陳中剛，陳林，譚志敏

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518101)

目前，臨床對于肺癌患者主要采用手術(shù)根治，結(jié)合放化療治療。胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有切口小且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于手術(shù)鎮(zhèn)痛效果不佳，患者術(shù)后早期疼痛刺激劇烈，造成術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)異常，進而延緩疾病恢復(fù)[1]。有研究指出，圍手術(shù)期麻醉管理與鎮(zhèn)痛效果直接影響患者術(shù)后預(yù)后情況，全身麻醉是肺癌手術(shù)常規(guī)麻醉方式，主要應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)無法有效阻斷手術(shù)部位刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，同時患者術(shù)后極易出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡等各種不良反應(yīng)，影響預(yù)后效果[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉主要通過對位于椎間孔旁的脊神經(jīng)旁局部注射麻醉藥物，以阻滯感覺、運動及交感神經(jīng)，發(fā)揮良好麻醉與鎮(zhèn)痛功效[3]。對此，本次研究旨在應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響進行探索，現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料 選取2019年3月～2020年3月期間于我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的110例患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，每組各55例。兩組患者一般臨床資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 符合非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均為單個腫瘤病灶，且最長徑<5 cm；年齡18～75歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級(ASA)[5]：Ⅰ～Ⅱ級；對研究知情且自愿參與，并簽署知情同意書者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴(yán)重器官功能障礙者；伴有其他肺部疾病者；經(jīng)影像學(xué)檢查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神異常或意識模糊。

1.1.4中止與脫落標(biāo)準(zhǔn) 入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進行試驗的病例，予以剔除；入組后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受試驗者；受試者失訪、中途自行退出或未完成全部試驗過程，影響療效判斷，均視為脫落。

1.2 方法

兩組患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度。

1.2.1對照組 麻醉誘導(dǎo)使用長托寧0.5 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，行單肺容量控制通氣，呼氣末二氧化碳參數(shù)保持在35～45 mmHg，且腦電雙頻指數(shù)穩(wěn)定在40～60。間斷使用順苯磺酸阿曲庫銨0.03～0.06 mg/kg，持續(xù)泵入瑞芬太尼、丙泊酚，并吸入七氟烷，穩(wěn)定呼吸循環(huán)狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束前30 min，予以酮咯酸氨丁三醇30 mg鎮(zhèn)痛，加以鹽酸雷莫司瓊0.3 mg止吐，關(guān)閉胸腔前停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。鎮(zhèn)痛泵采用300 mg氟比洛芬酯、10 mg托烷司瓊加入100 mL鹽水中，術(shù)后持續(xù)泵注48 h。

1.2.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯，在全麻后協(xié)助患者取側(cè)臥位，選擇凸陣探頭，頻率4Mz，當(dāng)最低肺泡有效濃度達(dá)到0.8時，在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯。根據(jù)術(shù)中手術(shù)切口位置選取T4或T5下緣脊柱旁2～3cm，沿脊柱平行縱切面，觀察弓背彎曲兩橫突處，確定胸膜位置，觀察該部位亮影伴隨呼吸活動上下擺動。使用平面外進針技術(shù)，確定位置后回抽無氣體與血液，之后注入2 mL鹽水，同時觀察胸膜亮影下移與黑色暗區(qū)拓寬，注入0.3%羅哌卡因10～15 mL，在T8處采用同樣方式注入5～10 mL，2處注入羅哌卡因劑量總計為100 mg，操作結(jié)束后10 min開始手術(shù)。

1.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)檢測

術(shù)前及術(shù)后24 h時，分別采集患者空腹靜脈血4 mL，使用硫代硫酸巴比妥法測定丙二醛(MDA)數(shù)值，應(yīng)用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.4 術(shù)后疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)，兩組患者分別采用視覺模擬評分量表(VAS)[6]進行評估，分值0～10分，0分表示無疼痛；<3分表示有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分表示疼痛感顯著，但能夠忍受；7～10分表示疼痛感劇烈，且無法忍受。分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越強。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況(術(shù)后瑞芬太尼用量、術(shù)后靜脈自控泵按壓次數(shù))評估差異；比較T1、T2、T3、T4，兩組患者術(shù)后疼痛程度(VAS)評估變化；比較術(shù)后7d內(nèi)，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗜睡)發(fā)生情況差異；比較術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)(MDA、SOD)水平變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況評估比較

