包括鎮(zhèn)靜解痙、止咳化痰、吸氧治療等,以肺部感染控制窗期為切入點開始進行運動鍛煉,干預(yù)時間持續(xù)3個月。

對照組接受健康宣教,向患者解說運動對于COPD病情控制的重要性,并發(fā)放包含COPD疾病知識和運動資料的相關(guān)手冊,出院后通過門診及電話隨訪相結(jié)合的方式鼓勵患者進行運動鍛煉。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施6 MW運動強度處方干預(yù),在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生及護士的指導(dǎo)下進行,具體如下:①6 MW測試:患者需進行兩次測試,測試間隔時間至少為1 h。取兩次測試的最高值作為基線值?;颊呙吭轮匦逻M行測試,調(diào)整運動強度。②運動形式及強度:患者參照日常步行動作及步伐進行訓(xùn)練,原則上盡量擺動雙臂。每日運動強度為6 MW試驗平均速度的80%,若患者保持此強度運動時間少于10 min,則順次遞減10%直到患者能完成10 min以上的步行運動。③運動頻率和時間:第1~2天,每日上、下午各步行10 min;第3~4天,每日上、下午各步行20 min;第5~7天,每日上、下午各步行30 min。運動過程中,患者如果感覺疲乏需要休息,采用3~5 min間歇式緩慢步行,待體力恢復(fù)后繼續(xù)運動,休息時間不計入運動總時長。④成立微信運動康復(fù)小組:出院后每周依據(jù)患者個人情況制訂步行計劃,每日微信打卡交流,以微信運動步數(shù)及運動時長截圖監(jiān)督患者完成訓(xùn)練計劃。引導(dǎo)小組患者互動交流,增強其鍛煉積極性與信心。通過贈送小禮品等形式鼓勵患者保持運動熱情。每周六晚上21:00針對患者運動訓(xùn)練中遇到的問題開展線上答疑。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 運動耐力和住院時間? 采用6 min步行距離(Six-minute walk distance,6 MWD)評價患者運動耐力。記錄患者干預(yù)前(T0)、出院時(T1)、干預(yù)3個月(T2)不同時間節(jié)點的6 MWD,每名患者測試兩次,取兩次結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。統(tǒng)計患者住院時間。

1.3.2 肺通氣功能? 使用日本制造的CHESTAC-8800大型全肺功能儀測定兩組患者T0、T1、T2時間點第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%),第1秒用力呼氣與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.3.3 心肺運動功能? 心肺運動功能由德國生產(chǎn)的Jaeger功率車進行評估[8]。測試前2 h患者適量飲水、禁食。患者按照要求戴好面罩、血壓袖帶,心電圖電極粘貼完成后開始測試。踏車負荷由5 W開始,男性以25 W/min、女性以20 W/min逐級遞增,轉(zhuǎn)速范圍設(shè)定為60~70轉(zhuǎn)/min,直至達到最大運動負荷時停止。所有患者均在康復(fù)醫(yī)師的密切監(jiān)測下完成測試。記錄患者T0、T2時的峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當(dāng)量。

1.3.4 炎癥因子水平? 干預(yù)前后清晨采集靜脈血2 mL,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6),試劑盒購自ThermoFisher公司;C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)使用血常規(guī)分析儀檢測。

1.3.5 焦慮、抑郁水平? T0、T2時采用廣泛性焦慮自評量表(Generalized anxiety scale,GSD-7)[9]和病例健康問卷(Case health questionnaire,PHQ-9)[10]評估兩組患者焦慮抑郁狀態(tài)。GSD-7共分為7個條目,總分為21分;4分以下為無焦慮,5~9分為輕度焦慮,10~13分為中度焦慮,14~18分為中重度焦慮,19~21分為重度焦慮。PHQ-9共分為9個條目,總分為27分;4分以下為無抑郁,5~9分為輕度抑郁,10~14分為中度抑郁,15~19分為中重度抑郁,20~27分為重度抑郁。

