沈博 周瑋 韓書文 何劍 陸崴 徐書峰 董雪 孫繼紅

[摘要] 目的 探討多層螺旋增強CT結(jié)合血管重建技術(shù)對腸及腸系膜損傷的診斷價值。 方法 回顧性分析86例腸及腸系膜損傷（BMIs）患者的多層螺旋CT增強掃描及血管重建的影像特征，評價多層螺旋CT結(jié)合血管重建技術(shù)對腸及腸系膜損傷的診斷價值。 結(jié)果 在86例BMIs患者中，單純小腸損傷共35例（40.7%）;小腸合并腸系膜損傷21例（24.4%）;單純結(jié)腸損傷共15例（17.4%）;結(jié)腸合并小腸損傷5例（5.8%）;結(jié)腸合并腸系膜損傷3例（3.5%）;單純腸系膜損傷7例（8.2%）。多層螺旋CT增強掃描及血管重建的主要表現(xiàn)為小腸或結(jié)腸腸壁增厚，腸管連續(xù)性中斷;腸系膜損傷，腸系膜血腫形成，造影劑外滲;腹腔、盆腔及腹膜后積液（血），腹腔內(nèi)游離氣體。 結(jié)論 腸及腸系膜損傷（BMIs）患者的MSCT增強及CTA影像表現(xiàn)具有特征性，對于BMIs診斷具有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 腸及腸系膜損傷;多層螺旋增強CT;血管重建技術(shù)

[中圖分類號] R73;R81? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0112-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of multi-slice spiral enhanced CT combined with vascular reconstruction technology for bowel and/or mesenteric injuries（BMIs）. Methods The imaging features of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction of 86 patients with BMIs were analyzed retrospectively to evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT combined with vascular reconstruction technology for BMIs. Results Among the 86 patients with BMIs， there were 35 cases（40.7%） solely with injuries of small intestine， 21 cases（24.4%） with injuries of small intestine complicated with mesenteric injuries， 15 cases（17.4%） solely with colon injuries， 5 cases（5.8%） with colon injuries complicated with injuries of small intestine， 3 cases（3.5%） with colon injuries complicated with， and 7 cases（8.2%） solely with mesenteric injuries. The main manifestations of multi-slice spiral enhanced CT scanning and vascular reconstruction are as follows： thickening of small intestine or colon wall and interruption of continuity of intestinal tube; mesenteric injuries， mesenteric hematoma formation and contrast agent extravasation; peritoneal cavity， pelvic cavity and retroperitoneal effusion（blood） and free gas in abdominal cavity. Conclusion MSCT enhancement and CTA imaging features of patients with BMIs are characteristic and have high clinical value for diagnosis of BMIs.

[Key words] Bowel and/or mesenteric injuries; Multi-slice spiral enhanced CT; Vascular reconstruction technology

腹部創(chuàng)傷是目前較為常見的急診外科常見疾病，其中腸及腸系膜損傷（Bowel and/or mesenteric injuries，BMIs）在腹部閉合性外傷中所占比例約為5%，僅次于肝脾損傷的發(fā)生率[1-2]，特別是鈍性腹部閉合性創(chuàng)傷患者，腸損傷穿孔程度大多數(shù)較輕，早期腹膜刺激征不顯著，并常伴有顱腦、脊柱等其他臟器的損傷，從而使腹部腸及腸系膜損傷很容易被臨床醫(yī)師疏忽漏診，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡[3]。因此，腹部腸及腸系膜損傷的早期明確診斷、有效治療是減少并發(fā)癥，提高患者生存率的關(guān)鍵所在[4]。目前臨床對閉合性BMIs患者的相關(guān)報道大多采取超聲或CT平掃檢查，存在較多漏診。本研究回顧性分析了86例閉合性BMIs患者的螺旋CT增強及血管重建（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）的影像表現(xiàn)，探討其對BMIs疾病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2018年1月間腸及腸系膜損傷患者共86例，所有患者具有完整的臨床資料并均行腹部CT增強及腸系膜CTA檢查。其中男49例，女37例;年齡18～87歲，平均（53.0±11.2）歲。所有患者均有腹部外傷史，主要包括摔傷及高處墜落21例，車禍傷49例，擠壓及鈍性打擊傷16例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，伴有腹肌緊張。在86例BMIs患者中，52例患者采取手術(shù)處理，23例患者采用住院保守治療或密切觀察隨訪，11例患者經(jīng)一般觀察及門診隨訪后完全恢復(fù)正常，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法? 采用佳能公司Aquilion16排螺旋CT掃描儀及GE 公司Light-speed 64排螺旋CT掃描儀作腹部平掃及增強掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，掃描層厚5 mm，間距5 mm，螺距0.5 mm，矩陣512×512;增強掃描采用非離子對比劑碘海醇（370 mgI/mL）70～100 mL，注射劑量為1.5 mL/kg，注射速率為2.5 mL/s，于肘靜脈快速注入;于注射后25～28 s及55～70 s分別行動脈期、靜脈期掃描。躁動患者給予適量鎮(zhèn)靜劑。在ADW 4.2后處理工作站對薄層的原始數(shù)據(jù)進行后處理，利用血管重建（CT angiography，CTA）、多平面重建（Multi-planar reformation，MPR）及容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）等后處理技術(shù)進行圖像重建。

