沈艷 陸文明 郭碧萍 李金晶 茹翱

[摘要] 目的 探究直腸超聲雙重造影（Double contrast-enhanced ultrasonography，DCEU）及介入活檢一體化檢查對直腸癌TN分期（Tumor Node，TN）的臨床應用價值。 方法 選取2017年1月～2019年1月我院接收的直腸癌患者94例，所有患者均接受直腸超聲雙重造影與介入活檢進行檢測及病理檢測，并分析DCEU及活檢一體化對直腸癌T1、T2、T3、T4和N0、N1、N2的準確率及ROC分析結(jié)果。 結(jié)果 DCEU及介入活檢一體化與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DCEU及介入活檢一體化的分期診斷率分別為90.91%（10/11）、87.5%（7/8）、84.62%（22/26）、95.92%（47/49），與病理組織學高度一致（Kappa=0.880>0.75），且兩種方式T分期的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。DCEU及介入活檢一體化的分期診斷率分別為82.98%（39/47）、83.87%（26/31）、81.25%（13/16），與病理組織學一致性一般（Kappa=0.618<0.75），且兩種方式N分期的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.053>0.05）。ROC曲線分析顯示，DCEU及介入活檢一體化對T1、T4和N2的預測準確度高，對T2和N0的預測準確性良好，對T3和N1的預測準確度低。 結(jié)論 DCEU及介入活檢一體化能有效提升對直腸癌TN分期檢測的定位與定性，減少診斷時間，為臨床治療提供有價值的參考影像資料。

[關(guān)鍵詞] 直腸超聲雙重造影;介入活檢;直腸癌;直腸癌TN分期

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0120-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of rectal double contrast-enhanced ultrasonography（DCEU） and interventional biopsy in tumor node（TN） staging of rectal cancer. Methods A total of 94 cases of patients with rectal cancer admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. All patients were treated with rectal DCEU and interventional biopsy for detection and pathological examination. Meanwhile， the accuracy and ROC analysis results of DCEU and biopsy integration on T1， T2， T3， T4 and N0， N1， N2 of rectal cancer were analyzed. Results There were no statistically significant differences among the results of the DCEU and interventional biopsy integration and the surgical pathology examination results（P>0.05）. The staging diagnostic rates of DCEU and interventional biopsy integration were 90.91%（10/11）， 87.5%（7/8）， 84.62%（22/26） and 95.92%（47/49）， respectively， which were highly consistent with histopathology（Kappa=0.880>0.75）， and there was no statistically significant difference in the accuracy of T staging between the two methods（P>0.05）. The staging diagnostic rates of DCEU and interventional biopsy were 82.98%（39/47）， 83.87%（26/31） and 81.25%（13/16）， respectively， which were generally consistent with histopathology（Kappa=0.618<0.75）， and there was no statistically significant difference in the accuracy of N staging between the two methods（P=0.053>0.05）. ROC analysis showed that DCEU and interventional biopsy integration had high prediction accuracy for T1， T4 and N2， good prediction accuracy for T2 and N0， and low prediction accuracy for T3 and N1. Conclusion The rectal DCEU and interventional biopsy integration can effectively improve the positioning and characterization of TN staging detection of rectal cancer， reduce the diagnosis duration， and provide valuable reference imaging data for clinical treatment.

[Key words] Double contrast-enhanced ultrasonography; Interventional biopsy; Rectal cancer; TN staging of rectal cancer