1.3.6 呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量? 采用改良版呼吸困難量表(Medical reasearch council dyspnea scale,MRC)[11]評估患者呼吸困難指數(shù),該量表按照呼吸困難程度分為5級;0級為僅在劇烈運動時呼吸困難,1級為平地快走或緩坡步行時呼吸困難,2級為與同齡人步行時因胸悶氣短需要停下休息,3級為平地步行100 m后需要休息數(shù)分鐘,4級為穿脫衣服等日?;顒映霈F(xiàn)呼吸急促。使用圣喬治呼吸問卷(St. George's respiratory questionnaire,SGRQ)[12]評估兩組患者的生活質(zhì)量,該量表由三個維度(癥狀、心理、功能)共10個條目構(gòu)成,單個條目得分為0~6分,總分為60分,得分越高,生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料用(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6 MWD與住院時間比較

干預(yù)后兩組患者6 MWD均呈上升趨勢,T2時6 MWD均顯著高于T1、T0;T2時觀察組6 MWD顯著高于對照組,住院時間明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者肺通氣功能比較

兩組患者T0時FEV1、FEV1/FVC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組患者FEV1%、FEV1/FVC均呈增高趨勢;且T2時觀察組FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者心肺運動功能指標(biāo)比較

兩組患者T2時峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當(dāng)量顯著高于T0;T2時觀察組峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當(dāng)量顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者血清炎癥因子比較

兩組患者T2時血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于T0時;T2時觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁水平比較

兩組患者T0時GSD-7、PHQ-9評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2時觀察組患者GSD-7、PHQ-9評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 兩組患者呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量比較

T0時兩組患者MRC評分、SGRQ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者T2時MRC、SGRQ評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

3討論

COPD是一種慢性進展性疾病,患者平均每年發(fā)生急性加重次數(shù)為0.5~3.5次,約有33.5%的患者在出院后2個月因復(fù)發(fā)再次入院治療[13]。頻繁的急性發(fā)作會導(dǎo)致COPD患者肺臟炎癥反應(yīng)增強、肺功能急劇下降,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外急性加重對患者肺外組織的損傷及心理健康的損害近年來也逐漸引起重視。一項針對118例COPD患者的研究顯示,同時合并抑郁焦慮等心理疾病的患者占比為44.92%[14]。負性情緒及骨骼肌無力會進一步降低COPD患者的運動能力,進而加重病情,形成惡性循環(huán)。胡振紅等[15]提出,加強運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)方案的基石,不僅能提高COPD患者肌肉功能和運動耐力,還能緩解勞力性呼吸困難、改善情緒紊亂、提高心血管功能。目前有氧運動和抗阻訓(xùn)練是COPD患者肺康復(fù)運動的主要方式。其中下肢運動訓(xùn)練方式簡單、無需器材輔助,故患者接受度較高。運動強度作為訓(xùn)練內(nèi)容的核心要素,是決定患者能否達到理想康復(fù)效果的關(guān)鍵。然而基于性別、營養(yǎng)狀況、訓(xùn)練水平、環(huán)境等客觀存在的差異,學(xué)界尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Irene等[16]對53例急性加重期COPD患者的隨機試驗顯示,基于踏板練習(xí)器的運動干預(yù)能顯著改善患者肌肉力量、平衡及運動能力,且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),證實針對急性加重期患者的運動訓(xùn)練安全可行。本研究以患者6 MW試驗平均速度的80%為患者步行運動的強度處方,部分患者因下肢力量較弱,故在此基礎(chǔ)上稍作調(diào)整,102例患者均順利完成每日步行訓(xùn)練,直至出院,訓(xùn)練過程未有不良事件發(fā)生、未加重其全身性炎癥,證實6 MW試驗作為急性加重期COPD患者康復(fù)訓(xùn)練運動處方安全可行。