1.2.2 圖像分析方法? 患者CT增強各期圖像及三維后處理重建圖像傳入圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture archiving and communication system，PACS），診斷結(jié)果由2名具有豐富腹部影像診斷經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師以上的放射診斷醫(yī)生采用盲法閱片判斷得出。根據(jù)相關(guān)研究等[5-6]提出的腸及腸系膜損傷的CT影像診斷標準來判讀：①腸壁厚度：小腸壁及結(jié)腸腸壁增厚是指在平掃CT時小腸腸壁厚度>3 mm和結(jié)腸腸壁厚度>5 mm[7];②腸管管壁不連續(xù);③腸管管壁異常強化;④腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離積氣;⑤腸周出現(xiàn)滲出、血腫;⑥腸及腸系膜血管是否出現(xiàn)造影劑外溢;⑦腹腔積液（血）;⑧是否合并有其他臟器的損傷;⑨判斷腸及腸系膜損傷的發(fā)生部位、范圍、程度及腸管的血運情況。保守治療以通過治療前后CT影像學(xué)征象來對照分析，治療后CT復(fù)查表現(xiàn)為腸壁水腫、腸周滲出、血腫以及腹腔積液等征象吸收消失，患者生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀緩解及消失判斷為保守治療有效。

2 結(jié)果

2.1 腸及腸系膜損傷臨床資料統(tǒng)計分析

在86例BMIs患者中，單純小腸損傷共35例（40.7%），其中十二指腸損傷6例，空、回腸損傷29例;29例空、回腸損傷患者中以近側(cè)1/3段最常見共17例，其次為遠側(cè)1/3段共8例，而中1/3段僅4例。小腸合并腸系膜損傷21例（24.4%）。單純結(jié)腸損傷患者共15例（17.4%），其中橫結(jié)腸損傷9例，升結(jié)腸及降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸3例，直腸1例。結(jié)腸合并小腸損傷5例（5.8%）。結(jié)腸合并腸系膜損傷3例（3.5%）。單純腸系膜損傷7例（8.2%）。

2.2 BMIs的MSCT及CTA表現(xiàn)

（1）小腸或結(jié)腸腸壁增厚：在86例BMIs患者中，表現(xiàn)為小腸或結(jié)腸腸壁孤立、局限性增厚共52例，呈“同心圓”狀，增強后腸壁輕度強化，水腫的腸壁增強后無強化，部分伴有腸周脂肪間隙渾濁;腸管壁表現(xiàn)為彌漫性或多節(jié)段增厚共32例，增強后動脈期腸壁呈明顯不均勻斑片狀強化，腸周脂肪間隙渾濁、模糊（圖1A）;腸管連續(xù)性中斷共15例，腸管周圍脂肪間隙渾濁并可見大量積液（圖2A～2B）。（2）腸系膜損傷：11例僅表現(xiàn)局部脂肪間隙混濁、模糊及局限性積液（CT值為8～20 HU）;7例表現(xiàn)為腸系膜局部三角形或斑片狀高密度影，CT值約為48 HU，血管邊緣模糊伴滲出液;4例表現(xiàn)為腸系膜血管不規(guī)則、串珠樣增粗、迂曲;4例表現(xiàn)為腸系膜根部或腸管間團塊狀高密度影，提示血腫形成（圖3A～3B）;5例出現(xiàn)腸系膜血管連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為腸系膜區(qū)斑片狀高密度影，其CT值同于血管內(nèi)造影劑，部分病例結(jié)合MPR及VR成像觀察可找到漏出點（圖2B），并通過CTA血管重建表現(xiàn)為腸系膜動脈及靜脈血管突然中止，周圍可見大量造影劑影（圖3B）。（3）腹腔、盆腔及腹膜后積液（血）、游離氣體：73例表現(xiàn)為腸間隙、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)積液（血），十二指腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸損傷患者可表現(xiàn)為腹膜后積液（血）（圖1A）;16例出現(xiàn)腹腔游離氣體，表現(xiàn)為腸間隙內(nèi)散在或局限性囊泡狀氣體影（圖1B），膈下肝、脾周圍弧形游離氣體影，膀胱破裂者可見盆腔內(nèi)局限性游離氣體影。

