嚴(yán)金明 邱祥武 孫大剛 徐艷中 劉盼盼 蔡亮亮

[摘要] 目的 研究直腸前突型便秘球囊（球囊）輔助排便肛腸動(dòng)力學(xué)。 方法 回顧分析本院2018年5月～2020年3月收治的28例中重度直腸前突便秘患者陰道內(nèi)置入便秘球囊前、后肛腸動(dòng)力學(xué)，并與6例排便正常的老年女性志愿者的肛腸動(dòng)力指標(biāo)比較。 結(jié)果 便秘球囊置入前、后及對(duì)照組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別為直腸初始感覺容積（39.02±7.60）mL、（31.13±8.18）mL、（29.98±9.36）mL，初始排便容積（70.28±12.37）mL、（62.49±14.32）mL、（56.92±16.32）mL，最大耐受容積（163.43±19.18）mL、（148.59±18.47）mL、（142.46±23.81）mL，肛管靜息壓（33.87±7.48）mmHg、（39.03±9.35）mmHg、（42.16±10.34）mmHg，肛管收縮壓（77.40±11.13）mmHg、（83.86±8.47）mmHg、（88.53±9.69）mmHg，肛管排便壓（75.31±15.48）mmHg、（63.92±18.36）mmHg、（57.40±12.22）mmHg。球囊置入前直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積較球囊置入后及對(duì)照組顯著增大（P<0.05）;球囊置入前肛管靜息壓、肛管收縮壓較球囊置入后及對(duì)照組顯著減低（P<0.05）;球囊置入后肛管排便壓較置入前及對(duì)照組降低（P<0.02）;球囊置入后肛腸動(dòng)力指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 球囊支撐陰道后壁，恢復(fù)了正常排便解剖生理結(jié)構(gòu)，改善肛腸排便動(dòng)力而輔助排便，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 便秘;直腸前突;球囊;肛腸動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0108-04

[Abstract] Objective To study balloon-assisted defecation in constipation of anterior rectocele from the perspective of anorectal dynamics. Methods From May 2018 to March 2020， the anorectal dynamics of 28 patients with moderate and severe constipation of anterior rectocele who were admitted to and treated in our hospital before and after vaginal insertion of constipation balloon were analyzed retrospectively， and were compared with the anorectal dynamics indexes of 6 elderly female volunteers with normal defecation. Results The anorectal dynamics indexes before and after the insertion of constipation balloon and in the control group were respectively（39.02±7.60） mL， （31.13±8.18） mL and （29.98±9.36） mL in terms of the rectal first sensate volume， （70.28±12.37） mL， （62.49±14.32） mL and（56.92±16.32） mL in terms of the volume of initial defecation， （163.43±19.18） mL， （148.59±18.47） mL and（142.46±23.81） mL in terms of the maximum tolerance volume， （33.87±7.48） mmHg， （39.03±9.35） mmHg and（42.16±10.34） mmHg in terms of the anal canal resting pressure， （77.40±11.13） mmHg， （83.86±8.47） mmHg and（88.53±9.69） mmHg in terms of the anal canal systolic pressure， and（75.31±15.48） mmHg， （63.92±18.36） mmHg and（57.40±12.22） mmHg in terms of the anal defecating pressure. Before the insertion of the balloon， the rectal first sensate volume， the volume of initial defecation and the maximum tolerance volume were significantly larger than those after the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.05）. Before the insertion of the balloon， the anal canal resting pressure and the anal canal systolic pressure were significantly lower than that after the insertion of the balloon and of the control group（P<0.05）. After the insertion of the balloon， the anal defecating pressure was lower than that before the insertion of the balloon and of the control group（P< 0.02）. After the insertion of the balloon， the anorectal dynamics indexes showed no significant difference from those of the control group（P>0.05）. Conclusion Balloon supports the posterior wall of vagina， restores the normal anatomical and physiological structure of defecation， improves the anorectal defecation power and assists defecation. It can be promoted and applied.

[Key words] Constipation; Anterior rectocele; Balloon; Anorectal dynamics

直腸前突（Rectocele，RC）是各種原因致陰道后壁、直腸陰道隔、直腸前壁彈性下降，在排便壓力作用下直腸下段前壁向陰道呈囊袋狀膨出，從而改變排便力線，由原來的向下轉(zhuǎn)為水平向前，使大便滯留在囊袋中而出現(xiàn)一系列癥狀[1]。多發(fā)于中老年婦女，其發(fā)生率在25%以上[2]。以排便困難為主要臨床表現(xiàn)，部分患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排便，嚴(yán)重者需手指伸入直腸腔內(nèi)挖出糞塊，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，保守治療無效者常選擇手術(shù)治療，但手術(shù)療效并不十分滿意，常發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)。另外，部分年老體弱者不能耐受手術(shù)。RC的發(fā)生與直腸陰道隔（Rectovaginal Septum，RVS）薄弱、缺損密切相關(guān)。針對(duì)其發(fā)病原因我們?cè)O(shè)計(jì)了直腸前突型便秘球囊（簡(jiǎn)稱球囊），排便時(shí)置入陰道內(nèi)輔助排便取得了較好的效果。肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能客觀評(píng)價(jià)直腸及肛管的功能[3]。對(duì)比分析球囊置入前后肛腸動(dòng)力學(xué)變化，以探討球囊輔助排便的機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年5月～2020年3月收治的28例重度直腸前突型便秘病例，均為女性，年齡53～78歲，平均68.3歲。均有排便費(fèi)力，自覺大便到肛門口難以排出，有排便不盡感，部分患者需要手指伸到陰道向后擠壓等癥狀。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在患者及其家屬知情的情況下簽訂知情同意書。6例排便正常老年女性肛腸動(dòng)力檢測(cè)志愿者，年齡61～76歲，平均73.2歲，并簽訂肛腸動(dòng)力檢測(cè)知情同意書及志愿書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①具有干便及稀便均伴有排便時(shí)間的延長(zhǎng)、排便不盡感、需手法輔助排便、肛門墜脹等癥狀者;②肛門指檢直腸前壁可捫及松弛、凹陷或脫出于陰道方向，直腸后壁可捫及明顯的擴(kuò)張、松弛者;③X線排糞造影提示直腸前突≥16 mm，排后明顯造影劑殘留于前突部位者;④嚴(yán)重影響工作和生活，有強(qiáng)烈的球囊輔助手術(shù)治療的意愿，自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛門、直腸狹窄者，腫瘤、炎癥性腸病及其他腸道疾病者;②合并有嚴(yán)重的心、肺、腎疾病及其他全身性或代謝性疾病者;③嚴(yán)重的精神疾病及其他長(zhǎng)期服用引起藥物便秘者。