直腸癌已成為我國僅次肺癌和胃癌的第三位癌癥，且該病的致死率已經(jīng)達到第五位[1]。與國外相比，我國直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]。這是因為國外直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時多處于早期更容易被治愈，而國內(nèi)患者大多被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期，錯過了最佳的治療時機。對直腸癌進行術(shù)前分期評估直接決定了臨床治療方案，在術(shù)前精確評估患者直腸癌分期對于患者的治療效果和預后是非常重要且必要的。目前，我國多采用電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）和磁共振成像進行影像評估，但前者無法清晰明確區(qū)分腸壁各層，后者對直腸癌早期診斷價值不高[3-5]。近年來，我國超聲技術(shù)得到迅速發(fā)展，DCEU技術(shù)也被廣泛應用于臨床診斷。雖然DCEU能清晰顯示腸壁的5層結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)師直觀的判斷出腫瘤大小、范圍、浸潤情況和是否轉(zhuǎn)移等，但DCEU無法對腸腔過窄或腫瘤位置過高的患者進行全面診斷，且該技術(shù)主觀性較強，很容易出現(xiàn)假陽性的情況，且相關(guān)研究較少[6-8]。為改善這一情況，本院采用DCEU與介入活檢一體化對直腸癌患者進行診斷檢測，即在完成DCEU后發(fā)現(xiàn)有直腸腫瘤的情況后再行超聲介入直腸腫瘤穿刺活檢及快速病理檢查，在了解該方式診斷效果的同時也將為之后的相關(guān)研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院接收的直腸癌患者94例，納入標準：（1）符合臨床關(guān)于直腸癌的相關(guān)診斷指征[9]并經(jīng)過活檢確診者;（2）初次檢查且未接受過任何相關(guān)治療者;（3）無造影劑過敏史且需在入院一周內(nèi)接收直腸超聲雙重造影者;（4）本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，批準文號為[審批件（2017）倫審第（07）號]，患者及家屬了解實驗過程并簽署實驗同意書。排除標準：（1）有超聲雙重造影禁忌證者[10]，如嚴重高血壓、呼吸困難、嚴重心理衰竭、腸梗阻等;（2）依從性差或不耐受體質(zhì)者;（3）妊娠期、哺乳期或未成年人。患者中男51例，女43例，平均年齡（57.3±4.1）歲。

1.2 方法

所有患者均接受DCEU及介入活檢一體化檢測：DCEU：（1）采用GELOGOQ E9彩色超聲診斷儀進行檢測，將頻率調(diào)至5～9 MHz，將速溶腸胃超聲助顯劑（湖州東亞公司生產(chǎn)）加入500 mL沸水并攪拌呈糊狀，放置至室溫后可使用;將5 mL 0.9%生理鹽水注入SonoVue靜脈超聲造影劑，并攪拌均勻;（2）患者在檢查前48 h內(nèi)需進食流質(zhì)食物，在檢測前1～2 h需按照要求服用混懸液，該液由2盒恒康正清（江西恒康藥業(yè)有限公司）按照說明書配置而成;開始檢查前，操縱醫(yī)師需詳細向患者介紹檢查流程以獲得患者的配合;（3）患者采用左側(cè)屈膝體位，將膝蓋盡可能靠近臍部，讓肛門完全暴露;醫(yī)師首先進行肛門初步檢查，隨后將患者臀部墊高，置入一次性鋼管，行直腸灌注超聲助顯劑開始檢查;在檢查過程中，醫(yī)師需密切注意患者的反應和耐受情況，并告知患者如有不適可及時告知;（4）取乳膠套套于探頭表面，涂少許耦合劑后將探頭緩慢推入肛門，同時囑咐患者進行張口呼吸以放松肛門括約肌;探頭不要強行深入，需緩慢推進，并按順序觀察直腸劑各段腸腔的充盈程度，發(fā)現(xiàn)直腸腫塊后并明確其位置，可將探頭的頂部放置在其下緣處，全面顯示病灶，并在肛門邊緣處超聲探頭上做好標記;在需進行多角度、多切面的檢查腫塊時，詳細記錄腫瘤及周邊組織與器官的情況，如是否存在浸潤或壓迫等;（5）在檢查時需選擇顯示腫瘤的最佳切面，可啟動Contrast模式進行雙幅顯示;經(jīng)患者左側(cè)肘靜脈注入造影劑為2.5～3.0 mL，隨后快速推入0.5 mL生理鹽水沖管;同時啟動計時器并存儲實時動態(tài)圖像。

患者在完成DCEU后繼續(xù)進行一次性介入活檢：醫(yī)師使用一次性活檢裝置取出病灶組織，刺穿組織并放置在涂片上進行檢查，隨后放置在福爾馬林溶液中固定組織并送檢。所有檢查完成后，由兩名（至少有一名為副主任醫(yī)師）擁有豐富超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師進行診斷并作出TN分期。

