劉滋偉 馬振宇 商偉巖

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）一期縫合與T管引流手術(shù)治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石（GCBDS）的療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。 方法 回顧性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手術(shù)治療的80例GCBDS患者臨床資料。按照手術(shù)方式不同分為A組與B組，每組各40例，兩組均接受LCBDE治療，A組術(shù)中采用一期縫合，B組術(shù)中使用T管引流。比較兩組圍術(shù)期情況、結(jié)石清除率、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組術(shù)中出血量情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組，住院費(fèi)用明顯比B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)GIQLI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)GIQLI評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 LCBDE一期縫合與T管引流手術(shù)治療GCBDS的療效相似，均可有效清除結(jié)石，但一期縫合操作更簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快，可早期改善患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查術(shù);一期縫合;T管引流;生活質(zhì)量;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0047-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of primary suture and T tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） for the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones（GCBDS）， so as to provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 80 GCBDS patients who received surgical treatment in our hospital from April 2015 to April 2019 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into group A and group B， with 40 patients in each group. Both groups received LCBDE treatment. Group A was treated with primary suture during operation， and group B was treated with T tube drainage during operation. Perioperative conditions， stone clearance rate， gastrointestinal quality of life index（GIQLI） and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups（P>0.05）. The operative time， anal exhaust time and hospitalization time in group A were significantly shorter than those in group B， and the hospitalization expenses was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in GIQLI scores between the two groups at preoperative， postoperative 3 months and 6 months（P>0.05）. GIQLI score in group A was significantly higher than that in group B 1 month after operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The primary suture and T tube drainage following LCBDE have a similar efficacy in the treatment of GCBDS， and both can effectively remove stones. However， the primary suture is simpler with faster postoperative recovery， which can improve the quality of life of patients in the early stage， and it is worthy of application and promotion.

[Key words] Gallstones complicated with common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; T tube drainage; Quality of life; Complications

膽囊結(jié)石是臨床上常見的疾病，發(fā)病率已高達(dá)10%左右，且其中有10%～20%的患者可繼發(fā)膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石（Cholecystolithiasis secondary to common bile duct stones，GCBDS）不僅會(huì)增加疾病嚴(yán)重程度，且患者易出現(xiàn)急性膽道梗阻、感染等，對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1-2]。手術(shù)治療是治療GCBDS患者的常用方案，隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已成為該病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，可達(dá)到和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的療效，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。然而對(duì)于術(shù)中是進(jìn)行一期縫合還是留置T管引流仍存在著一定爭(zhēng)議，選擇一種安全、有效的手術(shù)方案在改善患者預(yù)后中具有重要作用[5]。因此，本研究旨在分析GCBDS患者LCBDE術(shù)中使用一期縫合與T管引流的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手術(shù)治療的80例GCBDS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部超聲、CT等檢查確診為GCBDS[6];②具有LCBDE手術(shù)適用證[6];③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);④年齡18～65歲;⑤術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，臨床資料完整，順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石;②合并先天性膽管擴(kuò)張癥、膽囊積膿、化膿性膽管炎、膽囊穿孔、梗阻性黃疸、重癥胰腺炎、肝硬化、肝內(nèi)腫瘤等疾病;③既往已接受過膽囊切除手術(shù)、內(nèi)鏡膽管取石術(shù)等;④既往接受過多次腹部手術(shù)史;⑤合并門靜脈血栓;⑥極重度肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>32 kg/m2，不適宜進(jìn)行腹部手術(shù)治療者;⑦合并惡性腫瘤;⑧妊娠期哺乳期;⑨精神異常，無法配合研究。通過手術(shù)方式不同分為A組和B組，每組各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均LCBDE治療，具體方式如下：①患者取頭高足底右側(cè)抬高體位，氣管插管全身麻醉，使用“四孔法”穿刺，將Trocar置入;②對(duì)膽囊三角予以解剖，使用可吸收夾將膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾閉，并切除膽囊，將膽總管前壁暴露，沿著膽總管縱軸的方向，往前作1個(gè)1 cm的切口，術(shù)中可根據(jù)膽總管結(jié)石的大小適當(dāng)將切口擴(kuò)大;③經(jīng)Trocar置入纖維膽道鏡，到達(dá)膽總管，對(duì)膽總管、肝內(nèi)一級(jí)和二級(jí)膽管進(jìn)行依次探查，使用網(wǎng)籃取出結(jié)石，對(duì)于泥沙結(jié)石、細(xì)小結(jié)石及炎性滲出物等，可于膽總管置入輸尿管導(dǎo)管，再使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗;④探查無殘留結(jié)石后，A組使用一期縫合，膽總管切口使用5-0可吸收縫線予以縫合，并于肝下、文氏孔分別留置1根負(fù)壓引流管，2～3 d后，若患者無膽漏、出血情況、每日引流量<5 mL時(shí)，則將引流管拔除;B組使用T管引流，將16～24號(hào)T管置入膽總管中，于T管下緣部位，使用5-0可吸收縫線將膽管壁全層進(jìn)行由下到上的間斷縫合，經(jīng)T管注水，無膽漏情況后，于文氏孔留置1根引流管，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，經(jīng)過造影檢查顯示無殘留結(jié)石后，可將T管拔除，對(duì)于有殘留結(jié)石的患者經(jīng)T管膽道造影和（或）T管竇道膽道鏡進(jìn)行探查，并對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行清理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用;②結(jié)石清除率：于術(shù)后1個(gè)月時(shí)，經(jīng)過腹部磁共振胰膽管成像檢查無殘留結(jié)石或結(jié)石直徑<4 mm[6];③生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)參照胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（Gastrointestinal quality of life inde，GIQLI）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總共36個(gè)題目，每個(gè)題目0～4分，總分144分，得分越高，則代表生活質(zhì)量越好;③記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括膽漏、腹腔感染、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組，住院費(fèi)用明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組結(jié)石清除情況比較

兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)GIQLI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)GIQLI評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

GCBDS是臨床上常見的膽道疾病，積極采取外科手術(shù)清除結(jié)石是最有效的方式，腹腔鏡目前已在諸多腹部手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，而LCBDE也已成為GCBDS患者治療的首選術(shù)式之一，該方式不僅可獲得滿意的取石效果，還可保留乳頭括約肌功能，安全性也較好[7]。但在LCBDE術(shù)中是使用一期縫合還是T管引流上仍未有統(tǒng)一的意見。有研究指出，T管引流有助于降低膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生率，且術(shù)后還可經(jīng)由T管進(jìn)行造影，對(duì)于有殘留結(jié)石的患者取出更為方便[8]。另有研究顯示，T管引流對(duì)膽管有支撐能力，可減少膽管狹窄的發(fā)生率[9]。但由于T管留置時(shí)間較長，也容易增加感染等發(fā)生率，且容易增加患者不適性[10]。陸文熊等[11]認(rèn)為，和T管引流相比，一期縫合在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)上更具有優(yōu)勢(shì)。也有研究指出，一期縫合和T管引流的手術(shù)療效相似，但相對(duì)來說一期縫合的安全性更高[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的結(jié)石清除率分別為95.00%、90.00%，療效相似，但使用一期縫合的患者在手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯比T管引流的患者更短，且手術(shù)費(fèi)用更少，通過分析主要為以下幾點(diǎn)：①一期縫合與放置T管相比，操作相對(duì)來說更加簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷;②一期縫合留置引流管可保證膽汁擁有正常的流向，減少了多種消化酶、體液、電解質(zhì)的流失，有助于腸道功能的恢復(fù)，縮短肛門排氣時(shí)間;③一期縫合無需進(jìn)行T管夾管和造影，可縮短住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)。④且在生活質(zhì)量評(píng)分上，使用一期縫合的患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分明顯更高，分析是由于一期縫合不用長時(shí)間佩戴T管，多數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均可恢復(fù)正常的飲食和生活，有助于改善生活質(zhì)量。

保證治療安全性也是GCBDS患者手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，一期縫合發(fā)生膽漏、膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是膽漏，既往的報(bào)道中發(fā)生率在1.7%～25.3%之間[13]。但本研究中，兩組膽漏、腹腔感染、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄、出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往的報(bào)道有一定出入。分析是由于膽漏及膽管狹窄的發(fā)生率和縫合技術(shù)、局部條件有一定關(guān)系，在腹腔鏡下可提供清晰的視野，加強(qiáng)縫合質(zhì)量，加上隨著醫(yī)師操作水平的提高，在一定程度上可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者通過本研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床治療GCBDS需注意以下幾點(diǎn)：①一期縫合在臨床上并非是可隨機(jī)選擇的，在選擇上需注意其適用證[14-15];②術(shù)前完善評(píng)估患者基本情況，選擇合理的取石方式;③LCBDE術(shù)中確保精確、完整取石，保證膽管通暢，為一期縫合提供有利的條件;④手術(shù)醫(yī)師需有熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中操作輕柔，在剪開膽總管時(shí)盡量選擇無血管區(qū);⑤術(shù)中電凝止血不要過度，減少對(duì)膽管壁的損傷，避免增加術(shù)后膽管狹窄等發(fā)生率;⑥膽總管縫合過程中需使用細(xì)針細(xì)線，縫合邊距不能太大，避免膽總管狹窄[16-20];⑦對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，或者膽總管直徑過于狹窄，例如5～6 mm的患者可選擇T管引流。本研究也存在著不足，例如樣本量過少、研究時(shí)間較短等，此后仍需持續(xù)探討本結(jié)論。

綜上所述，LCBDE一期縫合與T管引流手術(shù)治療GCBDS的療效相似，均可有效清除結(jié)石，但一期縫合操作更簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快，可早期改善患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2020-07-22）