1.2 方法

使用美國(guó)美敦力公司的Ploygraf肛門直腸壓力監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肛腸動(dòng)力檢測(cè)。檢測(cè)前3 d停止使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，引導(dǎo)患者自行排便，若未排便，給予患者清潔灌腸以保證肛腸部位清潔度。檢查時(shí)取左側(cè)屈膝臥位。監(jiān)測(cè)儀通過前端導(dǎo)管的高順應(yīng)性氣囊與壓力傳感器及計(jì)算機(jī)相連。測(cè)壓導(dǎo)管排空氣泡校正后用甘油潤(rùn)滑插入肛管。將氣囊導(dǎo)管插入直腸內(nèi)10 cm，向外緩慢牽拉至距肛緣4 cm，按每次10 mL/5 s充氣擴(kuò)張氣囊，依次測(cè)量：①引起直腸初始感覺容積、初始便意容積和最大感覺耐受容積的氣囊容積; ②肛管靜息壓、用力咳嗽時(shí)增加腹壓時(shí)肛管收縮壓。先做一次肛腸動(dòng)力檢測(cè)，休息10 min，陰道內(nèi)置入球囊，球囊充氣10～15 mL后再做一次肛腸動(dòng)力檢測(cè)，測(cè)量?jī)?nèi)容包括直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積，肛管靜息壓、收縮壓、排便壓。

1.3 觀察指標(biāo)

直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積，肛管靜息壓、收縮壓、排便壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中重度直腸前突型便秘患者球囊置入前的肛門直腸測(cè)壓

中重度直腸前突患者直腸初始感覺容量、初始便意容量、最大耐受量均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;肛管靜息壓和收縮壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;排便肛管壓高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2中重度直腸前突型便秘患者球囊置入后的肛門直腸測(cè)壓

球囊置入后直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積、肛管靜息壓、收縮壓、肛管排便壓于對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3中重度直腸前突型便秘患者球囊置入前、后的肛門直腸測(cè)壓

球囊置入前直腸初始感覺容積、初始排便容積、最大耐受容積均明顯高于置入后（P<0.05）;肛管靜息壓、收縮壓低于球囊置入后（P<0.05），肛管排便壓高于球囊置入后（P<0.02）。見表3。

3 討論

生理性排便，結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)推進(jìn)糞便向前移動(dòng)，當(dāng)?shù)竭_(dá)直腸的糞便量達(dá)到150～200 mL，直腸腔內(nèi)壓力升至7.3 kPa時(shí)，引起壓力感受器興奮，腹肌、膈肌收縮腹壓升高，直腸腔內(nèi)的壓力超過肛管壓力，盆底肌松弛，肛管成為最低點(diǎn)，導(dǎo)致糞便排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分力成為排便動(dòng)力，而水平分力則作用于直腸前壁。男性直腸前方有前列腺、精囊、尿道等，對(duì)直腸前壁有一定的支持作用，能承受較大的水平分力。女性直腸前方較空虛，僅存在RVS且較薄弱。若女性長(zhǎng)期大便難解，必然要反復(fù)加大膈肌與腹肌收縮增加腹內(nèi)壓推擠糞便下行，直腸前壁受到的水平分力也會(huì)相應(yīng)增加，使直腸向陰道突起。

RVS位于直腸陰道間，額狀位分布，呈上寬下窄的倒置梯形，對(duì)直腸陰道壁起到懸吊和支持的雙重作用[5]。RVS分為：直腸陰道隔上端借宮骶韌帶將直腸和陰道近端向后上牽拉，懸吊于骶骨，通常該段的直腸陰道隔最薄弱，最容易發(fā)生撕裂或缺損[6]。分娩容易引起RVS的損傷，甚至撕裂。另外，反復(fù)用力逼便，RVS承受水平分力加大而逐漸向前突起，如超出其彈性回縮范圍，直腸壁向前突入陰道形成直腸前突。隨著壓力的增大，RC會(huì)逐漸加深，此時(shí)，糞塊的運(yùn)動(dòng)方向發(fā)生了改變，排便產(chǎn)生的直腸內(nèi)壓則轉(zhuǎn)向陰道，而不轉(zhuǎn)向肛管[7]，RVS損傷逐漸加重，前突的深度也越來越深。