肺功能下降是急性加重期COPD的主要特征之一。張靜等[17]對32例中重度COPD實施以運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練為主導(dǎo)的肺康復(fù)治療,患者的FEV1% pred、FEV1/FVC較治療前及對照組均顯著提高。本研究中,兩組患者出院時肺功能指標(biāo)顯著改善,但組間差異不明顯,推測原因可能為步行訓(xùn)練干預(yù)時間太短,與常規(guī)治療相比,對肺功能改善不具有明顯優(yōu)勢。但觀察組住院時間顯著低于對照組,提示6 MW運動處方訓(xùn)練與常規(guī)治療相結(jié)合,可顯著縮短住院時間、提高康復(fù)效果。出院后成立微信康復(fù)小組,每日繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,干預(yù)后觀察組的FEV1%pred、FEV1/FVC均顯著高于對照組,提示科學(xué)合理的長期步行鍛煉可顯著改善COPD患者肺功能,與既往文獻報道相符。步行訓(xùn)練3個月后進行心肺運動功能測試,結(jié)果顯示,觀察組患者峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當(dāng)量均高于干預(yù)前,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),進一步證實6 MW運動處方訓(xùn)練可提高COPD患者心肺運動功能。

相關(guān)文獻報道顯示,運動能力降低是COPD患者病死率的關(guān)鍵預(yù)測因子之一[18]。長期臥床的急性加重期COPD患者廣泛存在骨骼肌功能失調(diào)、肌肉質(zhì)量下降的問題,嚴(yán)重影響患者的運動能力。本研究中對照組干預(yù)后6 MWD顯著增加,提示經(jīng)過常規(guī)治療和健康宣教,可提高COPD患者運動耐力;觀察組患者6 MWD高于對照組,提示以6 MW試驗作為運動處方進行有針對性的個體化訓(xùn)練,效果更顯著。

一項納入1755例患者的前瞻性研究結(jié)果顯示,COPD患者血清TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子水平顯著高于一般水平,且在隨訪研究中發(fā)現(xiàn),炎癥因子水平與急性加重次數(shù)、肺功能損傷程度、病死率密切相關(guān)[19]。Fischer等[20]的研究顯示,運動可造成COPD患者炎癥反應(yīng)增強,但堅持強度適宜的運動可降低炎癥反應(yīng)。Costa等[21]對COPD患者進行8周的家庭康復(fù)治療,患者每日步行訓(xùn)練40 min以上,干預(yù)后患者血清IL-6、IL-8水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組炎性指標(biāo)均有不同程度的下降,且觀察組患者的下降幅度更為顯著,提示6 MW運動處方訓(xùn)練配合常規(guī)治療,可顯著降低急性加重期COPD患者的炎癥反應(yīng)。

Izabella等[22]的研究報道顯示,COPD合并焦慮抑郁發(fā)病率為30%~50%。齊佳華等[23]對154例COPD患者的調(diào)查研究顯示,40.3%的COPD患者伴有不同程度的焦慮抑郁情緒。焦慮抑郁等負面情緒不僅降低患者對治療及康復(fù)鍛煉的依從性,還能導(dǎo)致其交感神經(jīng)異常興奮,造成生理及病理改變,影響患者生活質(zhì)量和疾病轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組患者GAD-7、PHQ-9評分均高于正常水平,干預(yù)后觀察組GAD-7、PHQ-9評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善COPD患者焦慮抑郁等負面情緒。兩組患者干預(yù)后肺功能指標(biāo)、運動耐力、負面情緒、呼吸困難癥狀均顯著改善,生活質(zhì)量得到提高。觀察組干預(yù)后SGRQ評分顯著低于對照組,提示6 MW運動處方訓(xùn)練對COPD患者生活質(zhì)量有顯著的改善作用。

綜上所述,以6 MW試驗計算運動強度制定的個體化步行訓(xùn)練處方應(yīng)用于急性加重期COPD患者,可以改善呼吸困難癥狀、降低炎癥因子水平、改善心肺運動功能、降低負面情緒、提高生活質(zhì)量和運動能力、縮短住院時間。

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(收稿日期:2020-07-15)

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