1.3 觀察指標及評價標準

結(jié)合DCEU結(jié)果并根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American joint committee on cancer，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（Union for international cancer control，UICC）制定的結(jié)直腸癌TNM分期標準（2010年第七版）對患者進行TN分期[11]。T分期標準：T1為腫瘤侵犯黏膜下層，超聲可以觀察到完整的第2層高回聲帶且病灶呈現(xiàn)高增強，固有基層呈低或無增強;T2為腫瘤侵犯固有肌層，超聲顯示病灶局部第2層高回聲帶被破壞且肌層低回聲增厚，但第3層回聲帶造影顯示局部或全部病灶及其固有基層早期高增強，晚期低增強;T3為腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織，超聲表現(xiàn)為病灶局部第3層高回聲帶破壞，外膜面不光整，造影時顯示病灶及其直腸壁全層早期高增強，晚期低增強或無增強;T4為腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯或粘連于其他器官及結(jié)構(gòu)，超聲表現(xiàn)為病灶周圍臟器的正常邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶無分界，造影時病灶高增強延續(xù)至直腸周邊臟器。

區(qū)域淋巴結(jié)N分期標準[12]：N0為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1為1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2為4個及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;且DCEU檢查以腸周淋巴結(jié)直徑≥5 mm、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失、邊界模糊不清或超聲造影明顯不均勻增強為陽性。靈敏度=病理確診例數(shù)/（病理確診例數(shù)+一體化確診例數(shù)）×100%，特異度=病理未確診例數(shù)/（病理未確診例數(shù)+一體化未確診例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，并使用Kappa檢查，如Kappa值在0.75～1.00之間為一致性良好，在0.40～0.74之間為一致性一般，當<0.40為一致性差。預測價值評估采用ROC曲線分析，曲線下面積（Area under curve，AUC）在0.7～0.9則預測準確性良好，>0.9時則預測準確性高。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌定位診斷結(jié)果比較

DCEU及介入活檢一體化與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 直腸癌T分期診斷結(jié)果比較

DCEU及介入活檢一體化的T1、T2、T3、T4分期診斷率分別為90.91%（10/11）、87.5%（7/8）、84.62%（22/26）、97.96%（48/49），DCEU及介入活檢一體化評估與病理組織學高度一致（Kappa=0.880>0.75）。兩種方式評價T分期的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.572>0.05），可認為DCEU及介入活檢一體化檢測率與病理組織學無明顯差異，具有良好診斷價值。見表2。

2.3 直腸癌T分期診斷結(jié)果ROC分析

ROC曲線分析顯示，DCEU及介入活檢一體化對T1和T4的預測AUC分別為0.996、0.961，預測準確度高;T2的預測AUC為0.854，預測準確性良好;T3的預測AUC為0.681，預測準確度低。并且DCEU及介入活檢一體化對T1、T2、T3和T4的敏感性和特異性分別為90.9%、87.5%、88.5%、98.0%和100.0%、86.0%、70.6%、93.3%。見表3、圖1～4。

2.4 直腸癌N分期診斷結(jié)果比較

DCEU及介入活檢一體化的N0、N1、N2分期診斷率分別為82.98%（39/47）、83.87%（26/31）、81.25%（13/16），DCEU及介入活檢一體化評估與病理組織學一致性一般（Kappa=0.618<0.75）。兩種方式評價N分期的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.053>0.05），可認為DCEU及介入活檢一體化檢測率與病理組織學無明顯差異，具有良好診斷價值。見表4。

2.5 直腸癌N分期ROC分析

ROC曲線分析顯示，DCEU及介入活檢一體化對N0的預測AUC為0.887，預測準確性良好;對N1的預測AUC為0.669，預測準確性低;對N2的預測AUC為0.921，預測準確性高。并且DCEU及介入活檢一體化對N0、N1和N2的敏感性和特異性分比為83.0%、87.1%、81.3%和89.4%、63.5%、98.7%。見表5、圖5～7。