3 討論

BMIs位居腹部鈍性損傷的第3位，目前臨床上認為有三種主要發(fā)病機制：①突發(fā)的直接外部沖擊力壓迫胃腸道導(dǎo)致其損傷，容易波及相對固定、活動度較小的腸管，如升結(jié)腸、降結(jié)腸、十二指腸和Treitz韌帶附近的空腸上段[8];②腸管內(nèi)壓力突然升高導(dǎo)致腸管管壁破裂;③人體因某種外力因素造成快速的減速運動導(dǎo)致腸管之間產(chǎn)生剪切力，從而導(dǎo)致腸管及腸系膜損傷[9]。BMIs的臨床癥狀比較隱蔽或不典型，且病情重、變化快，如未及時診斷而耽誤患者得到及時治療，往往會因腸穿孔、嚴重腹腔感染和（或）腸系膜動脈血管破裂發(fā)生失血性休克，甚至導(dǎo)致死亡[10]。過去臨床多采取診斷性腹腔灌洗、腹部超聲等檢查手段來診斷BMIs[11]，但這些傳統(tǒng)方法對腹膜后損傷無法準確診斷及評估其嚴重程度[12]。多層螺旋CT及血管重建技術(shù)操作簡捷、無創(chuàng)且相對安全，對評估患者的血管位置、走行及變異有顯著優(yōu)勢[13]，且其敏感性和特異性較腹腔灌洗等傳統(tǒng)檢查方法高[14]。通過該技術(shù)詳細了解腸系膜血管分布，找到損傷位置，從而為手術(shù)精準定位提供非常重要的信息。