兩組患者均觀察至試驗結(jié)束，均無脫組或剔除病例。研究組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h內(nèi)、48 h內(nèi)，研究組患者術(shù)后靜脈自控泵按壓次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況評估比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度評估比較

T1、T2、T3時，研究組患者VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，而T4時兩組患者VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度評估比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而研究組患者嗜睡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=55]

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)評估比較

術(shù)后24h時，研究組MDA水平與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，研究組明顯低于于同一時間對照組(P<0.05)；兩組患者SOD水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且研究組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)評估比較

3 討論

傳統(tǒng)肺癌手術(shù)麻醉方式主要以全身麻醉為主，多采用阿片類藥物予以鎮(zhèn)痛，但術(shù)后實行動態(tài)鎮(zhèn)痛效果不佳，并且會引發(fā)多種不良反應(yīng)[7]。本研究中，采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行T4～T5椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，觀察肋間肌收縮運動，同時使用0.3%羅哌卡因10～15ml進行胸椎旁神經(jīng)組織麻醉，由于該藥物屬于一種長效酰胺類局部麻醉藥物，因此作用于外周神經(jīng)時效較長，延長阻滯持續(xù)時間，能阻斷分離感覺與運動神經(jīng)，具有起效快、可控性強且毒性較低等優(yōu)勢[8]。此外，疼痛刺激會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能興奮，造成糖皮質(zhì)激素與炎性細(xì)胞因子釋放增加，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與大腦海馬區(qū)，造成患者出現(xiàn)嗜睡等現(xiàn)象[9]。本次研究也證實研究組患者術(shù)后嗜睡發(fā)生率明顯低于對照組，猜測與胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好相關(guān)，利于降低患者術(shù)后嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高治療安全性。

臨床發(fā)現(xiàn)由于胸椎旁組織操作較硬膜外更為復(fù)雜，常以人體形態(tài)學(xué)測量與間接方式等確定椎旁間隙部位，導(dǎo)致成功率較低。然而近年來，伴隨著超聲技術(shù)不斷進展，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯麻醉得到廣泛應(yīng)用，操作者可直接借助超聲引導(dǎo)，為其提供實時畫面，準(zhǔn)確預(yù)測進針深度，確定穿刺部位，因此，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯更具臨床可行性[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，且患者術(shù)后及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于對照組。主要原因在于胸椎旁神經(jīng)阻滯主要將局麻藥物注射至胸椎旁間隙，由于該部位位于椎間孔脊神經(jīng)處，前后支包含感覺與運動神經(jīng)纖維，故而在椎旁間隙局部注射麻醉藥物，以達(dá)到同側(cè)相鄰多節(jié)段軀體與交感神經(jīng)的阻滯效果，最終發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果[11]。另外，在手術(shù)過程中麻醉藥物聯(lián)合使用情況下，氧化應(yīng)激反應(yīng)因機體受到手術(shù)等刺激后，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生過度活動，產(chǎn)生大量氧自由基，損傷生物分子氧化，造成細(xì)胞死亡或受損。其中，MDA由氧化應(yīng)激產(chǎn)生，具有較大毒性，并能直接反映細(xì)胞受自由基損傷狀況；SOD作為一種天然氧自由基清除劑，可對自由基產(chǎn)生一定清除作用，使得研究組患者MDA水平變化幅度較小，SOD水平較術(shù)前降低，且明顯低于同一時間對照組[12]。說明，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉有效控制胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)，可有效控制鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，緩解患者術(shù)后疼痛感與氧化應(yīng)激反應(yīng)異常狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。