3 討論

對直腸癌進行TN分期，將直接決定手術(shù)治療方式與方案。根據(jù)2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National comprehensive cancer network，NCCN）公布的直腸癌臨床實踐指南[13]，不伴有高危因素早期直腸癌（T1N0）患者可保留部分肛門或行內(nèi)鏡下切除腫瘤，對伴有高危因素的早中期直腸癌（T1～2N0）患者行根治切除術(shù)，對局部晚期（T3、T4、N+）患者行術(shù)前輔助化療，將腫瘤分期降低后再進行相應手術(shù)治療并行術(shù)后化療[14]?？梢?，對直腸癌患者進行詳細精確的術(shù)前診斷是非常必要的。DCEU是一種聯(lián)合應用灌注造影和聲學造影的一種增強影像技術(shù)，該技術(shù)會從病灶的二維圖像和微循環(huán)灌注對腫瘤進行定性和評價[15]。而且，DCEU的觀察范圍擴大距肛緣15 cm左右，加強了低回聲的腸腫瘤與腸壁、管腔和周圍組織與間隙的對比度[16]。在DCEU流程中，患者需灌注SonoVue，如此可了解腫瘤血供及微循環(huán)的情況，并根據(jù)灌注造影劑后了解腫瘤的增強模式、微血管分布和對周圍侵襲情況[17]。可見，DCEU可以更加全面的觀察腫瘤。本研究結(jié)果顯示，DCEU及介入活檢一體化診斷直腸癌定位結(jié)果與病理檢測無明顯差異，說明DCEU及介入活檢一體化可有效診斷直腸癌定位，與相關(guān)文獻結(jié)論一致[18]。

本研究中，DCEU及介入活檢一體化檢測出現(xiàn)6例定位錯誤，其中4例為直腸中段惡性腫瘤被誤診為直腸下段惡性腫瘤，2例直腸上段惡性腫瘤被誤診為直腸中段惡性腫瘤（封三圖1～3）。

究其原因，可能存在下列原因：（1）腫瘤位置過高或不在DCEU檢測范圍內(nèi)，故出現(xiàn)成像清晰度不足而影響診斷;（2）患者腸道狹窄或不耐受引發(fā)疼痛，導致DCEU探頭無法通過，限制了檢查的范圍致使出現(xiàn)漏診、誤診[19];（3）診斷醫(yī)護人員對T4定義不清晰，由于不同分段直腸癌對于T4的定義也有所不同，因此很容易造成誤診、漏診[20]。本研究結(jié)果顯示，DCEU及介入活檢一體化對于直腸癌T期診斷與病理檢測結(jié)果一致性良好且二者檢測結(jié)果無明顯差異。該技術(shù)對于直腸癌N期診斷與病理接觸檢測一致性一般且二者檢測結(jié)果無明顯差異，且經(jīng)過ROC曲線分析可了解，ROC曲線分析顯示，DCEU及介入活檢一體化對T1、T4和N2的AUC為0.996、0.961和0.921，敏感性和特異性分別為90.9%、98.0%、81.3%和100.0%、93.3%、98.7%，具有高預測準確度;對T2和N0的AUC為0.854和0.887，敏感性和特異性分別為87.5%、83.0%和86.0%、89.4%，具有良好的預測準確性;對T3和N1的AUC為0.681和0.669，敏感度和特異度分別為88.5%、87.1%和70.6%、63.5%，具有較低的預測準確性。說明DCEU及介入活檢一體化對直腸癌具有良好的診斷性。雖然實驗中選取兩位具有豐富直腸癌超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師進行診斷，但仍發(fā)現(xiàn)操作醫(yī)師的操作能力和經(jīng)驗也會影響檢測結(jié)果。由于此研究樣本有限，隨訪時間不夠，無法就DCEU操作過程的影響因素進一步研究。

綜上所述，DCEU及活檢一體化能有效對直腸癌定位與定性，可有效減少直腸癌的診斷時間，對直腸癌篩查、確診分期均具有良好的臨床應有效果。但該技術(shù)對于操作醫(yī)師和診斷醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗要求較高，否則很容易出現(xiàn)誤診、漏診的情況。醫(yī)院應根據(jù)實際情況靈活選擇診斷技術(shù)以保證診斷結(jié)果的準確率。

[參考文獻]

[1] 何美，李必波，杜佳，等. 2012-2016年重慶市城市人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果分析[J]. 中國腫瘤，2020，29（6）：430-433.