筆者通過分析86例BMIs患者的臨床及CT影像資料，總結(jié)出以下特征性表現(xiàn)：（1）腸壁增厚：表現(xiàn)分為局限性或彌漫性;腸管輕度損傷往往表現(xiàn)為局限性、孤立的增厚，呈“臘腸樣”或“同心圓”狀改變，較嚴重的損傷表現(xiàn)為彌漫性或多節(jié)段性損傷。但應(yīng)注意的是，腸壁增厚也存在一定的假陽性率，腸損傷的彌漫性小腸壁輕度增厚，也有可能由于繼發(fā)于系統(tǒng)性容量負荷過重或低灌注綜合征引起的腸壁水腫（即休克腸管）。大多數(shù)靜脈內(nèi)水中毒系統(tǒng)性容量負荷過重僅表現(xiàn)為腸壁增厚，而低灌注綜合征除腸壁增厚外，還常伴隨其他休克的表現(xiàn)，如下腔靜脈變扁、胰腺和腹膜后水腫，因此診斷時注意鑒別。（2）腸壁異常強化：腸管損傷增強表現(xiàn)為不均勻明顯強化，提示腸管損傷累及血管或因低灌注而血管通透性增加所致，增強掃描顯示斑片狀或不規(guī)則強化可提示腸損傷，但是不能作為全層腸壁損傷的診斷。有些腸損傷增強后腸壁表現(xiàn)為輕度或無強化，提示腸壁缺血，但該征象較少見，本研究86例患者中僅9例表現(xiàn)為無強化，說明該征象具有一定的特異性。（3）腹腔內(nèi)、腹膜后游離積氣：該征象對腸穿孔診斷的特異性非常高，但有些無腸穿孔的患者也會出現(xiàn)。起源于腸管破裂的氣體因患者仰臥位檢查時常常聚集在前腹壁的深部，也可出現(xiàn)在肝門區(qū)、腸系膜、腸系膜靜脈、門靜脈中。由于正常情況下小腸腸腔內(nèi)含氣少，如果腸壁破裂部位深、破裂口小以及網(wǎng)膜包裹腸破口，使得腸管破裂處僅有少量或沒有氣體溢出而導(dǎo)致漏診。因此可通過采用調(diào)整窗寬、窗位并結(jié)合MPR成像技術(shù)多角度觀察腸管受損情況，有利于發(fā)現(xiàn)腸壁破口部位及腸周、腹腔內(nèi)散在小囊泡狀氣體影。機械通氣、氣胸、肺部損傷、腹腔灌洗、氣體經(jīng)女性生殖道（輸卵管）進入腹腔、膀胱撕裂等也會產(chǎn)生腹腔內(nèi)和管腔外積氣從而導(dǎo)致假陽性，診斷時應(yīng)注意排除。腹膜后積氣及積液更容易發(fā)生在十二指腸、升結(jié)腸或降結(jié)腸等腹膜后區(qū)域損傷的患者，且一旦發(fā)現(xiàn)需要及時手術(shù)處理。（4）腸系膜脂肪間隙模糊、密度增高：該征象是BMIs的早期表現(xiàn)，部分腸系膜損傷則表現(xiàn)為局部可見三角形或斑片狀高密度影，提示腸系膜損傷的特異性表現(xiàn)[15]，這一征象可能與腸系膜直接損傷、化學(xué)刺激所致的出血沿腸系膜血管的浸潤等有關(guān)[16]。該類患者不需急診手術(shù)治療，密切隨訪觀察即可，如出現(xiàn)繼發(fā)性持續(xù)性出血需要及時手術(shù)止血，本研究中有5例患者出現(xiàn)以上情況后得到及時手術(shù)治療。（5）腸系膜串珠樣改變、血腫形成及造影劑外滲：該征象是BMIs重要的直接征象之一。腸系膜損傷時其動脈或靜脈表現(xiàn)為串珠樣改變，該征象比較敏感，本研究中4例患者有該表現(xiàn)。當腸系膜血管出血較多形成血腫表現(xiàn)為腸系膜區(qū)可見團塊狀或橢圓形高密度影，CT值一般>40 HU，由于能夠提示損傷部位與程度，因此又稱“哨兵血塊征”[17]。當腸系膜血管中斷時，會出現(xiàn)血管內(nèi)造影劑滲出血管外聚集在腸間隙內(nèi)，因此，當發(fā)現(xiàn)CT增強后腸系膜區(qū)出現(xiàn)造影劑外滲，可通過CTA血管成像進一步觀察，精確找到破裂血管位置，本研究中有5例患者出現(xiàn)該征象，并得到及時手術(shù)治療。由于腸系膜比較松弛、張力較小，損傷時極易形成血腫，特別是累及到系膜根部較大血管時，很難自動止血，并且較大血腫直接壓迫腸管供血血管導(dǎo)致血運障礙，出現(xiàn)腸管壞死穿孔、腹膜炎、中毒性休克等嚴重的并發(fā)癥，因此及時手術(shù)治療非常必要。但對于腸系膜輕度撕裂但無系膜血管斷裂或系膜細小血管破裂無血腫形成的患者，診斷時容易漏診，可以采用CT增強延時掃描會發(fā)現(xiàn)或MRI檢查，并需要臨床密切觀察。（6）腹腔內(nèi)及腹膜后積液（血）：該征象是BMIs和其他臟器損傷的間接征象之一[18]，但其特異性不高，本研究86例患者中有67例（77.9%）存在該征象。BMIs往往最早出現(xiàn)在腸管損傷部位及腸間隙內(nèi)，而肝脾損傷的積液（血）往往聚集在膈下、肝脾周圍、結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)，很少出現(xiàn)在腸間隙[19-20]，該征象對于判斷損傷的位置、程度也有一定的鑒別意義。

綜上所述，BMIs的多層螺旋增強CT及CTA成像具有典型的影像學(xué)特征，利用該技術(shù)對臨床精確制定治療方案具有一定指導(dǎo)價值，值得臨床推廣。但是，本研究也存在一些不足之處，比如病例數(shù)偏少，需繼續(xù)通過前瞻性研究擴大樣本量，從而進一步完善、細化CT分級系統(tǒng);對于部分腸損傷細小穿孔以及合并少量出血時CT檢查存在一定局限性，可能需要結(jié)合MRI檢查有所幫助。

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（收稿日期：2019-10-17）