[2] Alderdice M，Richman SD，Gollins S，et al. Prospective case stratification of robust tumor cell intrinsic subtypes based on colorectal cancer biopsy specimens[J]. Journal of Clinical and Experimental Pathology，2019，35（3）：56.

[3] 徐少真，王挺. CT和MRI在直腸癌術(shù)前局部分期的診斷價值[J]. 中國臨床保健雜志，2018，21（2）：189-191.

[4] 孫麗娟，鄧旦，李茜. 術(shù)前經(jīng)直腸三維超聲及盆腔MRI檢查在中低位直腸癌TN分期評估中的應用[J]. 山東醫(yī)藥，2018，58（27）：75-78.

[5] 劉華，邊芳，翟冬枝. MSCT與MRI技術(shù)在鑒別結(jié)直腸癌術(shù)前T、N分期的診斷價值[J]. 中國CT和MRI雜志，2019，17（4）：113-115.

[6] 周平安，宋圓圓，石秀英，等. 超聲雙重造影在判斷直腸癌術(shù)前T分期中的應用價值[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（10）：1176-1179.

[7] 高會蓉，吳朝盛，王華，等. 超聲彈性成像和超聲造影定量在直腸癌新輔助放化療效果評估中的應用價值[J].醫(yī)學臨床研究，2019，36（8）：1517-1519.

[8] 朱琳，嚴琪. 超聲彈性成像及超聲造影定量評價直腸癌新輔助治療療效的可行性分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（1）：88-90.

[9] 羅源，莊華. 雙重超聲造影診斷結(jié)直腸多發(fā)癌一例[J]. 華西醫(yī)學，2018，33（4）：488-490.

[10] 張迅，常才，王銘河，等. 直腸腔內(nèi)三維超聲對直腸癌術(shù)前分期的診斷價值[J]. 中國癌癥雜志，2018，28（7）：515-519.

[11] 邸靜，閆豐娜，童小華. 結(jié)直腸癌TN分期、神經(jīng)脈管侵犯與預后的多因素回歸分析[J]. 實用癌癥雜志，2019，（6）：995-998.

[12] 王天馳，唐纓. 經(jīng)直腸超聲檢查技術(shù)對直腸癌分期的診斷價值[J]. 海南醫(yī)學，2020，31（3）：374-378.

[13] 梁鳳平，周啟昌. 超聲引導下穿刺活檢在診斷實體腫瘤良惡性中的價值[J]. 中國醫(yī)師雜志，2018，20（8）：1190-1193.

[14] 魏玨，沈杰，胡志前，等. 經(jīng)腸超聲內(nèi)鏡檢查對直腸癌分期的診斷價值[J]. 中華消化雜志，2018，38（3）：177-181.

[15] Yufeng R，Jinning Y，Yan W，et al. The optimal application of transrectal ultrasound in staging of rectal cancer following neoadjuvant therapy：A pragmatic study for accuracy investigation[J]. Journal of Cancer，2018，9（5）：784-791.

[16] 張偉，呂楊波，陳震宏. 多學科診療對直腸癌臨床分期的影響[J]. 浙江醫(yī)學，2018，40（8）：873-874.

[17] 黃炫彰，黃健源，利錫貴，等. 經(jīng)直腸灌注造影超聲與MRI檢查在低位直腸癌術(shù)前環(huán)周切緣評估中的價值[J].廣西醫(yī)科大學學報，2019，36（3）：383-386.

[18] 戴婷，孫志霞，李吉樺. 胃腸超聲造影對結(jié)直腸癌術(shù)前TNM分期的臨床價值分析[J]. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2018，13（5）：444-446.

[19] 黃偉欽，唐麗娜，沈友洪，等. 直腸腔內(nèi)超聲在直腸癌新輔助治療后T再分期的應用及影響因素[J]. 中華醫(yī)學雜志，2019，99（30）：2344-2347.

[20] Akhter A，Walker A，Heise CP，et al. A tertiary care hospital's 10 years' experience with rectal ultrasound in early rectal cancer[J]. Endoscopic Ultrasound，2018，7（3）：191-195.

（收稿日期：2020-09-29）